快速康復(fù)外科理念在37例上肢斷肢再植患者中應(yīng)用的體會(huì)

許明霞　戴　晶　俞　燕

（浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州　310014）

快速康復(fù)外科理念在37例上肢斷肢再植患者中應(yīng)用的體會(huì)

許明霞戴晶俞燕

（浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州310014）

通過(guò)對(duì)37例上肢斷肢再植患者從心理康復(fù)、疼痛的早期干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)康復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥的早期干預(yù)以及功能康復(fù)五方面應(yīng)用快速康復(fù)外科（FTS）理念后能有效降低斷肢再植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，提高治療療效，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

快速康復(fù)外科理念；上肢斷肢再植；護(hù)理

快速康復(fù)外科理念（fast—track surgery，F(xiàn)TS）是2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet首先提出，采用系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，以達(dá)到患者快速康復(fù)的目的［1］。斷指再植術(shù)后是否成活，不僅與手術(shù)技術(shù)有關(guān)，也與手術(shù)后的康復(fù)護(hù)理有著密切的關(guān)系。2011年3月至2014年10月我科對(duì)37例上肢斷肢再植患者在圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用快速康復(fù)外科（FTS）理念，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1　臨床資料

本組37例均為上肢離斷傷，男23例，女14例，年齡22～53歲；損傷原因：切割傷13例，電鋸傷8例，擠壓撕脫傷16例；離斷部位：前臂16例，肘部12例，上臂9例；離斷肢體缺血時(shí)間：1～2 h14例，2～4 h12例，4～6 h8例，6 h以上3例；完全離斷傷16例，不完全離斷傷21例；均實(shí)施斷肢再植術(shù)。

2　護(hù)理

2.1心理康復(fù)

2.1.1有效溝通與心理疏導(dǎo)被動(dòng)體位加上傷口的疼痛感均可能讓患者產(chǎn)生消極情緒，其中最多的就是對(duì)不良預(yù)后的恐懼［2］。術(shù)后及時(shí)與患者進(jìn)行有效溝通，介紹自我護(hù)理的要點(diǎn)和成功病例，經(jīng)常關(guān)心患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不良情緒，讓患者說(shuō)出自己的擔(dān)憂，對(duì)癥干預(yù)，及時(shí)疏導(dǎo)。

2.1.2放松訓(xùn)練患者麻醉清醒后初步評(píng)估患者可能會(huì)喜歡哪一類型的音樂(lè)，術(shù)后24 h后讓家屬在手機(jī)上下載一些舒緩的音樂(lè)，讓患者邊聽音樂(lè)邊取自己最舒適的體位，閉上雙目，要求頭部向腳部放松，頭部放松，兩肩放松，垂肩墜肘，胸部放松內(nèi)含，腹部放松回收，腰部放松挺直，全身無(wú)緊張，精神放松，最后放松腹肌，行腹式呼吸，反復(fù)進(jìn)行15～20 min。

2.2疼痛的早期干預(yù)FTS強(qiáng)調(diào)有效止痛、多模式止痛［3］。對(duì)斷肢再植術(shù)后患者均進(jìn)行常規(guī)疼痛評(píng)估，手術(shù)患者術(shù)后返回病房30 min內(nèi)評(píng)估；術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵患者在術(shù)后每班評(píng)估1次直至撤泵；患者有疼痛主訴時(shí)立即評(píng)估。疼痛評(píng)分≥4分時(shí)必須有鎮(zhèn)痛措施。實(shí)施疼痛措施后及時(shí)評(píng)估并記錄鎮(zhèn)痛效果及副作用，根據(jù)藥物途徑確定復(fù)評(píng)時(shí)間：靜脈注射后15分鐘；皮下/肌肉注射后30 min；口服給藥后60 min，采用數(shù)字評(píng)分法及臉譜法進(jìn)行評(píng)分，直至疼痛評(píng)分≤3分。本組患者術(shù)后1周內(nèi)疼痛評(píng)分均≤3分，未發(fā)生因疼痛所致的血管痙攣。

2.3營(yíng)養(yǎng)康復(fù)

2.3.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，于術(shù)后第1天及每周評(píng)估1次。評(píng)分≥3分表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)使用營(yíng)養(yǎng)支持。本組9例營(yíng)養(yǎng)評(píng)分＞3分，經(jīng)靜脈給予營(yíng)養(yǎng)支持療法后評(píng)分＜3分。

