天津智能化醫(yī)保監(jiān)管的創(chuàng)新之道

于瑞均

（天津市人力資源和社會(huì)保障局 天津 300040）

天津智能化醫(yī)保監(jiān)管的創(chuàng)新之道

于瑞均

（天津市人力資源和社會(huì)保障局 天津 300040）

天津市在率先實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保一體化發(fā)展的基礎(chǔ)上，醫(yī)保智能化監(jiān)管改革實(shí)現(xiàn)新突破：成功研發(fā)1.0版和升級(jí)改造的2.0版實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，組建專業(yè)化執(zhí)法隊(duì)伍，建立包括專項(xiàng)監(jiān)督檢查、移動(dòng)式執(zhí)法終端、警示提醒服務(wù)、聯(lián)合執(zhí)法打擊欺詐騙保在內(nèi)的部門聯(lián)合精準(zhǔn)執(zhí)法機(jī)制，有效維護(hù)了基金安全，為醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展走出了全新的智能化監(jiān)管之路，為全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)智能化監(jiān)管體系建設(shè)發(fā)揮了引領(lǐng)作用。

智能化醫(yī)保監(jiān)管；專業(yè)化執(zhí)法隊(duì)伍；數(shù)字化執(zhí)法方式；規(guī)范化執(zhí)法流程

早在2009年，天津市就在全國(guó)率先建立起覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，形成了政策制定、經(jīng)辦管理和執(zhí)法監(jiān)督“三位一體”的新格局。與此同時(shí)，天津市人力資源和社會(huì)保障局創(chuàng)新應(yīng)用實(shí)時(shí)監(jiān)控，積極推進(jìn)依法行政，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)基金安全，在醫(yī)保智能化監(jiān)管改革進(jìn)程中實(shí)現(xiàn)了新突破。

1 創(chuàng)新應(yīng)用實(shí)時(shí)監(jiān)控，組建專業(yè)執(zhí)法機(jī)構(gòu)

1.1 1.0版實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)

在全市集中大數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上，成功研發(fā)1.0版實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，包含聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控、監(jiān)督管理、地圖導(dǎo)航、宏觀視圖、事后分析5大模塊，涵蓋門診、門特、住院、醫(yī)師、藥師等10大版塊，建立了39大類、245小項(xiàng)基礎(chǔ)監(jiān)控指標(biāo)體系。根據(jù)指標(biāo)設(shè)定監(jiān)控閾值，以“跟蹤調(diào)查、重點(diǎn)監(jiān)控、違規(guī)處理”等疑似違規(guī)情況為基礎(chǔ)，架設(shè)“紅綠燈”三級(jí)監(jiān)管機(jī)制。通過(guò)信息化技術(shù)對(duì)全市2000余家醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、3.5萬(wàn)名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）、1000余萬(wàn)參保人員的就醫(yī)診療行為實(shí)行全過(guò)程、無(wú)盲區(qū)的智能化實(shí)時(shí)監(jiān)管。

1.0 版實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)具有四個(gè)顯著特征。一是發(fā)現(xiàn)和處理違規(guī)及時(shí)性，通過(guò)紅黃綠三級(jí)監(jiān)控指標(biāo)體系即時(shí)篩查展示違規(guī)疑點(diǎn)，并迅速由分級(jí)審批流程做出處理；二是監(jiān)控對(duì)象關(guān)聯(lián)性，實(shí)現(xiàn)了“定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)師（藥師）參保人員”就醫(yī)診療數(shù)據(jù)雙向互通關(guān)聯(lián)；三是系統(tǒng)界面可視性，用大量線條、圖形、照片把抽象的數(shù)字轉(zhuǎn)化為生動(dòng)形象的視覺(jué)體驗(yàn)；四是預(yù)警決策支持性，通過(guò)宏觀視圖和事后分析模塊，可以及時(shí)進(jìn)行政策測(cè)算和評(píng)估，有針對(duì)性地采取措施。

