一例小兒肝移植術(shù)后并發(fā)左膈疝修補術(shù)后的護理＊

王寧

（天津市第一中心醫(yī)院，天津　300192）

·個案護理·

一例小兒肝移植術(shù)后并發(fā)左膈疝修補術(shù)后的護理＊

王寧

（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

小兒；肝移植；左膈疝修補術(shù) ；護理

膈疝是指膈肌先天發(fā)育不良而導致的畸形，腹部器官經(jīng)膈肌缺損疝進入胸腔，引起一系列的病理改變。目前手術(shù)治療是最有效的途徑［1］。肝移植術(shù)后并發(fā)膈疝是較少見的并發(fā)癥，普遍認為與肝移植術(shù)后膈肌血運差，膈肌薄弱，術(shù)后腹水腹脹導致腹壓增高，營養(yǎng)不良等因素有關(guān)?，F(xiàn)將1例小兒肝移植術(shù)后并發(fā)左膈疝修補術(shù)后的護理總結(jié)如下。

1　病例簡介

患兒，女，3歲。主因膽道閉鎖于2014年9月18日在我院靜脈復合麻醉下行活體肝移植術(shù)，術(shù)后恢復順利。于2014 年10月8日肝功能恢復正常出院。1月后患兒無誘因出現(xiàn)進食困難，伴有嘔吐，排便減少再次入院，消化道造影顯示胃翻轉(zhuǎn)，給予禁食水，靜脈高營養(yǎng)等支持治療3周后好轉(zhuǎn)出院。期間規(guī)律復查，上述癥狀間斷出現(xiàn)，患兒于2015年11月開始出現(xiàn)間斷進食后咳嗽進行性加重，胸部CT示左膈疝，于2015年11月5日全身復合麻醉下行左膈疝修補術(shù)，術(shù)中可見膈肌存在6 cm疝囊游離分離出疝內(nèi)容物及胃、小腸，徹底止血后放置胸腔引流管，術(shù)畢，手術(shù)過程順利，術(shù)后積極給予抗炎、靜脈高營養(yǎng)及免疫抑制劑治療，15天后患兒出院。

2　術(shù)后護理

2.1病情觀察由于患兒年齡小，不能正確闡述自身不適，術(shù)后加強巡視病房，觀察患兒有無發(fā)熱、皮膚鞏膜顏色是否出現(xiàn)變化，觀察各種管路的引流情況，準確記錄心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心率、呼吸頻率、血氧飽和度的變化，觀察患兒有無進食困難、呃逆、頻繁嘔吐，排氣、排便是否通暢，發(fā)現(xiàn)上述問題及時通知醫(yī)生進行處理，杜絕各種隱患。

2.2保持胃腸減壓通暢使用彈力粘膏“高舉平臺法”［2］妥善固定胃管，保證胃腸減壓裝置呈有效的負壓狀態(tài)，既可以減輕腹壓，緩解腹脹，還可以減少腹腔臟器對膈肌的壓力，避免膈肌過度抬高，促進裂口愈合［3］。每日4次溫開水20 mL沖洗胃管防止管路阻塞，每日更換胃腸減壓器。胃腸減壓在術(shù)后第1、2天均引流出草綠色透明胃液，質(zhì)稀薄，每日50 mL。在第2日復查胸片示胃內(nèi)未見大量液體潴溜，聽診腸鳴音正常，遵醫(yī)囑拔除胃管，其后患兒未出現(xiàn)腹脹不適。

2.3胸腔閉式引流的護理保證引流瓶的密閉性，在引流管與胸管連接處及胸瓶入口處均用治療敷貼覆蓋防止漏氣，每小時觀察水柱波動情況，該患兒水柱波動良好且無大量胸腔引流液引出。在此期間通過持續(xù)血氧飽和度監(jiān)護，口唇、甲床顏色的觀察及患兒是否哭鬧來判斷患兒有無胸疼，憋氣等不適。準確記錄引流液的性狀、量，每日無菌操作下更換胸瓶。囑患兒家長抱孩子前先由護士將引流管用彈力粘膏固定于衣物外再更換體位且動作要輕柔，勿牽拉，防止引流管脫出?；純涸谛g(shù)后第6日遵醫(yī)囑拔除胸腔引流管。

