醫(yī)療保險(xiǎn)法治建設(shè)的意義、難點(diǎn)與前景

彭高建

（中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716）

醫(yī)療保險(xiǎn)法治建設(shè)的意義、難點(diǎn)與前景

彭高建

（中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 北京 100716）

醫(yī)療保險(xiǎn)涉及主體多、關(guān)系復(fù)雜，始終存在道德風(fēng)險(xiǎn)、利益博弈，需要專門立法，及時(shí)制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，以保障制度的公平和可持續(xù)發(fā)展。但立法也面臨不少難題：醫(yī)療保險(xiǎn)制度分設(shè)、管理分割，基本制度尚未定型；有的改革舉措與社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定不一致；對(duì)籌資模式、繳費(fèi)費(fèi)率、個(gè)人賬戶、待遇水平、定點(diǎn)管理、法律責(zé)任等問題需認(rèn)真研究論證。建議人力資源和社會(huì)保障部認(rèn)真總結(jié)改革經(jīng)驗(yàn)，抓緊形成新的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例（草案送審稿）》，爭(zhēng)取盡快將其列入國務(wù)院立法計(jì)劃。

醫(yī)療保險(xiǎn)；法治建設(shè)；意義；難點(diǎn)；前景

1 醫(yī)療保險(xiǎn)法治建設(shè)的意義

醫(yī)療保險(xiǎn)涉及醫(yī)、藥、患、保等多個(gè)主體。出于各自利益考慮，加上技術(shù)等信息不對(duì)稱，始終存在道德風(fēng)險(xiǎn)、利益博弈。與養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)相比，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系更為復(fù)雜，需要通過專門立法，對(duì)各主體的責(zé)權(quán)利加以明晰，保障制度的公平和可持續(xù)發(fā)展。

我國醫(yī)療保險(xiǎn)法治建設(shè)相對(duì)滯后，除2010年的社會(huì)保險(xiǎn)法第三章對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有原則規(guī)定外，尚未制定專門的法規(guī)規(guī)章，工作中主要依據(jù)國務(wù)院文件，包括《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》《國務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》等。

黨的十八大提出，重大改革要于法有據(jù)，實(shí)現(xiàn)改革與法治同步推進(jìn)。十八屆四中全會(huì)作出了全面推進(jìn)依法治國的決定，提出在2020年前努力實(shí)現(xiàn)國家治理各方面制度的定型。醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)重要的社會(huì)保險(xiǎn)，涉及公民的生命健康權(quán)和醫(yī)療保障權(quán)的實(shí)現(xiàn)，關(guān)系著國家社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展和社會(huì)的長(zhǎng)治久安。在社會(huì)保險(xiǎn)法有關(guān)規(guī)定基礎(chǔ)上，總結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等法規(guī)規(guī)章，是十分必要的。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)法治建設(shè)的難點(diǎn)

良法是國家善治的前提。良法不會(huì)從天而降，必須建立在堅(jiān)實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ)上。目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)立法還處于“巧婦難為無米之炊”的尷尬境地，主要體現(xiàn)在：

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)基本制度尚未定型

二十世紀(jì)八十年代以前，我國城鎮(zhèn)實(shí)行的是機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工公費(fèi)醫(yī)療和企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度,農(nóng)村實(shí)行的是合作醫(yī)療。二十世紀(jì)九十年代后，開始醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，逐步形成多層次醫(yī)療保障體系，包括國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（又可細(xì)分為職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助四大部分。在國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)層面，建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。此外，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上，建立了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。不難看出，我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系仍呈制度分設(shè)、管理分割的狀態(tài)，基本制度尚未定型。

為此，“十三五”規(guī)劃提出加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。2016年1月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，要求在2016年底基本實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理的六個(gè)“統(tǒng)一”。就管理體制而言，該意見鼓勵(lì)有條件地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保管理職能。但是，究竟將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合到哪個(gè)系統(tǒng)，交由各省級(jí)人民政府決定。目前，重慶、天津、青海、廣東、寧夏、山東、浙江、上海、湖北、河北、江西、內(nèi)蒙、新疆等十多個(gè)省級(jí)行政區(qū)統(tǒng)一劃到了人社系統(tǒng)，陜西等個(gè)別省統(tǒng)一劃到了衛(wèi)生計(jì)生部門，其他省份還是由人社系統(tǒng)和衛(wèi)生計(jì)生部門分別管理。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資由個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼構(gòu)成，更像是社會(huì)福利制度安排，因而城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合相對(duì)容易。而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資由單位和雇員雙方繳費(fèi)構(gòu)成，采取的是社會(huì)保險(xiǎn)模式，與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式差異較大，此外，兩者在待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理方式等方面均有各自特點(diǎn)。在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，如何實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的無縫銜接、待遇的順暢轉(zhuǎn)移，如何實(shí)現(xiàn)這兩類醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，是醫(yī)療保險(xiǎn)立法所面臨的一大難題。