1.2 市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所

為充分發(fā)揮實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)智能化監(jiān)管優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用法律武器維護(hù)醫(yī)保運(yùn)行秩序和基金安全，2012年6月依法成立了天津市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所（市醫(yī)保監(jiān)督所），為天津市人力資源和社會(huì)保障局下屬事業(yè)單位，核定編制50人，設(shè)有四科一室，分別為網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管科、法制宣教科、案件調(diào)查科、信息統(tǒng)計(jì)科和綜合辦公室?，F(xiàn)有專業(yè)執(zhí)法人員43名，專業(yè)背景包括臨床醫(yī)學(xué)、法律、信息技術(shù)、財(cái)務(wù)等，分別來(lái)自醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)公開(kāi)招聘，經(jīng)考核合格后統(tǒng)一申領(lǐng)天津市政府頒發(fā)的行政執(zhí)法證。

作為依法設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)執(zhí)法機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保監(jiān)督所以“公正執(zhí)法、精確監(jiān)督、規(guī)范管理、維護(hù)權(quán)益”為宗旨，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）及參保人員遵守醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和規(guī)章情況實(shí)施網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和監(jiān)督檢查。在與欺詐騙保行為的激烈交鋒中，市醫(yī)保監(jiān)督所歷經(jīng)三年跨越式發(fā)展，逐步建立起較為完善的監(jiān)督檢查工作規(guī)程及業(yè)務(wù)規(guī)范，鍛煉培養(yǎng)了一支業(yè)務(wù)熟練、素質(zhì)過(guò)硬的監(jiān)督檢查執(zhí)法隊(duì)伍。

1.3 2.0版實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)

2014年，在全面總結(jié)醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法工作及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合1.0版實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行情況，依據(jù)欺詐騙保趨勢(shì)變化，成功升級(jí)改造2.0版實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)。新系統(tǒng)開(kāi)發(fā)建立全市診療宏觀展現(xiàn)、違規(guī)指數(shù)分析、費(fèi)用趨勢(shì)變化、移動(dòng)執(zhí)法監(jiān)督等四大功能，八個(gè)板塊、新增十大類196項(xiàng)指標(biāo)，將基礎(chǔ)監(jiān)控指標(biāo)范圍擴(kuò)充至441個(gè),重點(diǎn)突出以下六個(gè)特點(diǎn)：

一是啟用移動(dòng)式執(zhí)法終端，在全國(guó)視域內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)了在線數(shù)字化監(jiān)管模式向移動(dòng)式執(zhí)法終端模式的跨越。二是建立監(jiān)管風(fēng)向標(biāo)，通過(guò)費(fèi)用趨勢(shì)監(jiān)控，將單純行為監(jiān)管升級(jí)為行為和趨勢(shì)并重的實(shí)時(shí)監(jiān)管模式。三是建立違規(guī)指數(shù)系統(tǒng)，將定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）和參保人員的違規(guī)行為按性質(zhì)輕重分別打分賦值，并轉(zhuǎn)化為違規(guī)指數(shù)，實(shí)時(shí)呈現(xiàn)在執(zhí)法人員面前。四是啟用醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)和藥品分類編碼數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)嵌入第三方醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，對(duì)就醫(yī)診療過(guò)程中的藥品用法用量、對(duì)癥治療、配伍禁忌進(jìn)行實(shí)時(shí)分析監(jiān)測(cè)；同時(shí)，嵌入醫(yī)保藥品分類編碼數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)藥品使用情況的精準(zhǔn)分析，直至片、粒、支等最小醫(yī)保要素單位，極大地提高了監(jiān)管的針對(duì)性和對(duì)違規(guī)行為的鉆取效率。五是建立關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)控主題庫(kù)，總結(jié)常見(jiàn)違規(guī)行為特殊屬性，建立特殊屬性值，探尋特點(diǎn)和內(nèi)在聯(lián)系規(guī)律，得出醫(yī)保監(jiān)管的關(guān)鍵性指標(biāo)，匯總建立相關(guān)監(jiān)控主題庫(kù)。六是建立單位監(jiān)控體系，按照參保單位登記屬性，以工作單位、居住地域等情況劃分，結(jié)合就醫(yī)診療發(fā)生地，將門特登記、就醫(yī)人群、發(fā)生費(fèi)用等同比、環(huán)比變化與相關(guān)單位關(guān)聯(lián)，精確鎖定斂存、空刷社保卡等有組織的醫(yī)保違規(guī)行為，進(jìn)行重點(diǎn)打擊。

