CT及MRI在神經(jīng)鞘瘤診治中應(yīng)用研究

1.江蘇省泰興市第三人民醫(yī)院CT室

2.江蘇省泰興市第三人民醫(yī)院病理科 (江蘇 泰興 225400)

3.江蘇省泰興市人民醫(yī)院CT室(江蘇 泰興 225400)

肖日國1 吳佩紅2 許曉杰3

CT及MRI在神經(jīng)鞘瘤診治中應(yīng)用研究

1.江蘇省泰興市第三人民醫(yī)院CT室

2.江蘇省泰興市第三人民醫(yī)院病理科 (江蘇 泰興 225400)

3.江蘇省泰興市人民醫(yī)院CT室(江蘇 泰興 225400)

肖日國1吳佩紅2許曉杰3

目的觀察神經(jīng)鞘瘤的計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)及磁共振成像(MRI)臨床表現(xiàn)，并分析比較兩者在該病診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2009年3月-2014 年7月我院腫瘤外科收治的經(jīng)手術(shù)病例證實(shí)24例肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤患者臨床資料，對(duì)所有病例患者手術(shù)病理神經(jīng)鞘瘤患者M(jìn)RI及CT影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析并比較，并對(duì)兩種診斷方法的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果22例為單發(fā)病灶，2例有2個(gè)病灶，共26個(gè)病灶；24個(gè)囊實(shí)性腫塊病灶，2個(gè)實(shí)性腫塊病灶。CT平掃顯示可見肝門區(qū)或其上方及胰頸部上方呈類圓形、橢圓形或稍低密度腫塊，邊界清晰，內(nèi)可見低密度囊性區(qū)；MRI掃描可見病灶實(shí)性部位T1WI表現(xiàn)稍低或等信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)；增強(qiáng)掃描呈不均勻性或進(jìn)行性延遲強(qiáng)化，壞死囊變區(qū)不強(qiáng)化；且CT及MRI均可清晰將病灶周圍完整包膜顯示出來，且邊界清晰；病例檢查顯示腫塊有完整包膜，瘤細(xì)胞以梭形為主要特征。結(jié)論CT 及MRI在神經(jīng)鞘瘤中診斷均有較高應(yīng)用價(jià)值，其中肝門部肝管神經(jīng)鞘瘤有特征性影像學(xué)表現(xiàn)，CT及MRI對(duì)其均有較好的定位診斷價(jià)值，為其臨床診治提供科學(xué)理論依據(jù)。

神經(jīng)鞘瘤；計(jì)算機(jī)斷層掃描；磁共振成像

神經(jīng)鞘瘤又稱為許旺氏瘤，為一種起源于外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)及腦神經(jīng)鞘膜許旺細(xì)胞良性腫瘤，多見于腦神經(jīng)、脊神經(jīng)，較少發(fā)生于舌根、四肢、縱隔、肺內(nèi)或胸壁區(qū)外周神經(jīng)[1]；由于發(fā)生于少見部位的神經(jīng)鞘瘤術(shù)前易誤診，術(shù)中易將腫瘤連帶神經(jīng)干一起切除，引發(fā)醫(yī)源性神經(jīng)損傷，對(duì)患者健康造成不可彌補(bǔ)的傷害，因而及時(shí)診治刻不容緩[2]。神經(jīng)鞘瘤多發(fā)病于30～40歲中年人，早期無明顯臨床特征，且生長(zhǎng)緩慢，隨著腫瘤逐漸增大才逐漸表現(xiàn)出臨床癥狀，因而術(shù)前較難作出準(zhǔn)確定性診斷[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)在臨床中應(yīng)用的不斷進(jìn)展，其中MRI及CT在神經(jīng)鞘瘤中的診斷有著重要作用，特別是在使用對(duì)比增強(qiáng)劑后優(yōu)勢(shì)更加明顯，兩者已被廣泛應(yīng)用于全身各部位神經(jīng)鞘瘤的診斷及評(píng)估中[4]。為科學(xué)比較CT級(jí)MRI在肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤診治中的應(yīng)用價(jià)值，回顧性分析2009年3月～2014年7月我院腫瘤外科收治的經(jīng)手術(shù)病例證實(shí)的24例肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤患者CT及MRI影像學(xué)臨床資料，為神經(jīng)鞘瘤合理治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2009年3月～2014年7月我院腫瘤外科收治的經(jīng)手術(shù)病例證實(shí)的24例肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤患者臨床資料，并收集所有分析對(duì)象CT及MRI影像學(xué)資料，其中男10例，女14例，年齡29～51歲，平均年齡(40.01±1.01)歲，所有22均有右上腹疼痛癥狀，2例患者由體檢發(fā)現(xiàn)，術(shù)前甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9、CA125腫瘤標(biāo)志物檢查均顯示正常，病程1～3個(gè)月不等。