又如，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)余的部分資金，通過政府購買商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)方式運(yùn)營。如何處理好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)之間的關(guān)系，也是醫(yī)療保險(xiǎn)立法不容回避的問題。

2.2 改革措施與法律規(guī)定的關(guān)系尚需理順

社會(huì)保險(xiǎn)法第三章對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍、籌資模式、繳費(fèi)年限、待遇標(biāo)準(zhǔn)、目錄管理、費(fèi)用結(jié)算、基金支付、定點(diǎn)管理、轉(zhuǎn)移接續(xù)等作了原則規(guī)定。“十三五”規(guī)劃提出了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的諸多舉措，有的與社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定并不一致。

例如，“十三五”規(guī)劃提出，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。而社會(huì)保險(xiǎn)法分別規(guī)定了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并未提及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合。又如，“十三五”規(guī)劃提出，要合并實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。而社會(huì)保險(xiǎn)法分別規(guī)定了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)五大險(xiǎn)種，沒有規(guī)定生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，也沒有規(guī)定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。再如，“十三五”規(guī)劃提出，研究論證退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用政策，而社會(huì)保險(xiǎn)法第27條規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國家規(guī)定年限。目前，國家尚未對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)年限作出明確規(guī)定。

因此，今后的醫(yī)療保險(xiǎn)立法，需根據(jù)改革的進(jìn)展情況，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)法的有關(guān)規(guī)定加以修改完善。

2.3 有關(guān)具體問題不容回避

立法是管長(zhǎng)遠(yuǎn)、管全面、管根本的。醫(yī)療保險(xiǎn)立法，需對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式、待遇水平等涉及制度公平性和可持續(xù)性的問題予以回應(yīng)。

一是降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率。目前，我國五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)的單位繳費(fèi)部分已經(jīng)占到單位工資總額的近30%，個(gè)人繳費(fèi)已經(jīng)超過本人工資的10%。就基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言，單位繳費(fèi)為工資總額的6%，個(gè)人繳費(fèi)為本人工資的2%。社會(huì)保險(xiǎn)法沒有明確規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)基、費(fèi)率，“十三五”規(guī)劃提出，適時(shí)適當(dāng)降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率。2016年，不少省市下調(diào)了醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例。今后的醫(yī)療保險(xiǎn)立法,要在考慮制度可持續(xù)發(fā)展前提下，兼顧政府、單位和個(gè)人等方面的承受能力，通過精算平衡，確定科學(xué)合理的繳費(fèi)費(fèi)基、費(fèi)率以及報(bào)銷比例、病種。

二是改進(jìn)個(gè)人賬戶。上世紀(jì)九十年代醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，我國建立了個(gè)人賬戶制度。在制定社會(huì)保險(xiǎn)法過程中，對(duì)是否明確規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶問題，有關(guān)方面意見分歧較大，最終法案沒有規(guī)定個(gè)人賬戶。從改革實(shí)踐看，個(gè)人賬戶制度確實(shí)存在一些不足。一方面，統(tǒng)籌賬戶未區(qū)分不同風(fēng)險(xiǎn)人群和不同疾病，實(shí)行的是“大”而“全”的費(fèi)用支付制度。另一方面，個(gè)人賬戶資金與社會(huì)統(tǒng)籌資金不能調(diào)劑使用，年輕人用不了個(gè)人賬戶無保險(xiǎn)可言，而老年人卻根本不夠用?！笆濉币?guī)劃提出，要改進(jìn)、完善個(gè)人賬戶，醫(yī)療保險(xiǎn)立法不能回避這個(gè)問題。

