醫(yī)保支付制度改革是發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用的關(guān)鍵

楊敬宇 燕 武

（1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)管學(xué)院 蘭州 730000；2蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 蘭州 730000）

醫(yī)保支付制度改革是發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用的關(guān)鍵

楊敬宇1,2燕 武2

（1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)管學(xué)院 蘭州 730000；2蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 蘭州 730000）

當(dāng)前，供方費用控制是國際醫(yī)保改革的基本趨勢與通行做法；隨著我國全民醫(yī)保制度的發(fā)展，醫(yī)保支付已成了醫(yī)院成本補償?shù)闹饕獊碓矗灰怨┓街Ц吨贫雀母餅橹攸c，推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，重建醫(yī)療服務(wù)利益新機(jī)制，構(gòu)建分級診療新格局，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，應(yīng)是發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用的關(guān)鍵。

支付制度；利益機(jī)制；分級診療；公立醫(yī)院改革；基礎(chǔ)性作用

自20世紀(jì)末以來，隨著醫(yī)療費用的持續(xù)增長，使醫(yī)療費用控制成了世界各國醫(yī)療管理的基本趨向。國際醫(yī)保改革實踐證明，在醫(yī)保制度下，僅僅依靠需方成本分擔(dān)制度，難以有效控制醫(yī)療費用的持續(xù)增長，而通過醫(yī)保支付制度改革來探索供方費用控制，從而提高供方費用控制的激勵與約束，既是國際醫(yī)療費用控制的基本趨勢，也是國際醫(yī)保改革的通行做法。很多國家都在積極進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革，以改善按服務(wù)項目支付帶來的具有成本價格膨脹傾向的激勵。同時，各國醫(yī)保支付方式的改革，逐漸走向多元化支付方式組合或配套的多元化混合支付方式。隨著我國全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)保費用的支付與結(jié)算、監(jiān)管與控制，已成了基本醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的難點與重點。改革創(chuàng)新醫(yī)保支付制度，不僅迫在眉睫，也是破冰當(dāng)前醫(yī)改困局的突破口，更是發(fā)揮醫(yī)保基礎(chǔ)性作用的關(guān)鍵。

1 以支付制度改革重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)利益新機(jī)制

目前，我國醫(yī)保支付方式主要實行的是按服務(wù)項目付費，醫(yī)保支付方式改革處于探索階段。全國各地在支付方式改革方面的探索都取得了一定的經(jīng)驗與成效，但改革成效和進(jìn)展距離醫(yī)保在醫(yī)療服務(wù)支付體系中應(yīng)有的基礎(chǔ)地位與責(zé)任尚有較大的差距。在全民醫(yī)保背景下，我國以服務(wù)項目為主的支付方式已不能適應(yīng)醫(yī)改的需要。隨著我國進(jìn)入全民醫(yī)保時代，參保人群占醫(yī)院服務(wù)對象的比例越來越高直至全部，包括政府預(yù)算尤其醫(yī)保補償在內(nèi)的公共籌資逐步占到醫(yī)院成本補償?shù)闹饕糠?，醫(yī)保支付即將或者已經(jīng)成為醫(yī)院補償?shù)闹饕獊碓?。相?yīng)地，醫(yī)療費用控制的最佳路徑選擇取向，理應(yīng)針對醫(yī)療服務(wù)供方來構(gòu)建與實施，才可能取得顯著成效。各國衛(wèi)生改革已充分認(rèn)識到這個問題，從供方采取具有成本抑制導(dǎo)向的支付制度改革，并把供方支付制度改革作為引領(lǐng)醫(yī)療改革的關(guān)鍵政策。醫(yī)保支付制度改革的目的，在于構(gòu)建適宜的激勵和約束機(jī)制，促使醫(yī)院或醫(yī)生自行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，從而達(dá)到醫(yī)療成本控制的目的。因此，醫(yī)保支付制度改革意在重塑醫(yī)療資源配置機(jī)制，以醫(yī)保支付為主導(dǎo)，將醫(yī)療資源配置引向符合基本醫(yī)保制度保障方向，這是全民醫(yī)保體制下必然會發(fā)生的改變，而全民醫(yī)保為重塑醫(yī)療資源配置機(jī)制奠定了基礎(chǔ)，關(guān)鍵是如何發(fā)揮醫(yī)保購買服務(wù)這一核心利益機(jī)制的作用。