2 完善體制機(jī)制建設(shè)，構(gòu)建監(jiān)督檢查體系

按照依法行政的要求，積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查工作機(jī)制，著力構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查法制體系，逐步實(shí)現(xiàn)了執(zhí)法方式數(shù)字化、執(zhí)法流程規(guī)范化。

2.1 建立醫(yī)保監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)辦案系統(tǒng)

在實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)中嵌入行政處理網(wǎng)絡(luò)辦案系統(tǒng)，對(duì)立案案件嚴(yán)格落實(shí)“違規(guī)案件登記、綜合數(shù)據(jù)分析、審批立案查處、組織約談核實(shí)、處理事先告知、執(zhí)法文書(shū)發(fā)放、追回資金結(jié)案”七步網(wǎng)上執(zhí)法程序，確保執(zhí)法管理環(huán)環(huán)相扣。全面推行“執(zhí)法信息網(wǎng)上登記、執(zhí)法流程網(wǎng)上管理、執(zhí)法活動(dòng)網(wǎng)上監(jiān)督、執(zhí)法質(zhì)量網(wǎng)上考核”的案件處理模式，以數(shù)字化辦公代替?zhèn)鹘y(tǒng)紙質(zhì)辦公，高效便捷，權(quán)責(zé)清晰。

2.2 制定醫(yī)保監(jiān)督檢查工作規(guī)則

全面總結(jié)醫(yī)保監(jiān)督檢查執(zhí)法工作，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定，制定《天津市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查工作規(guī)則（試行）》，明確了醫(yī)保監(jiān)督檢查行政執(zhí)法工作的原則、范圍及權(quán)限，對(duì)立案、調(diào)查、處理、執(zhí)行和監(jiān)督等重要執(zhí)法環(huán)節(jié)和程序進(jìn)行了規(guī)定，同時(shí)對(duì)各階段執(zhí)法工作的義務(wù)和時(shí)限提出要求，為構(gòu)建醫(yī)保監(jiān)督檢查法治體系打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.3 創(chuàng)新適用“三步式”執(zhí)法程序

將教育警示、限期整改、行政處罰“三步式”執(zhí)法程序與監(jiān)管服務(wù)和實(shí)時(shí)監(jiān)控兩個(gè)系統(tǒng)平臺(tái)對(duì)接，對(duì)涉及違規(guī)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，堅(jiān)持教育在先、警示為主、整改為重、處罰為輔的原則。同時(shí)，依托信息化手段提升執(zhí)法效率，達(dá)到線上線下相結(jié)合、教育警示網(wǎng)絡(luò)化、限期整改可視化、行政處罰規(guī)范化的目標(biāo)要求。

2.4 建立查處工作快速反應(yīng)機(jī)制

對(duì)于發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為的參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行“數(shù)據(jù)篩查、量化分析、審批鎖卡、約談核實(shí)、實(shí)施處理”五步執(zhí)法工作流程，本著有理、有據(jù)、有力、有節(jié)的原則，實(shí)施“約談制”，最大限度防止醫(yī)?；鹆魇?。

2.5 實(shí)行醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師動(dòng)態(tài)管理

以醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師庫(kù)為基礎(chǔ)，為全市醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）編碼建檔，實(shí)行名錄管理。對(duì)每一名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）執(zhí)業(yè)情況及診療行為進(jìn)行跟蹤分析，分門別類查詢和統(tǒng)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，并與醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠(chéng)信管理和評(píng)估系統(tǒng)相連接，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。對(duì)醫(yī)保誠(chéng)信服務(wù)評(píng)估不合格或者存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師），可以從醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）名錄中刪除。