三是改變定點(diǎn)管理?！笆濉币?guī)劃提出取消定點(diǎn)審批，改為服務(wù)協(xié)議管理。2015年底，國務(wù)院在權(quán)力下放行政審批事項(xiàng)中，明確取消了醫(yī)療保險(xiǎn)中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位的定點(diǎn)審批管理。社會(huì)保險(xiǎn)法第31條沒有明確定點(diǎn)管理制度，而是規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療保險(xiǎn)立法，需細(xì)化服務(wù)協(xié)議管理的方式方法。

四是明確相關(guān)的法律責(zé)任。在醫(yī)療保險(xiǎn)過程中，由于信息不對(duì)稱，始終存在道德風(fēng)險(xiǎn)，欺詐與反欺詐一直并行。社會(huì)保險(xiǎn)法第94條規(guī)定，違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。2014年4月，全國人大常委會(huì)對(duì)刑法第266條做出立法解釋：利用欺騙等手段獲得醫(yī)療保險(xiǎn)金等社會(huì)保險(xiǎn)金以及獲得其他社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，適用刑法第266條關(guān)于詐騙罪的規(guī)定。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，除欺詐外還有很多其他類型的違法犯罪行為。醫(yī)療保險(xiǎn)立法，需在認(rèn)真厘清政府、單位、個(gè)人職責(zé)的基礎(chǔ)上，對(duì)有關(guān)利益主體的違法行為，明確相應(yīng)的法律責(zé)任，以保證制度落到實(shí)處。

3 醫(yī)療保險(xiǎn)法治建設(shè)的前景

世界上建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，盡管保險(xiǎn)模式各不相同，有的是全民健康服務(wù)型（如英國），有的是私人保險(xiǎn)型（如美國），有的是社會(huì)保險(xiǎn)型（如德國），但大多是通過制定專門的法律法規(guī)來建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)立法涉及主體多，要取得社會(huì)最大公約數(shù)，形成社會(huì)共識(shí)，并不是件容易的事。以美國為例，克林頓和奧巴馬兩位總統(tǒng)，在各自任期內(nèi)都沒有完成醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革計(jì)劃，其倡導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)法案都沒有獲得國會(huì)的通過。

我國醫(yī)療保險(xiǎn)法治建設(shè)進(jìn)展較為緩慢，為此，黨的十八大提出，要加快保障和改進(jìn)民生的法律制度建設(shè)，完善社會(huì)保障、醫(yī)療衛(wèi)生等方面的法律法規(guī)。就醫(yī)療保險(xiǎn)立法而言，除全國人大常委會(huì)制定社會(huì)保險(xiǎn)法外，國務(wù)院還擬制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)程的加快，建議人力資源和社會(huì)保障部認(rèn)真總結(jié)改革經(jīng)驗(yàn)，抓緊形成新的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例（草案送審稿）》，并爭(zhēng)取盡快將其列入國務(wù)院的立法計(jì)劃。

[1]中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定[Z].2013.

[2]中共中央關(guān)于全面推進(jìn)依法治國若干重大問題的決定[Z].2014.

[3]國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃[Z].2016.

[4]中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法[Z].2010.

[5]中國社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告[M].2016人民出版社，2016.

[6]王東進(jìn).管理體制回避不得也回避不了[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2016.

[7]鄭功成.中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法釋義與適用指引——附軍人保險(xiǎn)法釋義[M].北京：中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2012.

Signi ficance, Dif ficulties and Prospects in the Construction of the Legal System of Medical Insurance,

Peng Gaojian
(China Medical Insurance Research Association,Beijing,100716)

Medical insurance system is so complicated that formulating Regulations of Basic Medical Insurance specially is needed to ensure a fair and sustainable development of the insurance system. However, the regulations drafting process is relatively slow in China due to the following reasons: the medical insurance system is fragmented and the design of the medical insurance system has not been finalized; there are some contradictions between the reform measures and the stipulations of the Social Security Law; some key issues, such as financing mode, premium rate, individual account, treatment level, management of designated hospitals and pharmacies, legal liabilities, should be discussed and analyzed seriously. It is suggested that the Ministry of Human Resources and Social Security should draft a new Regulations of Basic Medical Insurance as soon as possible to make it included in the legislative plan of the State Council.

medical insurance, law construction, meaning, difficulties, prospect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-9-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.002

2016-7-10

彭高建，中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)常務(wù)理事，主要研究方向：勞動(dòng)法和社會(huì)保障法。