結(jié)腸癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展

段少華 王偉偉

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

·綜 述·

結(jié)腸癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展

段少華 王偉偉

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

結(jié)腸癌 ；營(yíng)養(yǎng)支持；

營(yíng)養(yǎng)支持是二十世紀(jì)的一大進(jìn)步，它解決了疾病帶來的營(yíng)養(yǎng)不足問題，滿足了機(jī)體對(duì)能量的需要。結(jié)腸癌是消化道惡性腫瘤，患者術(shù)后多有營(yíng)養(yǎng)不良，給予營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)傷口愈合，提高機(jī)體免疫力，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高患者的康復(fù)速度。本文就結(jié)腸癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的意義、營(yíng)養(yǎng)支持的方式、及應(yīng)用情況綜述如下。

1 結(jié)腸癌患者營(yíng)養(yǎng)支持的意義

1.1 結(jié)腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)需要 結(jié)腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤之一。結(jié)腸癌患者早期癥狀多不明顯，中晚期患者常表現(xiàn)為腹痛及消化道激惹癥狀，腹部腫塊，排便習(xí)慣及糞便性狀改變，貧血及慢性毒素吸收所致癥狀及腸梗阻、腸穿孔等，從而影響患者食物的攝取和腸道的消化吸收功能；同時(shí)，腫瘤細(xì)胞較正常細(xì)胞生長(zhǎng)快，處于高代謝狀態(tài)，需要消耗機(jī)體大量能量。結(jié)腸癌的主要治療方式是手術(shù)治療，手術(shù)治療可以直接切除病灶，降低腫瘤對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的攝取，同時(shí)也解除了腫瘤對(duì)細(xì)胞免疫功能的抑制。但不可否認(rèn)的是，手術(shù)會(huì)加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良。一方面會(huì)造成患者血液的丟失，一方面又進(jìn)一步加劇機(jī)體免疫抑制及炎癥反應(yīng)，這對(duì)于術(shù)后恢復(fù)是極為不利的[1]。手術(shù)創(chuàng)傷后，患者交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，腎上腺髓質(zhì)的分泌量可增加數(shù)倍，蛋白質(zhì)分解加快、代謝率增加，患者的能量需求顯著增加。因此結(jié)腸癌術(shù)后患者因?yàn)槟[瘤自身消耗和手術(shù)影響容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。Hébuterne[2]等人，曾對(duì)1 903個(gè)腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，發(fā)現(xiàn)有39.3%的結(jié)直腸癌患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2 結(jié)腸癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的必要性 營(yíng)養(yǎng)不良是結(jié)腸癌患者常見的合并癥，術(shù)后不良的營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)增加肺炎、切口感染、吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)[3]，從而增加了住院時(shí)間、住院花費(fèi)，影響了治療效果；營(yíng)養(yǎng)不良還會(huì)降低患者的免疫力，導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)和發(fā)展[4]。適當(dāng)?shù)慕o予患者營(yíng)養(yǎng)支持可提高患者的免疫力，有效改善結(jié)直腸癌患者的預(yù)后[5,6]。因此，早期給予結(jié)腸癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持是非常必要的。

2 結(jié)腸癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持

2.1 結(jié)腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)支持方式 根據(jù)給予途徑不同，結(jié)腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)支持方式分為腸外營(yíng)養(yǎng) （parenteral nutrition，PN）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （enteral nutrition，EN）兩種，PN和EN都可以安全、有效提高患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，加快患者術(shù)后恢復(fù)[7]。但EN較PN有明顯優(yōu)勢(shì)：①EN不但可以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，還可以起到維護(hù)腸道黏膜的功能，從而防止腸道菌群移位的作用[8]。腸道黏膜的營(yíng)養(yǎng)供給70%來自腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，長(zhǎng)期PN會(huì)引起腸道黏膜營(yíng)養(yǎng)不足從而出現(xiàn)腸道黏膜萎縮、腸道屏障功能衰退、腸道菌群移位；②EN會(huì)降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)。早期EN可以供給患者營(yíng)養(yǎng)素，維持氮平衡，降低脂肪的氧化和蛋白的分解，維持腸道的正常功能；為免疫細(xì)胞提供能量和谷氨酰胺等免疫調(diào)節(jié)劑，從而糾正了因手術(shù)應(yīng)激引起的免疫抑制。研究證實(shí)，充分的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善氮平衡，增強(qiáng)免疫功能，減少應(yīng)激反應(yīng)[9]；③EN能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)[10]。PN會(huì)引起代謝紊亂、導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥等，增加了術(shù)后并發(fā)癥，阻礙了患者早期康復(fù)。EN可刺激胃腸功能恢復(fù)，防止腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥，同時(shí)保證了胃、腸、膽囊、肝臟等臟器的血液功能，有利于患者康復(fù)。同時(shí)，最新報(bào)道EN可提高結(jié)腸癌的淋巴細(xì)胞數(shù)量[11]，從而增加了患者的免疫力，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生；④早期EN可降低患者的住院費(fèi)用[12]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑價(jià)格低廉，而且有較好的臨床效果，從而有效的降低了患者的住院費(fèi)用。

