變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的研究進(jìn)展

郜一瓊，甘海燕，孫成帥

變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的研究進(jìn)展

郜一瓊，甘海燕，孫成帥

（大理白族自治州人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，云南 大理 671099）

鼻竇炎是一種慢性炎癥，主要發(fā)生于鼻竇黏膜內(nèi)部，該病發(fā)病率較高。隨著人們生活節(jié)奏加快，對于鼻竇炎的治療多數(shù)缺乏重視，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嗅覺減退、記憶力變差等并發(fā)癥，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作。真菌性鼻竇炎是臨床上較為常見的一種感染類型的疾病，具有一定的特異性，長期使用糖皮質(zhì)激素、患有慢性消化類疾病等均可引發(fā)該疾病。根據(jù)患者的具體情況，可通過藥物治療、手術(shù)治療、鼻腔沖洗、中醫(yī)調(diào)理等方式進(jìn)行針對性治療。現(xiàn)從變應(yīng)性真菌性鼻竇炎簡介、發(fā)病機(jī)制、變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的相關(guān)治療手段3個方面進(jìn)行分析，為臨床變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的診治提供合理指導(dǎo)。

變應(yīng)性鼻竇炎；真菌；研究進(jìn)展

鼻腔作為機(jī)體重要的呼吸門戶器官，主要以嗅覺與呼吸功能為主，是一道對肺部起到保護(hù)作用且防止其纖維化的重要屏障。鼻腔黏膜上皮纖毛組織的細(xì)胞可抑制細(xì)菌、粉塵、病毒等有害物質(zhì)通過鼻腔進(jìn)入肺部。由于鼻竇炎病因具有多樣化的特點(diǎn)，且其可受到生理與病理方面的復(fù)雜因素的影響，需針對不同情況采取相應(yīng)的治療方法，而不是簡單通過手術(shù)或藥物治療[1]。患者平時需養(yǎng)成良好的鼻腔衛(wèi)生習(xí)慣，定期清潔鼻腔，避免將細(xì)菌帶入鼻腔，引起呼吸道感染；可通過做鼻部按摩進(jìn)行癥狀的緩解；每日晨起可通過用冷水洗臉的方式，且每天清洗鼻腔，不僅將灰塵和細(xì)菌等臟物洗去，還可刺激鼻孔內(nèi)迎香等穴位，進(jìn)而提高機(jī)體的免疫功能，在擤涕過程中，若鼻涕多，黏稠涕時可以生理鹽水洗鼻，保持鼻黏膜清潔。隨著鼻竇炎臨床研究的增加，發(fā)現(xiàn)不少患者后期發(fā)展為變應(yīng)性真菌性鼻竇炎，該疾病為一種免疫性疾病，受諸多因素影響會形成惡性循環(huán)，影響患者日常生活[2]?，F(xiàn)圍繞變應(yīng)性真菌性鼻竇炎進(jìn)行分析，現(xiàn)綜述如下。

1 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎

鼻腔與鼻竇內(nèi)的真菌可作為一種抗原，通過與特應(yīng)性個體的鼻竇黏膜發(fā)生變態(tài)反應(yīng)進(jìn)而引起各種炎癥，可對患者的一側(cè)多個竇腔造成不同程度的影響；同時，可能誘發(fā)患者合并性哮喘等病癥，多發(fā)于有特異性體質(zhì)的成年患者。真菌性鼻竇炎一般可分為侵襲性鼻竇炎與非侵襲性鼻竇炎。其中，非侵襲性鼻竇炎多見于免疫功能正常者，患者的鼻腔分泌物常伴有黏稠、棕綠色黏液，臨床上可表現(xiàn)為頷面部與眶側(cè)方向出現(xiàn)進(jìn)展性的輕緩隆起，多發(fā)于上頜竇、篩竇等主要部位，常見于年輕患者，且患者多伴有重復(fù)性長期發(fā)作的哮喘、鼻竇炎或鼻息肉等病癥，進(jìn)而影響患者的日常生活與工作[3]。臨床上確診該疾病需依據(jù)組織病理學(xué)檢查或真菌培養(yǎng)進(jìn)行證實，經(jīng)顯微鏡的微生物檢查可顯示出明顯額嗜酸粒細(xì)胞與壞死的細(xì)胞類碎片等變應(yīng)性黏蛋白的具有特征性的臨床表現(xiàn)，經(jīng)由CT檢查可發(fā)現(xiàn)竇腔呈膨脹性改變，充滿軟組織影，內(nèi)有彌漫分布的高密度影，且周圍為環(huán)形的低密度黏膜[4]。