2.3.2制定營(yíng)養(yǎng)食譜營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表及實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)、生化等檢查結(jié)果綜合評(píng)估，計(jì)算患者每日總熱量需要量，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)食譜和卡路里對(duì)照表，為患者提供正確而有效的營(yíng)養(yǎng)支持。

2.4術(shù)后并發(fā)癥的早期干預(yù)

2.4.1血管危象的早期干預(yù)斷肢再植術(shù)后最常見的并發(fā)癥為血管危象。我科自行設(shè)計(jì)了斷肢再植血管危象觀察表，并規(guī)范了血運(yùn)觀測(cè)時(shí)機(jī)，術(shù)后第1～2天每小時(shí)觀察1次，第3～5天每2 h觀察1次，術(shù)后第5天內(nèi)如果血供一直良好，可改為每班觀察2次，觀察時(shí)間為7～10天。此表能準(zhǔn)確、有效地規(guī)范護(hù)士的觀察標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，提高斷肢再植的成活率。本組病例均采用《斷肢再植血管危象觀察表》，通過(guò)對(duì)患肢肢端的色澤、皮溫、毛細(xì)血管反應(yīng)、肢體張力進(jìn)行評(píng)估，本組1例患者在術(shù)后10 h出現(xiàn)動(dòng)脈危象：患肢肢端顏色蒼白，皮溫下降，及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生后急行血管探查再植肢體成活。

2.4.2肌肉萎縮的早期干預(yù)以防因血管壓力的改變而危及血供造成血管危象，我科術(shù)后常規(guī)采用“Tens”方法，于術(shù)后6 h即指導(dǎo)患者對(duì)健側(cè)肢體肌肉進(jìn)行等長(zhǎng)收縮10 s后休息10s，重復(fù)10次為1組練習(xí)，每次訓(xùn)練做10組練習(xí)。該組動(dòng)作完成后讓患者完成屈肘、屈膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、引體向上運(yùn)動(dòng)重復(fù)10次為1組練習(xí)。患肢給予三角枕抬高，肩關(guān)節(jié)空隙處于小軟枕襯托，避免懸空，讓患者處于一種舒適體位狀態(tài)，防治廢用性萎縮。

2.4.3下肢深靜脈血栓的早期干預(yù)為有效預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生，采用《Caprini VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，0～1分為低危，2分為中危，3～4分為高危，5～7分為極高危。本組病例中危21例，高危16例。根據(jù)評(píng)分，對(duì)患者采用物理預(yù)防和早期活動(dòng)相結(jié)合的方法，常規(guī)予氣壓泵治療每日1次，同時(shí)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行下肢的主動(dòng)活動(dòng)（踝泵鍛煉）并作深呼吸和有效咳嗽，穿戴彈力襪，避免膝下墊硬枕，適當(dāng)抬高下肢，以利于下肢靜脈回流。中危以上患者給予物理預(yù)防的同時(shí)給予低分子肝素抗凝治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)下肢肢端血供的觀察，著重觀察肢端皮溫、膚色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、有無(wú)腫脹、疼痛和麻痹感。同時(shí)指導(dǎo)患者保持大便通暢，以減少因用力排便，腹壓增加而導(dǎo)致的下肢靜脈回流受阻［4］。定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。本組病例未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

2.5功能康復(fù)

2.5.1日常生活能力（ADL）訓(xùn)練上肢斷肢再植術(shù)后需要石膏固定4～6周。為促進(jìn)和恢復(fù)患者的生活自理能力，以改善健康狀況和生活質(zhì)量，對(duì)患者每日進(jìn)行ADL評(píng)分，根據(jù)評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)ADL訓(xùn)練，于術(shù)后第7天起在主管醫(yī)生的支持和建議下，從進(jìn)食訓(xùn)練、穿脫衣褲訓(xùn)練、個(gè)人衛(wèi)生訓(xùn)練3方面對(duì)患者開展訓(xùn)練。