大量研究表明[5,7,13]，EN較PN更適合結(jié)腸癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持。因此，研究者主張結(jié)腸癌術(shù)后患者應(yīng)用EN[14]。只有使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼超過7 d～10 d仍不能滿足60%的能量和或蛋白質(zhì)需求時(shí)，應(yīng)考慮給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)[15]。這也與目前的營(yíng)養(yǎng)支持“金標(biāo)準(zhǔn)”相符，即應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選EN，必要時(shí)EN與PN聯(lián)合應(yīng)用。

2.2 結(jié)腸癌患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用

2.2.1 應(yīng)用時(shí)機(jī) 腹部外科手術(shù)后，胃腸道麻痹以胃和結(jié)腸為主[16]，小腸的蠕動(dòng)、消化、吸收功能最先恢復(fù)，可在術(shù)后幾小時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平。腹部中等手術(shù)后6 h內(nèi)即可出現(xiàn)胃腸移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)波，即標(biāo)志著表明胃腸功能恢復(fù)[17]。臨床研究證明，結(jié)腸癌患者小腸功能大多可在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)[18]。因此，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無消化道梗阻、出血等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的前提下，術(shù)后24 h內(nèi)給予EN可以正常吸收，有效地維持了機(jī)體的正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快胃腸功能恢復(fù)[19]。研究表明，早期給予結(jié)腸癌術(shù)后老年患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可有效改善患者的生活質(zhì)量和提高治療效果[20]。

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)制劑的類型 EN營(yíng)養(yǎng)制劑包括自制的膳食和商品

化的EN制劑。目前，結(jié)腸癌患者應(yīng)用的EN制劑通常為商品化營(yíng)養(yǎng)制劑，有要素型、非要素型和組件式三種。要素型EN制劑滲透壓較高，根據(jù)氮源可分為氨基酸型和短肽型兩種類型，氨基酸型EN制劑以結(jié)晶氨基酸為氮源無需消化可直接被吸收；短肽型EN制劑以蛋白水解物為氮源，經(jīng)過少量消化過程即可吸收。非要素型又被稱為整蛋白型制劑，以蛋白質(zhì)為氮源，滲透壓接近于等滲，需要胃腸道消化后才能吸收，適用于胃腸功能較好的患者，臨床上應(yīng)用也最多。組件型EN制劑包括氨基酸組件、短肽組件、整蛋白組件、糖類組件、維生素組件等，目前臨床應(yīng)用少。

營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)用的種類要根據(jù)患者的胃腸功能情況和疾病的不同時(shí)期進(jìn)行選擇。胃腸功能不全的患者應(yīng)選擇易消化吸收的要素型制劑；對(duì)于病情穩(wěn)定，胃腸功能完整的患者應(yīng)選擇整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑。研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患者疾病不同時(shí)期給予不同類型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可有效提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性[21]。

近年來，出現(xiàn)了腸內(nèi)生態(tài)營(yíng)養(yǎng)制劑，即在普通的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上添加了益生菌、合生元等調(diào)節(jié)腸道有益菌群的物質(zhì)，此種制劑有利于改善腸道微環(huán)境，保護(hù)腸道正常黏膜，從而降低了結(jié)直腸癌患者術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)發(fā)布的最新住院成年患者營(yíng)養(yǎng)支持指南中推薦：含有精氨酸和ω-3魚油的免疫調(diào)節(jié)配方應(yīng)該常規(guī)用于大手術(shù)后的病人和外科ICU病人[15]。由此可見隨著研究的深入，結(jié)腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)制劑將越來越有針對(duì)性。

2.2.3 營(yíng)養(yǎng)方法 目前，關(guān)于結(jié)腸癌患者營(yíng)養(yǎng)支持的大量研究[5,7,13]應(yīng)用的是劑量漸增療法，即選擇整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑，根據(jù)患者的耐受情況由小劑量開始逐漸增加直至達(dá)到機(jī)體需要量。營(yíng)養(yǎng)方法應(yīng)用不當(dāng)是造成EN并發(fā)癥的重要原因之一[23]，為了提高EN耐受性，有學(xué)者提出了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的“序貫療法”，即術(shù)后1～3 d以氨基酸為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑并逐天增加劑量，術(shù)后第4 d以氨基酸為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑聯(lián)合短肽類制劑過渡，術(shù)后1～4 d應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量不足部分，按熱量計(jì)算給予部分腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。術(shù)后5～7 d全量整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，停用腸外營(yíng)養(yǎng)。此研究得到了較好的臨床療效，提高了手術(shù)后患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性[24]。

3 總結(jié)及展望

結(jié)腸癌患者通常存在營(yíng)養(yǎng)不良，給予術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持可有效促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)、縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。研究報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)支持率僅為57.6%，需要加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的重視[2]。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更接近生理需要，具有經(jīng)濟(jì)、方便、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，更適合于患者，因此，臨床上通常給予結(jié)腸癌術(shù)后患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以促進(jìn)患者康復(fù)，這也符合“只要胃腸道有功能，就要使用它”的原則。但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存在喂養(yǎng)不耐受，實(shí)踐表明，營(yíng)養(yǎng)支持必須適應(yīng)或減少腹瀉，提高EN耐受性，否則將推遲達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量的時(shí)間，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不足[25]。通過何種途徑提高結(jié)腸癌患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性值得臨床進(jìn)一步探索。

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（2016-04-28收稿，2016-08-08修回）

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10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.048

1006-9143（2016）05-0456-03

段少華（1982-），女，主管護(hù)師，碩士研究生