2.4防止術(shù)后感染由于患兒是肝移植術(shù)后需長期服用免疫抑制劑，故免疫力低下，將患兒置于單間病房，每日開窗通風2次，40分鐘/次。床旁用物和地面用500 mg/L的含氯消毒劑擦拭。每日用動態(tài)空氣消毒機消毒20 min。監(jiān)測血常規(guī)及胸片，患兒術(shù)后第3日出現(xiàn)發(fā)熱，及時給予抗生素后得到控制第2天體溫恢復正常?？股卦谛g(shù)后第6天遵醫(yī)囑停用。

2.5正確應(yīng)用免疫抑制劑禁食水期間免疫抑制劑不能停服。將藥物用1～2 mL的溫水充分溶解后注入胃管內(nèi)，同時每次服藥前2 h關(guān)閉胃管，服藥后再關(guān)閉胃管1 h，保證藥物的充分吸收，并且按時監(jiān)測血液藥物濃度，及時調(diào)整藥物劑量，保證新肝臟的正常工作。

2.6營養(yǎng)支持保證足夠的熱量供給，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡是非常必要的［4］?；純簭男g(shù)后按照公斤體重開始給予靜脈高營養(yǎng)至術(shù)后第4天，應(yīng)用輸液泵入以控制輸液速度，觀察有無液體外滲，第5日起遵醫(yī)囑給予口入流食觀察患兒未出現(xiàn)嘔吐、腹脹等不適后逐漸加至軟爛的飲食，同時囑家長少量多餐。準確記錄24 h出入量。

2.7心理護理由于患兒年齡小，既往有手術(shù)疼痛經(jīng)歷，通過與患兒游戲玩耍，簡單語言溝通逐漸消除其對護理人員的恐懼心理，并與患兒家長進行充分的交流，告知其術(shù)后給予各種治療及護理的必要性，宣教正確的兒童喂食，妥善舉抱患兒防止脫管，使術(shù)后護理工作順利進行。

3　小結(jié)

膈疝是一種嚴重危害小兒發(fā)育和影響其存活，生長的疾病，圍手術(shù)期的護理對本病的成功救治起著重要作用［5］。膈疝是小兒肝移植術(shù)后罕見的并發(fā)癥，由于患兒年齡小不能正確表達，會造成病情延誤，消化道、呼吸道癥狀也表現(xiàn)為非特異性，需要醫(yī)護人員早期通過影像學檢查早發(fā)現(xiàn)、早診斷，積極處理。術(shù)后常規(guī)有效的應(yīng)用胃腸減壓，保持胸腔閉式引流通暢，強化各項預防感染的措施，給予患兒積極的營養(yǎng)支持及做好患兒家長的宣教是確?；純喉樌祻统鲈旱谋ＷC。

〔1〕陶娜，王圓圓，宮春梅，等.新生兒先天性膈疝的圍手術(shù)期護理［J］.中國組織工程研究，2014，（Z1）：130-131.

〔2〕王輝艷.高舉平臺法在管道固定中的應(yīng)用效果觀察 ［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（13）：160-162.

〔3〕曹玉仙.1例小兒創(chuàng)傷性膈疝的救治體會及護理 ［J］.醫(yī)學信息，2013，（11）：697.

〔4〕侯白雪，魏莉.新生兒膈疝術(shù)后護理體會［J］.醫(yī)學信息，2014，（15）：412.

〔5〕馮梅，唐夢琳.12例新生兒重型膈疝的圍手術(shù)期護理體會［J］.護理研究，2013，27（35）：4052-4053.

（2016-01-20收稿，2016-04-13修回）

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10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.034

1006-9143（2016）04-0343-02

*國家衛(wèi)生和計劃生育委員會重點?？平ㄔO(shè)項目（2013-544）；

國家高科技研究發(fā)展計劃（863計劃）

王寧（1974-），女，主管護師，本科