2 發(fā)病機(jī)制

真菌普遍存在于機(jī)體所處的環(huán)境和吸入的空氣中，由于多數(shù)人免疫系統(tǒng)的功能完整，對真菌不會產(chǎn)生免疫反應(yīng)，但部分因素可引發(fā)鼻腔與鼻竇的炎癥。變應(yīng)性真菌性鼻竇炎主要由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)，其炎癥發(fā)生過程為特應(yīng)性個體接觸致敏物質(zhì)之后以組胺為主的炎性介質(zhì)的大量釋放為主，且有一定數(shù)量的免疫活性細(xì)胞、促炎細(xì)胞及其他類型的細(xì)胞因子等共同參與其中并發(fā)生反應(yīng)的的一項慢性炎癥的鼻黏膜類的疾病，常見的致病菌主要有曲霉菌。同時，長期從事與土壤、禽類等相關(guān)的工作、長期處于濕熱氣候環(huán)境等均可誘發(fā)該疾病[5]。另一方面，有長期使用抗腫瘤類藥物、廣譜類抗生素等藥物者亦屬于易發(fā)人群。當(dāng)機(jī)體的變應(yīng)原通過鼻腔進(jìn)入機(jī)體之后，可被鼻黏膜的抗原發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行加工，同時可將其肽類物質(zhì)逐步傳送至初始的T細(xì)胞，進(jìn)而分化產(chǎn)生IgE，其可優(yōu)先與嗜酸細(xì)胞或肥大細(xì)胞表面的細(xì)胞受體進(jìn)行結(jié)合，當(dāng)變應(yīng)原又一次通過鼻腔通道進(jìn)入機(jī)體時，可通過脫顆粒將預(yù)先合成并儲藏在細(xì)胞中的炎性介質(zhì)釋放，同時可促進(jìn)花生四烯酸代謝所得產(chǎn)物的大量合成，其可作用于鼻黏膜的感覺神經(jīng)、血管壁等，從而誘發(fā)患者出現(xiàn)多發(fā)性噴嚏、鼻塞等鼻部癥狀以及一系列相關(guān)鼻黏膜的炎癥反應(yīng)。其主要臨床癥狀可表現(xiàn)為明顯的鼻塞頭暈、經(jīng)常性發(fā)作的噴嚏、大量的鼻分泌物等。通過堅持鍛煉可有效促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，加速新陳代謝，促進(jìn)機(jī)體毒素排出；同時，可加大氣流在患者鼻腔的流動速度，有利于擴(kuò)展鼻腔，降低或者減緩鼻腔的通氣阻力，進(jìn)而改善鼻黏膜功能，減輕炎性反應(yīng)，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生[6]。

