醫(yī)保經(jīng)辦管理的四個法律問題

黃華波

（人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心 北京 100013）

醫(yī)保經(jīng)辦管理的四個法律問題

黃華波

（人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心 北京 100013）

隨著我國改革開放不斷深入擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展，醫(yī)保經(jīng)辦工作需進(jìn)一步從法律層面思考醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的功能定位和治理機(jī)制問題、中央與地方經(jīng)辦的責(zé)權(quán)問題、醫(yī)保信息開放與安全問題、基金?？顚Ｓ脝栴}。

醫(yī)保經(jīng)辦；法律層面；四個問題

隨著我國改革開放不斷深入擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展，醫(yī)保經(jīng)辦工作遇到一些新情況新問題，需要進(jìn)一步從法律層面加以明確和規(guī)范。這里重點討論四個問題。

1 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)功能定位與治理機(jī)制問題

基本醫(yī)療保險是經(jīng)過法律授權(quán)的基本公共服務(wù)。勞動法和社會保險法都對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本職能進(jìn)行了明確規(guī)定。隨著經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作任務(wù)與工作環(huán)境的變化，需進(jìn)一步思考和討論其功能定位與治理機(jī)制問題。

1.1 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作內(nèi)容的綜合性和復(fù)雜性

目前醫(yī)保經(jīng)辦工作內(nèi)容龐雜，大體可以分為三個方面：一是涉及人的管理與服務(wù)，包括依法促進(jìn)參保，保持、維護(hù)與轉(zhuǎn)移參保人醫(yī)療保險關(guān)系與權(quán)益記錄，支付各項保險待遇等，努力做到“記錄一生、保障一生、服務(wù)一生”，這方面有兩項大的工作任務(wù)即實施全民參保計劃、整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。二是涉及錢的管理，包括籌資繳費、預(yù)決算管理、財務(wù)管理、稽核審核、支付管理、投資運營、購買服務(wù)等，努力做到維持基金收支平衡、安全完整，保障各項待遇按時足額支付，這方面幾項大的任務(wù)如加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、推進(jìn)付費方式改革、全面推進(jìn)大病保險工作等。三是服務(wù)于前兩項的內(nèi)部系統(tǒng)建設(shè)，主要體現(xiàn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)范化、專業(yè)化和信息化建設(shè)，促進(jìn)精確管理和服務(wù)，這方面的主要任務(wù)包括加快出臺相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、實施社保經(jīng)辦百千萬人才工程、全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控等。這些工作形成經(jīng)辦管理完整的工作體系，相互聯(lián)系又相互促進(jìn)。其中，有依法行使行政強(qiáng)制職能的，如依法組織參保，征繳基金，審核監(jiān)督，支付待遇，權(quán)益記錄等；有履行社會服務(wù)功能的，如業(yè)務(wù)咨詢、前臺受理等；還有高度專業(yè)性的工作，如精算分析、智能審核等。

正是這種越來越強(qiáng)的綜合性和復(fù)雜性，簡單以行政機(jī)關(guān)、社會組織或市場機(jī)構(gòu)來定義、管理，都很難適應(yīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)前工作和今后發(fā)展的需要。也正因如此，地方在推進(jìn)事業(yè)單位分類改革中比較困惑、存在爭議，到底該將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)界定為行政執(zhí)法類機(jī)構(gòu)、公益事業(yè)單位，還是基金法人組織？如果界定為事業(yè)單位，應(yīng)該是公益一類，還是公益二類？如果參考德國、荷蘭等實行基金法人治理，又如何適應(yīng)中國國情加以引進(jìn)完善，有哪些利弊，轉(zhuǎn)軌需要多大成本，有多大風(fēng)險，等等，這些問題涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在與發(fā)展的根本，都需要研究清楚，并從法律層面予以規(guī)范。

1.2 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作環(huán)境的變化

出于工作需要和時代要求，也得益于多層次醫(yī)療保障體系的加快發(fā)展，大量商業(yè)機(jī)構(gòu)和社會組織以不同方式、不同程度參與醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，正在改變經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作機(jī)制和外部環(huán)境。一方面，商業(yè)機(jī)構(gòu)與社會力量的參與有利于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在不增加人員編制的情況下及時補充管理服務(wù)能力、提升經(jīng)辦管理水平；另一方面，為推進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改革和機(jī)制創(chuàng)新創(chuàng)造了比較寬松的外部環(huán)境，如也可以通過購買服務(wù)等方式，剝離讓渡部分業(yè)務(wù)給市場機(jī)構(gòu)，形成互利共贏的良性互動關(guān)系。