2.5.2患肢功能鍛煉對(duì)于上肢斷肢再植的患者術(shù)后功能鍛煉要循序漸進(jìn)，醫(yī)護(hù)人員給予正確指導(dǎo)與協(xié)助?？祻?fù)治療初期（術(shù)后5～14天）主要是患肢的等長(zhǎng)與等張訓(xùn)練。各指近、遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)作被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)范圍控制在0～30°，每次5～15遍，每日3次；術(shù)后8～14天，患者加強(qiáng)患肢各掌指關(guān)節(jié)及近、遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)度，活動(dòng)范圍可擴(kuò)大到0～60°?？祻?fù)治療中期（術(shù)后15～30天）積極進(jìn)行物理治療，采用TDP紅外線治療儀、電刺激等治療，視情況開始蠟療、手功能訓(xùn)練等治療。患者作遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲活動(dòng)，活動(dòng)范圍可控制在30°以內(nèi)。術(shù)后1個(gè)月，開始抗阻活動(dòng)，進(jìn)行作業(yè)治療：利用握力器、橡皮筋、健身球網(wǎng)板、健身球等進(jìn)行力量訓(xùn)練及插木板等細(xì)作訓(xùn)練?？祻?fù)治療后期（術(shù)后3個(gè)月）可針對(duì)活動(dòng)度欠佳的關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)手法，采用啞鈴、握力器、指拉力器等進(jìn)行握力和活動(dòng)訓(xùn)練，強(qiáng)化患肢日常生活能力訓(xùn)練，使患肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)盡快得到充分的恢復(fù)。

3　效果

37例上肢斷肢再植肢體均成活，術(shù)后隨訪6個(gè)月到2年，23例重獲部分工作能力，32例可以生活自理，療效顯著。

4　體會(huì)

美國(guó)hoffman在1977年提出，各種松弛肌肉法能降低耗氧量，降低血壓，減慢呼吸速度，減慢心率，減少肌肉緊張，能讓患者處于休息、輕松的狀態(tài)。放松訓(xùn)練包括全身放松訓(xùn)練和腹式呼吸訓(xùn)練。肌肉組織完全不活動(dòng)時(shí)，24 h開始萎縮，肌肉強(qiáng)度每日下降3%力量每周下降8%，可見肌肉萎縮的速度是很快的，必須早期干預(yù)。斷肢再植術(shù)后需要患者配合絕對(duì)臥床7～10天，忌患側(cè)臥位?；颊咭?yàn)榫o張，加上擔(dān)心患肢的存活，術(shù)后機(jī)體常處于緊張狀態(tài)，軀體長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位，必定會(huì)引起身體某些肌群疲勞、酸脹、疼痛等不適。

有關(guān)學(xué)者臨床研究表明［5］：在沒(méi)有給予預(yù)防性干預(yù)措施的前提下，骨科創(chuàng)傷手術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的概率可高達(dá)45%～60%。如果后續(xù)治療不及時(shí)，不僅僅會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，同時(shí)可進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺栓塞，不同程度的影響患者肢體功能發(fā)揮，進(jìn)而嚴(yán)重危及患者生命健康。

疼痛可使機(jī)體釋放許多損傷因子，如前列腺素、5-羥色胺等使小血管強(qiáng)烈收縮，易誘發(fā)血管危象。評(píng)估是疼痛管理的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后根據(jù)患者的情況選擇合適的評(píng)估工具，及時(shí)進(jìn)行疼痛篩查，既能減輕患者痛苦，增加其舒適度，又利于傷口愈合，降低血管危象的發(fā)生。

營(yíng)養(yǎng)康復(fù)治療其核心在于通過(guò)調(diào)整物質(zhì)能量的供給與消耗，達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的［6］。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的推薦，應(yīng)該做到充分性、平衡性、控制熱量、適度性和多樣性。上肢離斷傷多數(shù)是切割傷、撕脫傷等原因造成，患者受傷后出血量大，體能消耗較大，營(yíng)養(yǎng)康復(fù)治療可有效預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。

FTS在患者術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用是生理、心理及社會(huì)協(xié)調(diào)適應(yīng)能力等方面全方位、綜合的“快速”而非單純時(shí)間意義上“快速”，隨著社會(huì)的進(jìn)步，生活水平的提高，患者對(duì)斷肢再植術(shù)后的康復(fù)越來(lái)越重視，所以快速康復(fù)外科理念在上肢斷肢再植術(shù)后護(hù)理的應(yīng)用值得推廣。

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（2016-03-08收稿，2016-06-03修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.009

1006-9143（2016）04-0303-02

許明霞（1985-），女，護(hù)師，本科