基本養(yǎng)老服務(wù)制度框架初探

孫文燦

基本養(yǎng)老服務(wù)制度框架初探

孫文燦

基本養(yǎng)老服務(wù)已被納入國(guó)家公共服務(wù)體系頂層規(guī)劃，成為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展目標(biāo)，從社會(huì)積累、人口結(jié)構(gòu)、政策環(huán)境和服務(wù)體系來(lái)看，已具備構(gòu)建基本養(yǎng)老服務(wù)制度的良好環(huán)境。應(yīng)當(dāng)采取整合理論，科學(xué)評(píng)價(jià)老年人服務(wù)需求，建立合理的價(jià)格形成機(jī)制，逐步形成可持續(xù)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資和支付渠道，積極開(kāi)展建立基本養(yǎng)老服務(wù)制度框架的路徑探索。

一、基本養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展脈絡(luò)和現(xiàn)實(shí)支撐

（一）發(fā)展脈絡(luò)

1.基本養(yǎng)老服務(wù)已納入國(guó)家公共服務(wù)體系頂層規(guī)劃?！秶?guó)家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》已將“為老年人提供基本養(yǎng)老服務(wù)”列為9項(xiàng)“基本社會(huì)服務(wù)”之一，主要包括：為城鄉(xiāng)困難群體提供最低生活保障和專項(xiàng)救助；為農(nóng)村五保對(duì)象提供吃、穿、住、醫(yī)、葬方面的生活照顧和物質(zhì)幫助；為自然災(zāi)害受災(zāi)人員提供救助；為城市生活無(wú)著的流浪乞討人員提供救助；為殘疾人、孤兒、精神病人等特殊群體提供福利服務(wù)；為老年人提供基本養(yǎng)老服務(wù)；為優(yōu)撫安置對(duì)象提供優(yōu)待撫恤和安置服務(wù)；為城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供婚姻登記服務(wù)；為身故者提供基本殯葬服務(wù)?！兑?guī)劃》明確將基本養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目定義為基本養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼；服務(wù)對(duì)象是家庭經(jīng)濟(jì)困難且生活難以自理的失能半失能65歲及以上城鄉(xiāng)居民。但單純用基本養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼代替了基本養(yǎng)老服務(wù)，并未明確服務(wù)內(nèi)容和范圍，并在實(shí)質(zhì)上限縮了服務(wù)的內(nèi)涵。

2.基本養(yǎng)老服務(wù)已納入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展目標(biāo)。2013年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》將“堅(jiān)持保障基本”作為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的基本原則，并明確提出“確保人人享有基本養(yǎng)老服務(wù)”的工作要求，2014年，財(cái)政部、民政部等部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好政府購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)工作的通知》，明確提出各地要根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)的項(xiàng)目范圍，結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、財(cái)政承受能力和老年人基本服務(wù)需求，制定政府購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)的指導(dǎo)性目錄。

3.基本養(yǎng)老服務(wù)已納入積極應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略任務(wù)。習(xí)近平總書記在中共中央政治局第三十二次集體學(xué)習(xí)時(shí)強(qiáng)調(diào)，“滿足數(shù)量龐大的老年群眾多方面需求、妥善解決人口老齡化帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題，事關(guān)國(guó)家發(fā)展全局，事關(guān)百姓福祉，需要我們下大氣力來(lái)應(yīng)對(duì)”。因此，應(yīng)堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，以基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本養(yǎng)老服務(wù)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)等基礎(chǔ)性制度建設(shè)為核心，提高各項(xiàng)政策的精準(zhǔn)度和有效性，實(shí)現(xiàn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展良性互動(dòng)、與社會(huì)進(jìn)步協(xié)調(diào)促進(jìn)。

（二）現(xiàn)實(shí)支撐

1.從社會(huì)積累來(lái)看：經(jīng)過(guò)30多年經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)，我國(guó)已成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，目前人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值已達(dá)到8000美元左右，城鄉(xiāng)居民收入和儲(chǔ)蓄水平有較大幅度的提高?！笆濉睍r(shí)期，我國(guó)經(jīng)濟(jì)仍將保持平穩(wěn)較快發(fā)展，為建立基本養(yǎng)老服務(wù)制度奠定良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。