3 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的相關(guān)治療手段

3.1 藥物治療 藥物治療是臨床主要治療手段，目前治療變應(yīng)性真菌性鼻竇炎常用的藥物有鼻腔沖洗劑、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等[7]。丙酸氟替卡松、布地奈德作為糖皮質(zhì)激素的一種，其主要通過直接在鼻腔黏膜表面發(fā)揮作用，具有較好的抗過敏、抗炎等作用，此外，鼻噴激素、經(jīng)鼻霧化吸入、溶于生理鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗均可達(dá)到較好的治療效果，可降低鼻黏膜炎性反應(yīng)，降低血管滲透性且減少鼻竇黏膜下腺體對糖蛋白的釋放，進(jìn)而有效緩解患者的臨床癥狀，且不良反應(yīng)較少。此外，鼻沖洗也是一種常用的治療手段，可清潔鼻腔，對鼻腔的各項炎癥反應(yīng)起到預(yù)防與減輕作用，適宜于多數(shù)患者，進(jìn)而可改善其總體癥狀表現(xiàn)，促進(jìn)其病情恢復(fù)。但單獨(dú)使用鼻沖洗在變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的治療中，具有一定的局限性。宋建濤等[8]的研究結(jié)果顯示，試驗組[術(shù)后使用地塞米松（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021969，規(guī)格：1 mL∶2 mg）、慶大霉素等抗生素類沖洗液聯(lián)合高滲鹽水]患者的鼻腔纖毛傳輸速度、鼻內(nèi)鏡評分明顯高于對照組（術(shù)后使用高滲鹽水鼻腔沖洗）患者，且術(shù)后生活質(zhì)量水平相較于對照組顯著升高。白三烯是一種較為重要的炎癥介質(zhì)，可通過對黏液分泌起到一定的刺激作用，對血管的通透性有所增加，白三烯受體拮抗劑通過抑制半胱氨酰白三烯受體與強(qiáng)效炎癥介質(zhì)半胱氨酰白三烯的有效合并，進(jìn)而減輕由此介導(dǎo)的一系列炎癥反應(yīng)，有效減少嗜酸性粒細(xì)胞的聚集，具有一定的臨床療效，對合并過敏性鼻炎可起到一定的控制作用?；魳湎驳萚9]通過比較治療組（術(shù)后采用鼻竇炎合劑進(jìn)行術(shù)腔沖洗）與對照組（復(fù)方氯化鈉注射液）發(fā)現(xiàn)，治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，鼻腔黏膜纖維傳輸速率高于對照組，生活質(zhì)量改善程度明顯升高。周潔[10]通過研究80例變應(yīng)性真菌性鼻竇炎患者，并將其分為對照組（僅接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療）與試驗組患者（對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合術(shù)后鼻竇沖洗治療），同時比較兩組患者治療前后的鼻內(nèi)鏡狀況評分、視覺模擬疼痛量表（VAS）評分發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的上述評分均明顯低于對照組患者，表明在鼻內(nèi)鏡手術(shù)下結(jié)合術(shù)后鼻竇沖洗可對變應(yīng)性真菌性鼻竇炎患者起到較為顯著的臨床效果，同時減輕患者的疼痛感，加快其恢復(fù)進(jìn)程。

3.2 手術(shù)治療 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎患者經(jīng)常出現(xiàn)精神萎糜、食欲明顯下降、頭暈頭痛等癥狀，部分患者可伴有高熱驚厥，危害較大，所以必須及時治療。手術(shù)治療可作為其中一種治療方式，具體的手術(shù)操作方式需通過患者的具體情況與耐受程度進(jìn)行手術(shù)方案的決定之后實施。在對患者進(jìn)行手術(shù)時，要以實際病變鼻竇范圍決定手術(shù)方式，對出現(xiàn)的病變組織進(jìn)行有效的清除，對病變的鼻竇部位進(jìn)行適當(dāng)范圍的開放，保留鼻竇黏膜與骨壁，恢復(fù)鼻竇的正常與氣流相同的過程，進(jìn)而使變應(yīng)性鼻竇炎得到控制[11]。手術(shù)初期患者需注意遠(yuǎn)離過敏原、多喝水、加強(qiáng)營養(yǎng)、預(yù)防感冒、鼻噴激素、口服抗過敏藥等，當(dāng)患者伴有鼻息肉、鼻充血等并發(fā)癥且反復(fù)發(fā)作、癥狀持續(xù)加重時，可通過內(nèi)窺鏡手術(shù)對鼻腔的感覺神經(jīng)和副交感神經(jīng)的破壞進(jìn)行修復(fù)，減少鼻黏膜體積，進(jìn)而改善疾病。對于在鼻腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)明顯解剖變異，并伴有鼻中隔偏斜等功能異常的患者，可通過鼻中隔矯正、下鼻甲血漿射頻消融等方式進(jìn)行治療[12]。蔣晨霞等[13]通過研究內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)對患者的療效發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)對患者的治愈率較高，療效確切。周明輝等[14]通過對術(shù)后復(fù)發(fā)患者進(jìn)行以鼻內(nèi)鏡手術(shù)為中心的綜合治療并隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，患者的VAS評分較術(shù)前均呈現(xiàn)顯著下降的趨勢，病情控制率與有效率均顯著升高，表明以鼻內(nèi)鏡手術(shù)為中心的綜合治療對術(shù)后復(fù)發(fā)患者具有較好的臨床療效。李長勝等[15]主要研究了142例患有變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的患者，根據(jù)不同的治療方式將其分為研究組與對照組，其中，對照組患者主要接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，而研究組患者在對照組手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合鼻竇沖洗綜合治療，通過對其研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，試驗組患者術(shù)后鼻塞、頭痛等臨床癥狀得到明顯改善，且其術(shù)后恢復(fù)的總體效果優(yōu)于對照組，提示鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合鼻竇沖洗綜合治療，較單獨(dú)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)而言，可達(dá)到更好的治療效果。