1.2 檢查方法所有分析對(duì)象均行CT平掃與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及MRI平掃與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，其中MRI及CT檢查應(yīng)間隔6d左右。①CT平掃及增強(qiáng)掃描檢查：采用由Siemens公司提供的型號(hào)為SOMATOM Definition As+64排128層的CT機(jī)，對(duì)患者行軸位平掃及對(duì)比增強(qiáng)掃描，層厚為5mm，層間距5mm，所用非離子型對(duì)比劑為碘海醇350mgI/ml，劑量為80ml，注射速度為3ml/s；其中動(dòng)脈期延遲掃描時(shí)間及門靜脈期延遲掃描時(shí)間分別為25s、60s，平衡期180s；②MRI平掃及增強(qiáng)掃描檢查：采用由GE公司提供的型號(hào)為GE Signa Excite 3.0T MRI儀，行常規(guī)軸位雙回波T1WI，其中TE 4.4ms，TR 170ms，視野(FOV)36cm，矩陣224×256，激勵(lì)次數(shù)為1；T2WI，其中TE 85ms，TR 6000ms，F(xiàn)OV36cm，矩陣224×320，激勵(lì)次數(shù)為3；另繞相梯度回復(fù)回波橫軸位對(duì)比增強(qiáng)掃描，層厚6mm，層間距為2mm，TE 2.4ms，TR 220ms，矩陣192×256，F(xiàn)OV 36cm，激勵(lì)次數(shù)為2；其中靜脈穿刺針(21G)經(jīng)肘靜脈以3ml/s速率團(tuán)注對(duì)比劑扎噴酸葡甲胺，劑量為20ml，對(duì)比劑注射完畢后以20ml生理鹽水沖洗管道，動(dòng)脈期延遲掃描時(shí)間、門靜脈延遲期掃描時(shí)間平衡期分別為20s、60s、180s。

1.3 分析指標(biāo)①肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤形態(tài)學(xué)特征，主要對(duì)病例患者神經(jīng)鞘瘤病灶部位、大小、形態(tài)等進(jìn)行分析比較。②病例患者CT及MRI表現(xiàn)；③病例患者病灶圖像處理及分析。④病例患者病理學(xué)檢查。

2 結(jié) 果

2.1 肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤形態(tài)學(xué)特征24例分析對(duì)象中，22例為單發(fā)病灶，2例有2處病灶，總共26個(gè)病灶。病灶為囊實(shí)性腫塊有24個(gè)，實(shí)性腫塊病灶有2個(gè)；其中位于肝門區(qū)病灶有20個(gè)，位于肝門上方病灶有4個(gè)，位于胰頸部上方病灶有2個(gè)；病灶大小為2cm×2cm×3cm-5cm×6cm×7cm；病灶緊鄰門靜脈、肝動(dòng)脈、肝門部膽管，對(duì)其呈輕度包繞或推壓，均未見明顯浸潤征象；有5例肝內(nèi)管或膽總管局限性擴(kuò)張。