2.從人口結(jié)構(gòu)看：到2020年，我國(guó)勞動(dòng)年齡人口仍然保持在9億以上，老齡化水平尚處于低位期，老年人口增速處于波谷期，是建立基本養(yǎng)老服務(wù)制度的寶貴機(jī)遇期。

3.從政策環(huán)境看：國(guó)家搭建了社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、社會(huì)福利等制度框架；實(shí)施了老齡事業(yè)、社會(huì)保障、養(yǎng)老服務(wù)和人口發(fā)展等規(guī)劃，特別是與老年人密切相關(guān)的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)形成較為完善的運(yùn)作模式和管理體制，為建立基本養(yǎng)老服務(wù)制度提供了良好政策環(huán)境和借鑒。

4.從服務(wù)體系看：基本建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，為基本養(yǎng)老服務(wù)打下了堅(jiān)實(shí)服務(wù)基礎(chǔ)。特別是老年人福利補(bǔ)貼覆蓋面顯著擴(kuò)大，政府購(gòu)買服務(wù)日益豐富，也不斷驗(yàn)證提出基本養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容。

5.從地方實(shí)踐看：上海市制定了《關(guān)于完善本市養(yǎng)老基本公共服務(wù)的若干意見(jiàn)》，明確了基本養(yǎng)老服務(wù)的保障對(duì)象，老年人凡是提出享受基本養(yǎng)老服務(wù)，都要經(jīng)過(guò)統(tǒng)一需求評(píng)估，按照照護(hù)等級(jí)，匹配相應(yīng)的服務(wù)類型。北京市制定了《公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住及評(píng)估管理辦法》，明確基本養(yǎng)老服務(wù)保障對(duì)象包括政府供養(yǎng)保障對(duì)象、困境家庭保障對(duì)象和優(yōu)待服務(wù)保障對(duì)象三類，根據(jù)自愿申請(qǐng)與分類保障原則，再進(jìn)行入住資格審核和生活能力評(píng)估，根據(jù)審核和評(píng)估結(jié)果安排入住公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

二、基本養(yǎng)老服務(wù)制度的保障措施

（一）加強(qiáng)制度整合。關(guān)于“整合”的社會(huì)服務(wù)的理論探討一直存在，通常來(lái)看，不同形式的整合有助于提高對(duì)確定需求的反應(yīng)速度，簡(jiǎn)化決策過(guò)程，確保資源更好使用、減少信息傳遞失靈、確保服務(wù)發(fā)送的連續(xù)性和持續(xù)性、減少不同服務(wù)的重疊、提高服務(wù)攻擊的效果、效率和滿意程度。一是頂層制度整合。借鑒殘疾人基本公共服務(wù)的框架模式，研究基本公共教育、基本社會(huì)保險(xiǎn)、基本醫(yī)療衛(wèi)生、基本公共文化體育中可以作為基本養(yǎng)老服務(wù)或者可為老年人服務(wù)的內(nèi)容，做好政策銜接。二是資金補(bǔ)貼整合。加大公共財(cái)政投入力度，發(fā)揮中央預(yù)算內(nèi)投資、彩票公益金、政府購(gòu)買服務(wù)資金、建設(shè)運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼、各項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和高齡津貼等資金綜合效益，采取補(bǔ)供方和補(bǔ)需方結(jié)合，逐步向補(bǔ)需方轉(zhuǎn)變。研究論證將機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼與經(jīng)濟(jì)困難的高齡失能老年人護(hù)理補(bǔ)貼、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼、政府購(gòu)買服務(wù)等合并成為綜合性服務(wù)補(bǔ)貼，采取費(fèi)隨人走方式，只要接收經(jīng)過(guò)評(píng)估，符合享受綜合性服務(wù)補(bǔ)貼的老年人并提供持續(xù)養(yǎng)老服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)服務(wù)組織即可獲得政府提供的綜合性服務(wù)補(bǔ)貼。三是服務(wù)資源整合。健全養(yǎng)老服務(wù)體系，做好轉(zhuǎn)介銜接，形成緊湊合理、可流動(dòng)的運(yùn)行閉環(huán)。推動(dòng)公共服務(wù)資源和市場(chǎng)服務(wù)資源的良性互動(dòng)。