3 部門聯(lián)合精準(zhǔn)執(zhí)法，智能服務(wù)提升效率

3.1 專項(xiàng)監(jiān)督檢查彰顯成效

依托醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，組織聯(lián)合區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人社局等相關(guān)人員，持續(xù)開(kāi)展定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)專項(xiàng)監(jiān)督檢查。采取線上線下相結(jié)合的方式，提高監(jiān)督檢查針對(duì)性，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)執(zhí)法。一是違規(guī)對(duì)象精準(zhǔn)定位，通過(guò)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合違規(guī)指數(shù)分析，自動(dòng)篩查出涉嫌違規(guī)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）和參保人員。二是違規(guī)項(xiàng)目精準(zhǔn)識(shí)別，以“層層剝脫”的方式，精確分析藥品和診療項(xiàng)目組成結(jié)構(gòu)，為監(jiān)督檢查提供重點(diǎn)檢查范圍和內(nèi)容。三是費(fèi)用趨勢(shì)精準(zhǔn)監(jiān)控，按照行為和趨勢(shì)并重的實(shí)時(shí)監(jiān)管模式，對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用異常增長(zhǎng)或大幅波動(dòng)等可疑情況進(jìn)行精準(zhǔn)監(jiān)控，為監(jiān)督檢查工作提供方向性指引。實(shí)現(xiàn)了既對(duì)實(shí)時(shí)發(fā)生的診療行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，也對(duì)未來(lái)可能發(fā)生違規(guī)行為的相關(guān)人員進(jìn)行教育警示。

通過(guò)專項(xiàng)監(jiān)督檢查，充分發(fā)揮了醫(yī)保各部門職能優(yōu)勢(shì)，有力打擊了欺詐騙保行為，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)勢(shì)頭得到遏制，社會(huì)影響和震懾作用明顯。同時(shí)，在取得階段性成果期間，不失時(shí)機(jī)地召開(kāi)全市醫(yī)保與衛(wèi)生行業(yè)加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管、規(guī)范醫(yī)療行為的專項(xiàng)監(jiān)督檢查結(jié)果通報(bào)會(huì)，極大地推動(dòng)了全市醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)工作的深入發(fā)展，在政策、經(jīng)辦、監(jiān)督等不同職能部門之間搭建了一個(gè)學(xué)習(xí)交流、協(xié)同配合的平臺(tái)。

3.2 移動(dòng)執(zhí)法終端精準(zhǔn)指證

面對(duì)現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法中對(duì)疑似違規(guī)行為直接認(rèn)定證據(jù)不足的嚴(yán)峻形勢(shì)，不斷探索醫(yī)保監(jiān)管新路徑，借鑒其他行業(yè)的做法和經(jīng)驗(yàn)，成功研發(fā)移動(dòng)式執(zhí)法終端。重點(diǎn)延伸了實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)源之間的傳遞、轉(zhuǎn)換、集成等功能，借助3G專網(wǎng)，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)安全VPDN 技術(shù)，使移動(dòng)客戶端通過(guò)APP應(yīng)用遠(yuǎn)程接入網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)移動(dòng)用戶“無(wú)線接入—移動(dòng)執(zhí)法”。