2.2 病例患者CT及MRI表現(xiàn)(1)肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤CT表現(xiàn)：病例患者經(jīng)CT平掃顯示有20例呈等密度或稍低密度腫塊，內(nèi)可見零散的小片狀低密度影，且無明顯鈣化，見圖1；經(jīng)增強(qiáng)CT掃描顯示，動(dòng)脈期實(shí)性部分表現(xiàn)為輕度不均勻強(qiáng)化，見圖2，門靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度較動(dòng)脈期高，囊變區(qū)未見強(qiáng)化，見圖3，有2例病例患者病灶包繞肝固有動(dòng)脈走行，見圖4。(2)肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤MRI表現(xiàn) 病例患者經(jīng)MRI檢查顯示，T1WI序列實(shí)性部位呈等或稍低信號(hào)，T2WI序列呈等信號(hào)或稍高信號(hào)，囊性部位則呈稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，見圖5、6；MRI增強(qiáng)掃描顯示，病灶動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，門靜脈期和平衡期呈顯著不均勻強(qiáng)化，病灶囊性部位未強(qiáng)化，見圖7；并顯示所有病灶邊界清晰，CT及MRI均可清晰顯示病灶周圍完整包膜。

2.3 病例患者病理學(xué)檢查瘤細(xì)胞在光鏡下呈梭形，細(xì)胞核比較規(guī)則，也有局部細(xì)胞核呈輕度異形性，無核分裂象，細(xì)胞為束狀，交錯(cuò)排列，部分排列較疏松，水腫樣呈梭形。

3 討 論

神經(jīng)鞘瘤多好發(fā)于較大周圍神經(jīng)干細(xì)胞，常呈孤立腫塊，偏心性生長(zhǎng)，由于生長(zhǎng)緩慢，極少有惡變，一般無明顯臨床癥狀，少數(shù)有局部觸痛、壓痛或放射痛等[5]；其中肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤由于發(fā)生部位較少見，其解剖學(xué)基礎(chǔ)與肝十二指腸潤帶連接肝蒂及十二指腸球部側(cè)壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，而肝門區(qū)膽管及其分支管壁存在于交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)纖維分支，且相互交織成網(wǎng)等結(jié)構(gòu)有關(guān)，可見發(fā)生于肝門部的神經(jīng)鞘瘤稱為膽管神經(jīng)鞘瘤更符合其解剖及病理特點(diǎn)[6]。