（二）推行需求評(píng)估制度。落實(shí)《老年人權(quán)益保障法》關(guān)于建立健全養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估制度的規(guī)定，以及《民政部關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，以保障老年人養(yǎng)老服務(wù)需求為核心，科學(xué)確定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，為逐步實(shí)現(xiàn)基本養(yǎng)老服務(wù)均等化發(fā)揮基礎(chǔ)作用。一是確定評(píng)估組織模式。評(píng)估可以由基層民政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、社會(huì)組織以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)單獨(dú)或者聯(lián)合組織開(kāi)展，探索在社區(qū)公共服務(wù)平臺(tái)建立評(píng)估站點(diǎn)，采取政府購(gòu)買服務(wù)、社工介入等方式，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與。二是明確評(píng)估工具和指標(biāo)。積極采用《老年人能力評(píng)估》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或地方標(biāo)準(zhǔn)，指標(biāo)應(yīng)涵蓋日常行為能力、精神衛(wèi)生、感知覺(jué)、社會(huì)參與狀況等方面。三是確定評(píng)估流程和要求。規(guī)范評(píng)估的申請(qǐng)、初評(píng)、評(píng)定、社會(huì)公示、結(jié)果告知、部門備案等流程。堅(jiān)持自愿原則，首先評(píng)估老年人經(jīng)濟(jì)狀況、身份特征等借助相關(guān)材料即可核實(shí)的項(xiàng)目，然后再評(píng)估生活環(huán)境、能力狀況等需要實(shí)地核實(shí)、檢查的項(xiàng)目。在優(yōu)先保障評(píng)估質(zhì)量的前提下，兼顧評(píng)估效率。四是明確評(píng)估結(jié)果利用機(jī)制。根據(jù)結(jié)果科學(xué)分析老年人服務(wù)需求，選擇需求集中、成本可控、市場(chǎng)失靈的項(xiàng)目納入基本養(yǎng)老服務(wù)目錄。

（三）建立服務(wù)質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)制度。從國(guó)外來(lái)看，美國(guó)、日本、澳大利亞等主要發(fā)達(dá)國(guó)家均建立了相對(duì)完善的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。例如美國(guó)建立了最小限數(shù)集（Minimum Data Set, MIDS)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。日本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用機(jī)構(gòu)自評(píng)、老人評(píng)價(jià)、第三方評(píng)價(jià)等方式，針對(duì)不同類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)采用不同評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。英國(guó)衛(wèi)生部于2008年頒布《醫(yī)療及社會(huì)護(hù)理法案》，包含“設(shè)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)－護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)（CQC），對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行強(qiáng)制性注冊(cè)”等多項(xiàng)與養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管相關(guān)的內(nèi)容。澳大利亞議會(huì)2013年通過(guò)《老年人護(hù)理質(zhì)量管理局法案》，設(shè)立聯(lián)邦老年人護(hù)理質(zhì)量管理局，監(jiān)管范圍包括家庭護(hù)理和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)。一是整合建立監(jiān)管評(píng)價(jià)隊(duì)伍。擴(kuò)大社會(huì)參與，通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)方式，委托第三方定期進(jìn)行評(píng)估。二是加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估規(guī)范化建設(shè)。制定實(shí)施管理和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評(píng)價(jià)流程，評(píng)價(jià)項(xiàng)目應(yīng)包括行政組織管理、人力資源管理、經(jīng)營(yíng)體系、環(huán)境設(shè)施設(shè)備、服務(wù)體系、安全防護(hù)、權(quán)益保障等內(nèi)容。評(píng)價(jià)結(jié)束后，由地方民政部門依據(jù)不同等級(jí)采取不同獎(jiǎng)懲措施。三是引入合格供應(yīng)商制度。明確基本養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)商的資格條件，凡符合標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范的企事業(yè)單位與社會(huì)組織，均可成為養(yǎng)老基本公共服務(wù)合格供應(yīng)商，并享受相應(yīng)政策扶持。完善績(jī)效評(píng)估和質(zhì)量監(jiān)管措施，通過(guò)多元監(jiān)督機(jī)制對(duì)服務(wù)提供方進(jìn)行選擇和評(píng)價(jià)，引導(dǎo)和規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)或社會(huì)組織提供基本養(yǎng)老服務(wù)。四是加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)信用體系建設(shè)。建立健全養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員信用信息記錄和歸集機(jī)制，加強(qiáng)與全國(guó)信用信息共享平臺(tái)的信息交換和共享，引入第三方征信機(jī)構(gòu)，參與養(yǎng)老行業(yè)信用建設(shè)和信用監(jiān)管。