需要適應(yīng)這種變化及時明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本定位、活動邊界與底線要求，既要避免事無巨細(xì)、大包大攬；也要防止政府缺位、損害公平。目前這兩個方面都不同程度存在問題：由于歷史發(fā)展的需要，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)包攬了許多更應(yīng)由社會組織或市場承擔(dān)的職能，需要加快、適度剝離；由于商業(yè)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦得到發(fā)展，個別機(jī)構(gòu)提出完全取代醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步訴求。尤其要避免一些商業(yè)機(jī)構(gòu)濫用資本力量，通過非市場公平競爭手段，壟斷甚至控制醫(yī)保經(jīng)辦的部分區(qū)域或部分領(lǐng)域進(jìn)而獲得更大的商業(yè)利益。這就需要從法律層面明確醫(yī)保與商業(yè)機(jī)構(gòu)的職能和責(zé)任邊界，大力促進(jìn)政商合作，同時給予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會組織及市場機(jī)構(gòu)明確預(yù)期，有效防止政府和市場任何一方的缺位或越位。

2 中央與地方經(jīng)辦的責(zé)權(quán)問題

我國社會保險發(fā)展，沿襲統(tǒng)籌層次逐步提高的發(fā)展歷程。醫(yī)療保險從起步階段的縣級統(tǒng)籌，逐步發(fā)展到目前以市級統(tǒng)籌為主。社會保險法明確規(guī)定基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的發(fā)展方向，四個直轄市及海南、西藏已實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次逐步提高，有利于更大范圍平衡基金風(fēng)險，增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動性并保障可持續(xù)性；同時必然要求上下層級管理權(quán)限與風(fēng)險責(zé)任的重新定義與劃分。

與此同時，醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)直接結(jié)算等跨統(tǒng)籌地區(qū)業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)也在快速推進(jìn)，要求上一層級乃至全國層面統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一規(guī)劃和建設(shè)信息系統(tǒng)，統(tǒng)一開展協(xié)調(diào)服務(wù)等，承擔(dān)更多經(jīng)辦任務(wù)。這樣可以適應(yīng)人口大規(guī)模流動的需要，增強(qiáng)醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算的便捷性和穩(wěn)定性，極大減輕統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)跨地區(qū)協(xié)調(diào)的壓力。

社會保險法第七條規(guī)定了國務(wù)院、各部門直至縣級社會保險行政部門的責(zé)任。但并未逐級規(guī)定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任。由于目前主體是市級統(tǒng)籌，社會保險法并未對超統(tǒng)籌區(qū)域的國家和省級醫(yī)保經(jīng)辦作出明確規(guī)定。雖然部、省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都有相應(yīng)的三定方案規(guī)定其基本職能，但缺乏法律的統(tǒng)一性、約束力和穩(wěn)定性，有必要在法律層面對中央和省級醫(yī)保經(jīng)辦職能作出規(guī)定，賦予國家和省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明確的和更多的責(zé)任。

3 信息開放與安全問題

3.1 兩大特性，醫(yī)保信息安全正在成為一個亟需關(guān)注的法律問題

一是敏感性，參保人員醫(yī)療信息涉及個人隱私，參保人員群體信息還可能涉及國家安全。7月中下旬，在全國范圍內(nèi)出現(xiàn)艾滋病感染者私人信息泄露事件，引起部分感染者恐慌。網(wǎng)上搜索“艾滋信息泄露”，出現(xiàn)15500個結(jié)果，說明社會和媒體對這一事件的高度關(guān)注。二是商業(yè)價值，商業(yè)機(jī)構(gòu)可以利用醫(yī)保掌握的大量參保人基本情況及醫(yī)療健康信息開展?fàn)I銷活動擴(kuò)大市場，有針對性地開發(fā)商業(yè)保險產(chǎn)品，獲取更多的商業(yè)價值。有些參與醫(yī)保經(jīng)辦的商業(yè)機(jī)構(gòu)公開宣稱，參與醫(yī)保經(jīng)辦的目的不是為了直接獲利，而是為了獲取醫(yī)保數(shù)據(jù)，加強(qiáng)營銷及后期開發(fā)；也有商業(yè)公司不僅不保密、反而不惜夸大所掌握的醫(yī)保信息以擴(kuò)大社會影響，吸引社會融資。

3.2 兩項工作，醫(yī)保信息安全面臨較大壓力

一是大病保險工作的全面推開，承辦大病保險的商保機(jī)構(gòu)要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開放參保人員信息，有關(guān)文件也多次提出醫(yī)保與商業(yè)機(jī)構(gòu)共享信息的要求。二是智能監(jiān)控工作的全面推開，部分地區(qū)參與智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)、運行維護(hù)、輔助審核的商業(yè)機(jī)構(gòu)可以直接接觸參保人員醫(yī)療信息，也有個別地區(qū)允許商業(yè)公司將醫(yī)保全部信息發(fā)回公司總部進(jìn)行存貯和加工處理。雖然醫(yī)保與相關(guān)合作單位普遍簽訂了保密協(xié)議，但由于利益驅(qū)動，加之保密協(xié)議約束力相對較弱，一定程度存在參保人員數(shù)據(jù)泄密的安全隱患。