神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生于全身任何部位，多發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頸部、四肢、縱隔、腹膜等處[7]；其中肝門部神經(jīng)鞘瘤較少見，國內(nèi)外有關(guān)其影像學(xué)報(bào)道極少，本次研究主要是分析肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤的CT及MRI表現(xiàn)特點(diǎn)，并與病理組織對(duì)照，旨在提高對(duì)該病影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識(shí)，為該病早期診斷早期治療提供可靠、準(zhǔn)確依據(jù)。肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤影像學(xué)表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)神經(jīng)鞘瘤在病理學(xué)上可顯示兩種組織構(gòu)象，其中antoni A區(qū)細(xì)胞呈梭形，境界不清，細(xì)胞核呈梭形或卵圓形，細(xì)胞間相互緊密平行排列，且呈柵欄狀或不完全旋渦狀；而antoni B區(qū)細(xì)胞稀少，排列呈稀疏網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞間有較多液體，伴有小囊腔形成；上述兩種結(jié)構(gòu)常同時(shí)存在于同一腫瘤中，并有過渡現(xiàn)象，絕大多數(shù)以其中一型為主，可見神經(jīng)鞘瘤的病理學(xué)特征與其影像特征相對(duì)應(yīng)[8]。Antoni A區(qū)細(xì)胞排列呈旋渦狀或柵欄狀，有較豐富的血供，且經(jīng)CT掃描呈較高密度；經(jīng)MRI掃描顯示T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈中等或高信號(hào)，MRI增強(qiáng)掃描呈中度以上強(qiáng)化；antoni B區(qū)瘤細(xì)胞較稀疏，呈網(wǎng)狀排列，基質(zhì)含水量較高，CT掃描示低密度，T1WI示低信號(hào)，T2WI示高信號(hào)，強(qiáng)化不明顯。本次分析對(duì)象中均為良性瘤，主要表現(xiàn)為肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈等或高信號(hào)，壞死和囊變于T2WI序列處呈明顯高信號(hào)，而增強(qiáng)掃描實(shí)性部分均表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，與本次病例患者病理組織分析中的瘤細(xì)胞疏松或密集排列相一致；本次分析結(jié)果中顯示神經(jīng)鞘瘤病例患者經(jīng)CT和MRI示所有病灶邊界清晰，且與病理學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)的完整包膜結(jié)構(gòu)相對(duì)應(yīng)。肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤發(fā)生部位較特殊，雖其解剖病理基礎(chǔ)為膽管及膽囊壁豐富交感及副交感神經(jīng)纖維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，但合并膽道梗阻病例較少[9]；臨床中應(yīng)于術(shù)前對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，為其合理治療提供科學(xué)合理依據(jù)，其中CT及MRI可將腫瘤中致密細(xì)胞區(qū)及疏松細(xì)胞區(qū)病理改變及時(shí)反映出來，對(duì)腫瘤的鑒別價(jià)值較高[10]。經(jīng)CT及MRI掃描顯示肝門部有邊界清晰的腫塊時(shí)，可考慮肝門部神經(jīng)鞘瘤的可能，同時(shí)對(duì)其影像學(xué)改變及分布特點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)分析，并與其它肝門部病變相區(qū)別。若肝門部出現(xiàn)沿膽管、血管分布并包繞血管病變時(shí)，此時(shí)應(yīng)與淋巴瘤相區(qū)別，淋巴瘤包繞血管時(shí)，其密度及信號(hào)一般較均勻，較少出現(xiàn)壞死，而肝門部神經(jīng)鞘瘤常伴有壞死、囊變，且信號(hào)及密度不均勻，加之實(shí)性病灶延遲強(qiáng)化，可與淋巴瘤相區(qū)別。若肝門部有單發(fā)、邊界清晰腫塊時(shí)，此時(shí)應(yīng)考慮與小網(wǎng)膜囊良性病變、淋巴結(jié)增生癥、血管瘤、胃腸道間質(zhì)瘤相區(qū)別，肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤與巨淋巴結(jié)增生癥在病灶邊界、信號(hào)或密度特點(diǎn)等表現(xiàn)上相似，均以邊界清晰較大病灶、密度、信號(hào)不均勻等為主要影像表現(xiàn)，當(dāng)CT或MRI增強(qiáng)掃描時(shí)，其中血管型巨淋巴結(jié)增生癥表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤以逐漸延遲強(qiáng)化為主要表現(xiàn)，且其強(qiáng)化程度較巨淋巴結(jié)增生癥低，可依據(jù)CT及MRI影像表現(xiàn)、薄層掃描或多平面重組圖像進(jìn)行鑒別[11]。雖肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤并發(fā)率較高，其壞死較肝門部神經(jīng)鞘瘤明顯，其伴有原發(fā)腫瘤病灶利于與神經(jīng)鞘瘤的鑒別。MRI由于有較好瘤細(xì)胞組織分辨率，目前在神經(jīng)鞘瘤中診斷應(yīng)用日益廣泛，而CT可通過分子、功能、代謝成像并與經(jīng)典解剖、形態(tài)、密度顯示相結(jié)合，利于腫瘤患者早期確診；因而兩種診斷方法在神經(jīng)鞘瘤中均有較高診斷價(jià)值。

綜上，神經(jīng)鞘瘤中較為少見的肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤，術(shù)前對(duì)其進(jìn)行合理分析臨床及特征性影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)其正確診斷及合理治療均有較大臨床意義，其中CT 及MRI兩種影像學(xué)診斷方法在神經(jīng)鞘瘤診治中均有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖1 肝門部神經(jīng)鞘瘤顯示，CT平掃可見肝門、胰頭上類圓形等或稍低密度影，同時(shí)可見邊界清晰。圖2 肝門部神經(jīng)鞘瘤增強(qiáng)CT掃描影，圖片提示肝門部膽總管輕度擴(kuò)張。圖3 肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤CT增強(qiáng)掃描，顯示動(dòng)脈期不均勻強(qiáng)化，肝動(dòng)脈受推壓、移位。圖4 肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤，提示病灶內(nèi)可見肝動(dòng)脈穿行。圖5 肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤MRI掃描，提示T2WI腫塊呈稍高信號(hào)，且邊界清晰，包膜結(jié)構(gòu)完整，鄰近膽管輕度擴(kuò)張。圖7 肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤MRI增強(qiáng)掃描，示病灶動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，門靜脈期及平衡期呈明顯不均勻強(qiáng)化，MRI增強(qiáng)掃描呈均勻明顯強(qiáng)化。圖6 肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤MRI掃描，提示肝門部上方可見2各囊性腫塊，T2WI示長(zhǎng)T2囊變區(qū)。

[1]Chung DY,Sharma A,Choi SY,et al.Schwannoma With Cystic Changes in the Pterygomandibular Space[J].J Craniofac Surg,2016,27(2):e148-150.