在現(xiàn)代醫(yī)保市場，由于疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險與醫(yī)療服務(wù)供方行為間關(guān)系密切，而供方主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)過程并對醫(yī)療費用增長具有的主導(dǎo)作用，使供方行為被納入到醫(yī)保系統(tǒng)制度設(shè)計中，從而形成了由需方、供方與支付方三方構(gòu)成的社會醫(yī)保系統(tǒng)。作為關(guān)聯(lián)醫(yī)療服務(wù)供需交換利益的第三方，醫(yī)保機(jī)構(gòu)或醫(yī)保制度充當(dāng)了醫(yī)療服務(wù)“團(tuán)購”及醫(yī)療費用的關(guān)鍵調(diào)節(jié)角色，不但要保障國民的健康權(quán)益從而保證醫(yī)療服務(wù)的有效供給，而且要通過費用分擔(dān)與支付機(jī)制來約束供求行為，特別是供方醫(yī)療服務(wù)行為，以實現(xiàn)醫(yī)療資源配置與使用效益的最大化。在我國全民醫(yī)保市場業(yè)已形成，且醫(yī)保支付已成為公立醫(yī)院主要補償來源的前提下，醫(yī)療服務(wù)費用控制的關(guān)鍵機(jī)制或主要責(zé)任，理應(yīng)在于醫(yī)保支付制度改革。為此，改革“只管買單，不問價錢”的醫(yī)保支付模式已成為基本醫(yī)保改革發(fā)展的必然要求。醫(yī)保支付制度改革的目的，是在降低患者疾病負(fù)擔(dān)與保證服務(wù)質(zhì)量之間尋找均衡點，必須超越保持基金平衡這一單一的醫(yī)保支付方式改革目標(biāo)。

支付制度改革的核心是規(guī)范供方醫(yī)療服務(wù)行為并控制醫(yī)療費用，以提高醫(yī)療資源服務(wù)效率與質(zhì)量。為此，在醫(yī)保預(yù)付制改革主導(dǎo)趨勢下，大多數(shù)國家或地區(qū)都在積極探索多種預(yù)付制混合或與后付制支付方式混合的形式。雖然改革方式不盡相同，但均將預(yù)付制尤其是按疾病診斷相關(guān)組付費和總額預(yù)算制，作為取代傳統(tǒng)的按類目預(yù)算制或按項目支付的改革措施，以達(dá)到適度激勵與約束醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與成本的雙重目的。現(xiàn)階段，我國醫(yī)療服務(wù)費用的持續(xù)過快增長，不僅與我國公立醫(yī)院的補償機(jī)制尚未實現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根本轉(zhuǎn)變相關(guān)，更與醫(yī)保支付方式仍未實現(xiàn)根本性改革密切相關(guān)。在市場經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療體制必然要“市場化”或利用市場機(jī)制來實現(xiàn)醫(yī)療保障。由于第三方支付方式與水平是調(diào)控醫(yī)療服務(wù)供求數(shù)量、質(zhì)量與結(jié)構(gòu)的重要手段，只有供需方支付機(jī)制聯(lián)動改革才能實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供需均衡，而醫(yī)療服務(wù)供求均衡是醫(yī)改的根本目標(biāo)與成敗的根本標(biāo)準(zhǔn)。因此，不論是基本醫(yī)保制度的發(fā)展完善，還是公立醫(yī)院補償機(jī)制改革，或者是“三醫(yī)聯(lián)動”的醫(yī)改，關(guān)鍵在于發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。改革醫(yī)保支付制度，發(fā)揮醫(yī)保支付制度對醫(yī)藥服務(wù)提供方式、服務(wù)規(guī)范與利益調(diào)節(jié)等基本方面的內(nèi)在影響效應(yīng)，重建醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)激勵與約束機(jī)制，重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)利益新機(jī)制，這既是全球性醫(yī)療體制改革的一個主流趨勢，也順應(yīng)我國的醫(yī)改方向。