3.3 兩難處境，迫切需要法律層面予以保障

一方面，必須切實保障信息安全。社會保險法第八十一條規(guī)定，社會保險行政部門和其他有關(guān)行政部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險費征收機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法為用人單位和個人的信息保密，不得以任何形式泄露。國務(wù)院對發(fā)展和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)確定了“安全為先、保護(hù)隱私”的基本原則。另一方面，數(shù)據(jù)開放與共享又是大勢所趨，國務(wù)院及相關(guān)部門對此多次提出要求，商業(yè)機(jī)構(gòu)也在不斷加大這方面的壓力。一些地方領(lǐng)導(dǎo)要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向商業(yè)公司開放數(shù)據(jù)，同時又要求確保信息安全，具體如何落實要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自己去把握。

由于缺乏法律層面的明確界定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)肩負(fù)信息安全的第一責(zé)任甚至無限責(zé)任，迫切需要從法律層面明確信息向社會開放與共享的范圍、渠道、對象，以及各方責(zé)任等等。

4 基金?？顚Ｓ脝栴}

醫(yī)保基金?？顚Ｓ糜忻鞔_的法律規(guī)定。社會保險法第六十四條規(guī)定，社會保險基金?？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用。第六十九條規(guī)定，社會保險基金不得違規(guī)投資運營，不得用于平衡其他政府預(yù)算，不得用于興建、改建辦公場所和支付人員經(jīng)費、運行費用、管理費用。第七十二條規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費和經(jīng)辦社會保險發(fā)生的基本運行費用、管理費用，由同級財政按照國家規(guī)定予以保障。醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項支出由財政全額予以保障，保證了醫(yī)保基金完全用于保障參保人員醫(yī)療待遇。

目前，?？顚Ｓ眠@一法律規(guī)定面臨三個方面的挑戰(zhàn)：一是大病保險制度的全面實施；二是付費方式改革的深入推進(jìn)；三是地方實踐與改革的突破。

4.1 大病保險制度的全面實施

城鄉(xiāng)居民大病保險確定了主要由商業(yè)保險公司承辦以及保本微利的基本原則。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金劃出一部分委托商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)，承辦公司依照承辦合同開展大病患者費用審核，待遇支付等工作。承辦公司除去支付參保人員醫(yī)療待遇、公司運營成本等支出后的結(jié)余部分即為公司的利潤。顯而易見，這種制度安排一定程度上突破了醫(yī)?；饘？顚Ｓ玫南拗疲痖g接支付了承辦公司的人員經(jīng)費、運行費用、管理費用，還有一部分轉(zhuǎn)化成了公司的利潤。

4.2 付費方式改革的深入推進(jìn)

推進(jìn)付費方式改革是醫(yī)改的重要任務(wù)。付費方式改革的基本原理就是醫(yī)保由按項目付費改為按不同對象規(guī)定支付額度或標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打包付費，實行超額懲罰、結(jié)余獎勵，以此用來激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺控制費用的積極性。打包對象可以是單個病種、病種組、住院床日，也可以是人頭，也可以是全部費用。如果堅持基金?？顚Ｓ靡?，不允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)將結(jié)余資金用于機(jī)構(gòu)自身建設(shè)尤其支付醫(yī)務(wù)人員報酬獎勵，則不利于調(diào)動機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的積極性，付費方式改革也就缺乏相應(yīng)的激勵機(jī)制予以保障；如果允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)將結(jié)余資金用于績效獎勵，則與?？顚Ｓ迷瓌t有所沖突。

4.3 地方實踐與改革的突破

比如部分地方為用好用活個人賬戶基金，允許個人賬戶購買商業(yè)健康保險、購買健身卡等，一定程度上起到了消減個人賬戶規(guī)模的積極效果。還有一些地方為緩解先行支付追償難的問題，將先行支付費用再投保購買商業(yè)保險，通過商業(yè)機(jī)構(gòu)支付先行支付費用并開展追償；等等。這些做法，一定程度上突破了?？顚Ｓ玫南拗?。

至少以上三個方面，迫切要求在法律層面對?？顚Ｓ靡?guī)定進(jìn)行明確、解釋，消除地方進(jìn)一步推進(jìn)工作的顧慮。

[1]婁宇.論我國社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律地位[J].北京行政學(xué)院學(xué)報,2014(4)：54—57.

[2]栗燕杰.中國社會保險的法治議題[M].中國社會科學(xué)出版社,2013.

[3]中國社會保障發(fā)展報告[M].人民出版社,2016.

[4]中華人民共和國社會保險法[Z].2010.

Four Legal Problems in the Management of Medical Insurance Agencies

Huang Huabo
(Social Insurance Administration Center, Ministry of Human Resource and Social Security,Beijing,100013)

With constantly deepening reform, further opening up, and rapid economic and social development, medical insurance agencies need further de fining and standardizing from the aspect of law. We should further think about the function orientation and governance mechanism for medical insurance agencies; clarify the responsibility and power of central and local agency; pay close attention to the issues of medical insurance information publicity and security; and de fine and explain the provisions of fund used for special purpose from the aspect of law.

medical insurance agency, legal level, four issues

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-28-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.006

2016-7-25

黃華波，人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險經(jīng)辦管理。