[2]吳靜,王波,曾文彥,等.周圍神經(jīng)鞘瘤影像學(xué)表現(xiàn)及誤診分析[J].臨床誤診誤治,2013,26(11):52-54.

[3]Hsu YC, Shih YY, Gao HW, et al.Intramuscular schwannoma arising from the psoas muscle presenting with femoral nerve neuropathy[J].South Med, 2010,103(5):477-479.

[4]朱衛(wèi)平,任宏宇.CT與MRI在診斷眼眶神經(jīng)鞘瘤的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23(4):604-605.

[5]劉玉珂,郭會(huì)利,楊靜,等.四肢良性神經(jīng)鞘瘤的MRI診斷[J].中國CT和MRI雜志,2013,11(1):85-87,91.

[6]Fonseca GM,Montagnini AL,Rocha Mde S,et al. Biliary tract schwannoma: a rare cause of obstructive jaundice in a young patient[J].World J Gastroenterol,2012,18(37): 5305-5308.

[7]農(nóng)翠珍,宋英儒.軟組織良惡性神經(jīng)鞘腫瘤的CT和MRI特征分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(3):446-449.

[8]郭成偉,劉于寶,全顯躍,等.肝門部膽管神經(jīng)鞘瘤的影像學(xué)表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2014,22(5):361-364.

[9]畢玉庚,滕飛,周強(qiáng),等.老年肝門部罕見肝細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤1例[J].中國老年學(xué)雜志,2015,32(14):4055-4056.

[10]沈比先,譚四平,謝井文,等.腰大肌神經(jīng)鞘瘤的CT及MRI診斷價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志,2013,11(6):99-101.

[11]王開陽,雷康,黃長(zhǎng)文,等.肝門部神經(jīng)鞘瘤一例[J].中華普通外科雜志,2012,27(1):77.

[12]王東來(綜述),郭衛(wèi)(審校).惡性外周神經(jīng)鞘瘤的診治進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,35(19):2679-2681.

(本文編輯: 汪兵)

Application of CT and MRI in the Diagnosis and Treatment of Schwannoma

XIAO Ri-guo, WU Pei-hong, XU Xiao-jie． CT Room, the Third People's Hospital of Taixing City, Taixing 225400, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo observe the clinical manifestations of computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) for schwannoma and to analyze and compared the application value of the two in the diagnosis and treatment of the disease．MethodsThe clinical data of 24 patients with hilar bile duct schwannomaconfirmed by surgery and pathology who were treated in the department of surgical oncology in our hospital between March 2009 and July 2014 were retrospectively analyzed． The manifestations of MRI and CT of patients with surgical and pathological schwannoma were analyzed and compared, and the application value of the two diagnostic methods was evaluated．ResultsTwenty-two cases were single lesions, 2 cases had 2 lesions, a total of 26 lesions．Twentyfour were cystic solid lesions, and 2 were solid lesions． CT plain scan showed that there was round, oval or slightly low density mass with clear boundaries and low-density cystic areain hepatic hilar region, its upper region and top of the the pancreas;MRI scan showed that the solid part of the lesions manifested slightly lower or equal signal on T1WI andequal or slightly higher signal on T2WI． Enhanced scan showed inhomogeneous or progressive delayed enhancement, and no enhancement in necrotic cystic area． Both of CT and MRI can clearly show the whole surrounding of the lesions, and the boundaries were clear． The cases showed that the tumorswere with complete capsule, and the tumor cells were spindle shaped．ConclusionBoth of CT and MRI is of high application value in diagnosis of schwannoma, and the hilar hepatic duct schwannomas are with characteristic imaging features． CT and MRI can better localize and diagnose, providing scientific theory basis for clinical diagnosis and treatment．

Schwannoma; Computed Tomography; Magnetic Resonance Imaging

R739.4

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.10.042

肖日國

2016-08-26