2 以支付制度改革推進(jìn)分級診療新格局

2015年5 月國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》中明確提出，要構(gòu)建分級診療服務(wù)模式，并且完善與分級診療相適應(yīng)的醫(yī)保政策。隨著醫(yī)改的深入，如何利用有限的醫(yī)療資源滿足居民不斷釋放的醫(yī)療服務(wù)需求，提高醫(yī)療資源的利用效率，成為醫(yī)改的核心課題。分級診療是醫(yī)療資源布局和利用效率調(diào)整的重要途徑。分級診療的主要政策取向是“基層首診”和“雙向轉(zhuǎn)診”，在現(xiàn)有醫(yī)療體制下，兩者涉及大醫(yī)院要“愿意轉(zhuǎn)”、基層要“接得住”、居民要“愿意去”三個基本現(xiàn)實問題。顯然，構(gòu)建轉(zhuǎn)診動力機(jī)制是實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵。

從各地分級診療試點來看，無論是調(diào)整醫(yī)保支付方式、差別化的醫(yī)保報銷比例、重新設(shè)定醫(yī)保報銷起付線，還是對分級診療政策進(jìn)行補償?shù)?，現(xiàn)行醫(yī)保支付制度改革主要是通過對參保者激勵和約束機(jī)制來促進(jìn)分級診療格局的實現(xiàn)，而缺乏對高等級醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)動力機(jī)制及相應(yīng)的支付政策設(shè)計，大醫(yī)院“下轉(zhuǎn)”動力不足、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)和慢病費用管理問題突出、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診難實現(xiàn)，且對參保人群基層就醫(yī)與下轉(zhuǎn)的有效激勵也不夠。同時，試點的付費方式改革，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生管理部門缺乏有效的溝通與協(xié)作，醫(yī)保政策與制度未合理調(diào)整各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益關(guān)系，也缺乏針對雙向轉(zhuǎn)診的制度設(shè)計，甚至部分社區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目未納入醫(yī)保報銷范圍，轉(zhuǎn)診也缺乏可操作性標(biāo)準(zhǔn)等，使醫(yī)療服務(wù)各利益相關(guān)方缺乏行為依據(jù)，阻礙醫(yī)保平衡、激勵、制約以及監(jiān)控指揮棒作用的發(fā)揮。要貫徹“十六字”分級診療方針，需要改革與分級診療相協(xié)調(diào)的醫(yī)保支付制度；無論是基層首診涉及到的簽約服務(wù)費、首診報銷起付線、報銷水平和專家下基層服務(wù)支付，還是雙向轉(zhuǎn)診涉及到的轉(zhuǎn)診流程規(guī)范與支付水平，以及急慢分治要求的慢病支付方式，還有上下聯(lián)動要求的支付整體水平與協(xié)調(diào)作用發(fā)揮，以及鼓勵患者適應(yīng)和參與分級診療的就醫(yī)，最終都需要通過醫(yī)保的支付杠桿機(jī)制，構(gòu)建起高等級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體以及患者各利益相關(guān)方分級診療的動力機(jī)制，來落實對各方利益格局的不斷調(diào)整，推進(jìn)分級診療格局的形成與發(fā)展。

從醫(yī)療資源配置來看，我國目前的衛(wèi)生資源配置依然是典型的倒三角格局，宏觀上缺乏區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃優(yōu)化配置，微觀上醫(yī)療資源配置比例嚴(yán)重失調(diào)。這是長期按服務(wù)項目付費與單純需方費用控制的結(jié)果。單一項目付費制下，醫(yī)療利益導(dǎo)向使醫(yī)療資源流向發(fā)達(dá)地區(qū)、城市、大醫(yī)院或投向收費標(biāo)準(zhǔn)高的設(shè)備項目上，這是我國“浪費型醫(yī)療”的制度根源?？茖W(xué)合理的醫(yī)保支付制度有利于激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作關(guān)系的形成，促進(jìn)醫(yī)療組織行為的協(xié)同與整合發(fā)展，而且支付制度補償結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)激勵也有利于促進(jìn)需方理性就診行為等，從而使支付制度與經(jīng)濟(jì)激勵的變革對于醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)新秩序的形成、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)提供行為的轉(zhuǎn)變，以及引導(dǎo)病人自覺參與分級有序服務(wù)產(chǎn)生積極的促進(jìn)效果。同時，醫(yī)保供方支付制度改革與預(yù)算管理的支付導(dǎo)向，有利于建立分級診療的“梯度醫(yī)療服務(wù)體系”，引導(dǎo)基本醫(yī)療服務(wù)重心下沉，提高醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群之間分配與利用的公平性，從而優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的有序利用與發(fā)展。