實(shí)地檢查過(guò)程中，執(zhí)法人員持PAD遠(yuǎn)程登錄實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)查詢分析，當(dāng)場(chǎng)即可完成以下執(zhí)法工作。第一，通過(guò)調(diào)取醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師照片，可以核實(shí)當(dāng)日出診醫(yī)師身份，檢查是否存在冒用工作站的情況，并進(jìn)行教育整改；第二，查閱醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的項(xiàng)目匯總分析，核實(shí)藥品處方、治療登記及檢查項(xiàng)目，分析是否存在串換項(xiàng)目的行為，是否如實(shí)為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)，是否如實(shí)就相關(guān)醫(yī)保項(xiàng)目和費(fèi)用按照規(guī)定進(jìn)行上傳，一旦發(fā)現(xiàn)偽造、變?cè)旎蛘咛撻_(kāi)等違規(guī)行為，現(xiàn)場(chǎng)即可進(jìn)行取證確認(rèn)；第三，核驗(yàn)醫(yī)保上傳項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的醫(yī)療器械和設(shè)備是否存在串換、虛報(bào)或高靠等違規(guī)行為；第四，文書(shū)調(diào)閱方便快捷，避免了紙質(zhì)材料的大量浪費(fèi)，同時(shí)執(zhí)法工作全部實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上操作，統(tǒng)一進(jìn)行信息處理，減少人為因素的干擾，增強(qiáng)了執(zhí)法的透明度。通過(guò)移動(dòng)式執(zhí)法終端直接對(duì)違規(guī)行為予以精準(zhǔn)指證，效率高、無(wú)爭(zhēng)議，在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)了一條醫(yī)保監(jiān)督檢查移動(dòng)執(zhí)法新路徑。

3.3 警示提醒服務(wù)效果明顯

依托現(xiàn)代通信技術(shù)開(kāi)發(fā)建立醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)，并與實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)有效銜接，將監(jiān)督與服務(wù)互寓其中。為全市2000余家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和3.5萬(wàn)名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）提供“直通式”和“零距離”的網(wǎng)絡(luò)化通信服務(wù)。通過(guò)指數(shù)分析系統(tǒng)將違規(guī)行為分門別類整理歸納，按照違規(guī)性質(zhì)的輕重分別賦予不同分值，實(shí)時(shí)呈現(xiàn)在執(zhí)法人員面前，迅速找出問(wèn)題癥結(jié)點(diǎn)。并根據(jù)違規(guī)行為和情節(jié)以群發(fā)、特定、專題等方式向醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）發(fā)送信息，第一時(shí)間提醒和警示醫(yī)保服務(wù)人員規(guī)范自身診療行為。截至2015年，已發(fā)送短信30萬(wàn)余條。實(shí)踐證明，及時(shí)有效的警示提醒比處理處罰的效果更加明顯，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）時(shí)刻感受到實(shí)時(shí)監(jiān)控的真實(shí)存在，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行秩序，提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

3.4 聯(lián)合執(zhí)法打擊欺詐騙保

為積極推進(jìn)醫(yī)保智能化監(jiān)管取得實(shí)效，天津市人社局與市公安局、市藥監(jiān)稽查執(zhí)法大隊(duì)等建立了聯(lián)合執(zhí)法反欺詐常態(tài)工作機(jī)制，確立了聯(lián)席會(huì)議、信息共享、重大案件協(xié)查及案件通報(bào)等制度，并積極開(kāi)展聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)。一是聯(lián)合出擊，依法取締非法醫(yī)保藥品倒賣窩點(diǎn)。經(jīng)多次摸排蹲點(diǎn)，周密策劃部署，對(duì)市區(qū)內(nèi)多個(gè)非法醫(yī)保藥品交易場(chǎng)所進(jìn)行突擊清理，現(xiàn)場(chǎng)查獲多種非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品。二是跨地區(qū)聯(lián)合執(zhí)法。根據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)篩查，針對(duì)涉嫌違法違規(guī)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，先后前往安徽省亳州市、河北省三河市等地區(qū)，進(jìn)行聯(lián)合執(zhí)法調(diào)查，掌握了第一手證據(jù)資料，為查明案件事實(shí)真相，確認(rèn)醫(yī)保違法違規(guī)行為提供了有力依據(jù)。到2015年底，共計(jì)查實(shí)285張藥品虛假銷售憑證，涉案金額達(dá)876萬(wàn)元。三是通過(guò)聯(lián)合反欺詐工作機(jī)制，與各區(qū)縣市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督管理局相互協(xié)查，采取線索通報(bào)、信息共享、案件移交等方式，實(shí)現(xiàn)各部門執(zhí)法取證權(quán)限的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