3.3 免疫治療對變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的影響 變應(yīng)性真菌性鼻竇炎是一種特應(yīng)性個體接觸變應(yīng)原后由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜炎癥反應(yīng)。目前，臨床上的變應(yīng)原特異性免疫治療是針對變應(yīng)性真菌性鼻竇炎的一種治療方案，其主要是對于由IgE介導(dǎo)的，各種病原體參與的一系列變態(tài)反應(yīng)性疾病進(jìn)行的針對性治療方式，主要針對塵螨（屋塵螨、粉塵螨）過敏的患者，根據(jù)其過敏原與患者的耐受程度，給予其適量的變應(yīng)原提取而成的物質(zhì)，進(jìn)而可誘導(dǎo)機(jī)體的免疫耐受過程，同時可使患者重復(fù)與相應(yīng)的變應(yīng)原有所接觸時，癥狀得以明顯減輕。目前主要的治療方法有舌下含服法和皮下注射法，但對于伴有嚴(yán)重呼吸道阻塞疾病、嚴(yán)重哮喘、嚴(yán)重免疫性等疾病患者，不適宜接受免疫治療[16-17]。梁璐[18]的研究結(jié)果顯示，治療6個月后，試驗組（彩超引導(dǎo)下進(jìn)行頸部淋巴結(jié)免疫治療）患兒的鼻部癥狀評分明顯高于對照組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，表明頸部淋巴結(jié)內(nèi)免疫治療在變應(yīng)性鼻竇炎患兒的治療過程中，起效迅速，且安全性較高，具有一定的臨床應(yīng)用價值。楊綠原等[19]通過研究兩性霉素B聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)對不同受檢者的臨床效果發(fā)現(xiàn)，試驗組（104例兩性霉素B聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)治療）患者的各項血清炎性因子：白介素-4（IL-4）、白介素-12（IL-12）及超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平均明顯高于對照組（104例健康志愿者），表明兩性霉素B聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)治療對兩性霉素B聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)治療患者的炎癥反應(yīng)具有明顯的改善作用。朱振潮等[20]通過比較沖擊免疫治療組患者與常規(guī)免疫治療組患者的臨床療效發(fā)現(xiàn)，兩種治療方法均具有明顯的臨床療效，而沖擊免疫治療組的VAS評分較常規(guī)免疫治療組下降明顯，且治療依從性較好。

4 小結(jié)與展望

變應(yīng)性真菌性鼻竇炎是一種變應(yīng)性疾病，主要由真菌在鼻竇、鼻腔發(fā)生反應(yīng)引起，曲霉菌感染、濕熱氣候、糖尿病、長期使用抗生素或接受放射性治療等因素均可誘發(fā)該疾病，其表現(xiàn)形式不一，且病理、癥狀嚴(yán)重程度也不同，在經(jīng)由檢查確診之后，優(yōu)先選用的治療方式為手術(shù)治療，鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)可對出現(xiàn)病變的組織進(jìn)行有效的消滅和清除，同時開放病變的鼻竇，恢復(fù)鼻竇與氣流的正常流通過程，為疾病恢復(fù)創(chuàng)造條件，術(shù)后常規(guī)鼻噴激素減輕黏膜水腫，可保持鼻竇口開放，抑制免疫反應(yīng)。術(shù)后鼻腔沖洗，可保持鼻腔鼻竇清潔，利于病變恢復(fù)，免疫治療是一種對癥支持的治療方式，具有一定的臨床療效，但對于部分患者具有一定限制，仍需進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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郜一瓊，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：耳鼻咽喉疾病。

R765.4

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