3 以支付制度改革推進(jìn)公立醫(yī)院改革

醫(yī)保支付制度改革是國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)補償機(jī)制改革的主要內(nèi)容，更是我國公立醫(yī)院改革的重點與難點。在我國，公立醫(yī)院的補償結(jié)構(gòu)長期由醫(yī)療服務(wù)、藥品出售與政府投入三部分組成。在大多數(shù)國家及地區(qū)，藥品收入并不是公立醫(yī)院收入的主要來源，而在我國因為“醫(yī)療服務(wù)”普遍虧損，“以藥補醫(yī)”只好成了主要補償來源。這種補償格局同價格管制有關(guān)，而同補償機(jī)制并無直接關(guān)系。同時，在我國長期醫(yī)療服務(wù)項目后付制下，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費僅與項目緊密相關(guān)，不僅缺乏控費的正向激勵，反而使其采用多開展項目等方式獲取經(jīng)濟(jì)收益，這是造成我國醫(yī)療費用過快上漲的重要原因。在這種支付制度下，醫(yī)保支付方只是在醫(yī)療服務(wù)后按發(fā)生費用進(jìn)行支付，不僅難以約束診療行為，難以有效控制醫(yī)療服務(wù)費用，也缺乏對醫(yī)?；鹗褂眯逝c保障績效的有效管理。因此，在全民醫(yī)保制度下，公立醫(yī)院補償機(jī)制改革的重點方向不在取消藥品加成上，無論是“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”“以技養(yǎng)醫(yī)”抑或“財政養(yǎng)醫(yī)”，都不應(yīng)該是改革的基本取向，而根本的導(dǎo)向在于基本醫(yī)保支付制度的改革。

目前，醫(yī)保支付即將或者已經(jīng)成為公立醫(yī)院主要補償來源。相應(yīng)地，公立醫(yī)院補償機(jī)制實際上是醫(yī)保支付、患者自付和政府補貼三者間的比重問題。醫(yī)保支付制度改革理應(yīng)成為完善公立醫(yī)院補償機(jī)制的關(guān)鍵。從國際趨勢看，從第三方支付者向團(tuán)體購買者轉(zhuǎn)變是基本醫(yī)保支付制度改革的趨勢。不同的醫(yī)保支付機(jī)制對公立醫(yī)院的醫(yī)療行為具有不同的激勵與約束導(dǎo)向，特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)談判協(xié)商機(jī)制的建立，將會有效改變供方主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為與費用的格局，甚至?xí)憩F(xiàn)為醫(yī)保機(jī)構(gòu)在協(xié)商談判過程中處于主導(dǎo)地位，并使醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療行為規(guī)范與費用控制的實際監(jiān)管者，從而重建公立醫(yī)院及醫(yī)生的激勵與約束機(jī)制，使醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付本質(zhì)上變成一種市場購買關(guān)系；醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)博弈關(guān)系的建立，必然改變公立醫(yī)院的盈利模式，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有提高自身的競爭力，才能從醫(yī)保支付中獲得更多的團(tuán)購服務(wù)支付，從而影響到醫(yī)?；鹪诓煌⑨t(yī)院間的配置水平，直接影響并可能決定公立醫(yī)院經(jīng)營收入乃至生存與發(fā)展，必然影響到公立醫(yī)院內(nèi)部運行與監(jiān)管機(jī)制的改革變化。