4 醫(yī)保智能化監(jiān)管的成效

天津市依托實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)開(kāi)展精準(zhǔn)執(zhí)法，始終保持對(duì)欺詐騙保行為打擊的高壓態(tài)勢(shì)，取得了良好效果。到2015年底，篩查可疑線索50余萬(wàn)條，約談定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)533家，立案查處定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)316家，處理醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）123人，對(duì)612名醫(yī)師（藥師）提出警示，先行證據(jù)保存150余種，共計(jì)2300余盒藥品，全部移交藥監(jiān)執(zhí)法部門集中銷毀，分析核查疑似虛假門診特殊病鑒定登記11483人，接待投訴舉報(bào)1200余件，來(lái)電來(lái)訪近14500人次，追回基金2579.18余萬(wàn)元，避免基金損失近4.5億元，有效地保護(hù)了醫(yī)?；鸢踩?，取得了突出的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，為保證醫(yī)療保險(xiǎn)健康可持續(xù)發(fā)展走出了全新的醫(yī)保智能化監(jiān)管之路。

[1]宋京燕.醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)和要素[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014,66（3）：31-33.

[2]宋京燕.社會(huì)保險(xiǎn)信息化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌支撐研究[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,56（5）：26-28.

[3]呂興元.以大醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌精細(xì)管理[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011,38（11）：37-38.

[4]陳勵(lì)陽(yáng).利用信息技術(shù)提升醫(yī)?；吮O(jiān)管效能[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,58（7）：10-12.

[5]高臻耀.醫(yī)保信息化人本內(nèi)涵的三個(gè)要素[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011,38（11）：34-36.

全面推廣醫(yī)保智能監(jiān)控 提升醫(yī)保管理服務(wù)水平

加大醫(yī)保管理機(jī)制創(chuàng)新。要適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)需要，建立健全市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買機(jī)制，明確醫(yī)保代表參保人利益和醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者的角色定位，提高基金使用效率，切實(shí)維護(hù)參保人權(quán)益。要適應(yīng)社會(huì)治理方式改革，轉(zhuǎn)變理念，創(chuàng)新管理方式，建立健全醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，完善協(xié)議管理，加強(qiáng)雙方平等協(xié)商；要積極參與醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，制定與價(jià)格改革相適應(yīng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，探索建立引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低采購(gòu)價(jià)格，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展和技術(shù)創(chuàng)新；要探索建立醫(yī)保用藥準(zhǔn)入和詢價(jià)新機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療資源配置的引導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)相關(guān)利益的調(diào)控和引導(dǎo)作用；要推動(dòng)藥品流通體制改革，促進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，探索醫(yī)療服務(wù)和藥品分別支付，從體制機(jī)制上消除公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾。要完善醫(yī)保醫(yī)師制度，建立醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)，推行醫(yī)保醫(yī)師約談工作機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為事前、事中監(jiān)管，逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。要適應(yīng)信息化發(fā)展，大力挖掘和利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，全面推廣醫(yī)保智能監(jiān)控，強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，提升醫(yī)保管理服務(wù)水平。

——摘自人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》

An Innovative Way of Intelligent Supervision on Health Insurance in Tianjin

Yu Ruijun
(Tianjin Municipal Human Resources and Social Security Bureau,Tianjin,300040)

Based on the experience in leading the integrating of universal insurance coverage in Tianjin, the reform of intelligent supervision on health insurance has achieved new breakthroughs. The successfully developed version 1.0 and upgraded 2.0 version of real-time monitoring system, the established professional law enforcement team, and multi-department joint precise enforcement mechanism which consisted of special supervision and inspection, mobile terminal law enforcement, warning alert service, and joint law enforcement against insurance fraud and cheating, have effectively protected the safety of insurance fund, and explored a new and intelligent road for the sustainable development of the health insurance. It plays a guiding role in the construction of national intelligent supervision system for health insurance.

intelligent health insurance supervision, specialized law enforcement team, digital law enforcement, standardized law enforcement process

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-38-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.009

2016-7-8

于瑞均，天津市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)，管理學(xué)博士，主要研究方向：技術(shù)經(jīng)濟(jì)及管理。