理論與實踐證明，醫(yī)保支付制度改革的導(dǎo)向作用，不僅將促使公立醫(yī)院強化內(nèi)部管理，改革建立有效的運管機(jī)制，而且以預(yù)付制為主的醫(yī)保支付方式改革，有利于促進(jìn)醫(yī)院建立起按病種等成本的核算體系和相關(guān)內(nèi)部制度，自覺規(guī)范與調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，從而培育并完善醫(yī)院內(nèi)部運行機(jī)制和控費功能，對醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展具有明顯的激勵作用。同時，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行的管理考核機(jī)制等，也會促使醫(yī)院完善內(nèi)部運行機(jī)制，真正提高醫(yī)療服務(wù)的競爭力，這正是公立醫(yī)院改革所要實現(xiàn)的基本目標(biāo)。醫(yī)保支付制度改革是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的著力點。

最后，需要強調(diào)的是：充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)作用，實質(zhì)上是實施醫(yī)保的一系列第三方支付、分擔(dān)、制約與監(jiān)控等機(jī)制，特別是支付機(jī)制更是全民醫(yī)保基礎(chǔ)性作用發(fā)揮的關(guān)鍵機(jī)制。只有在健全的全民醫(yī)保體系基礎(chǔ)上，才能構(gòu)建科學(xué)而合理、可行而高效的醫(yī)保運行機(jī)制；只有統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保、健全籌資機(jī)制、改革管理體制、完善費用分擔(dān)機(jī)制等，才能充分發(fā)揮基本醫(yī)保的支撐與平衡、激勵與制約以及監(jiān)控等基礎(chǔ)性作用，提升醫(yī)保的管理水平與保障績效。當(dāng)然，強調(diào)基本醫(yī)?；A(chǔ)性作用的發(fā)揮，也意味著必須同步推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革，為醫(yī)?；A(chǔ)性作用的發(fā)揮構(gòu)建體制與政策環(huán)境條件。同時，國際醫(yī)保支付制度改革的基本趨勢是以預(yù)付制為取向，以打包付費為主要形式的，綜合性混合型的支付制度改革。由于我國人口基數(shù)大，地區(qū)發(fā)展與醫(yī)保發(fā)展不平衡，醫(yī)保支付制度改革不可能一次性實行全面、合理與統(tǒng)一的支付方式，必然要與各地的經(jīng)濟(jì)社會條件、醫(yī)療服務(wù)體系等基礎(chǔ)條件和管理水平相適應(yīng)。因此支付制度改革注定是一個與我國市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)利益持續(xù)調(diào)整的漸進(jìn)過程。

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（本欄目責(zé)任編輯：李曉楠）

（十四）深化醫(yī)保支付方式改革。充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，強化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費方式。2015年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。綜合考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全、基本醫(yī)療需求等因素制定臨床路徑，加快推進(jìn)臨床路徑管理。到2015年底，試點城市實施臨床路徑管理的病例數(shù)要達(dá)到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的30%，同步擴(kuò)大按病種付費的病種數(shù)和住院患者按病種付費的覆蓋面，實行按病種付費的病種不少于100個。加快建立各類醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公開、平等的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，有效控制醫(yī)療成本，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。利用商業(yè)健康保險公司的專業(yè)知識，發(fā)揮其第三方購買者的作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾問題。

——選摘《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（2015年05月17日）

Reform of Medicare Payment System is the Key for Medical Insurance to Play Basic Role

Yang Jingyu1, Yan Wu2(1School of Economics and Management, Gansu University of Chinese Medicine, Lanzhou, 730000,2School of Public Health, Lanzhou University, Lanzhou, 730000)

At present, the supply-side cost control is a basic trend and common practice in international health care reform. With the development of national health insurance system, the medical insurance payment has become the main source of hospital cost compensation. Focusing on the supply-side payment system reform, while promoting the reform of the medical insurance payment system, reestablishing new mechanism for medical service benefits, constructing new pattern of hierarchical medical system, and propelling public hospital reforming should be the key for medical insurance to play basic role

payment system, benefit mechanism, hierarchical medical system, reform of public hospital, play to the basic role

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-39-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.008

2016-10-19

楊敬宇，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院教授，主要研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)開發(fā)。