（四）建立公平合理透明的價(jià)格形成機(jī)制。堅(jiān)持完善市場(chǎng)機(jī)制，確?；拘枨笤瓌t，通過(guò)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，發(fā)揮價(jià)格形成機(jī)制在促進(jìn)基本養(yǎng)老服務(wù)中的積極作用。一是對(duì)養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)實(shí)行分類管理。按照區(qū)分基本與非基本的思路，對(duì)納入保基本范疇的養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)管理，即對(duì)“三無(wú)”老人、低收入老人、經(jīng)濟(jì)困難的失能老人提供養(yǎng)老服務(wù)不能實(shí)行免費(fèi)的，制定針對(duì)收費(fèi)上限標(biāo)準(zhǔn)；除此之外，對(duì)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的面向非保障對(duì)象的養(yǎng)老服務(wù)以及民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的各類養(yǎng)老服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與托養(yǎng)老人自主協(xié)商確定。二是明確定價(jià)原則。制定、調(diào)整政府投資興辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)以扣除政府投入、社會(huì)捐贈(zèng)后的實(shí)際服務(wù)成本為依據(jù)，按照非營(yíng)利原則，并考慮群眾承受能力、市場(chǎng)供求狀況等因素核定，也可作為政府向社會(huì)購(gòu)買機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的主要參考依據(jù)。三是逐步解決護(hù)理收費(fèi)倒掛問(wèn)題。目前的護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以合理反映勞動(dòng)力用工成本，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)崗位留人難，應(yīng)通過(guò)完善養(yǎng)老服務(wù)人員工資收入和技術(shù)崗位津貼增長(zhǎng)機(jī)制，形成比較穩(wěn)定的人才隊(duì)伍，為基本養(yǎng)老服務(wù)提供人力支撐。

（五）逐步建立長(zhǎng)期護(hù)理保障制度。一是明確保障范圍。覆蓋失能老年人，重點(diǎn)解決生活護(hù)理和與之緊密相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用支出。參保范圍則應(yīng)以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群為主。二是做好成本核定，采取成本核算原理，確定基金報(bào)銷項(xiàng)目的價(jià)格和支付比例。三是加大資金籌集。在制度建設(shè)初期應(yīng)主要通過(guò)優(yōu)化醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)，劃轉(zhuǎn)醫(yī)?；鸾Y(jié)余方式籌集。對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的老年人，以及特困供養(yǎng)對(duì)象，可以通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)、護(hù)理補(bǔ)貼、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼等方式，建立繳費(fèi)補(bǔ)助機(jī)制。四是建立管理制度。加強(qiáng)服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)定和監(jiān)管，建立參保繳費(fèi)、基金管理、費(fèi)用支出結(jié)算等具體辦法。

（六）強(qiáng)化法治保障。一是明確法律依據(jù)。建議將基本養(yǎng)老服務(wù)概念寫入《老年人權(quán)益保障法》中的社會(huì)保障范圍，并將第28條修改為“國(guó)家通過(guò)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和基本養(yǎng)老服務(wù)制度，保障老年人的基本生活”和服務(wù)需求。建議根據(jù)地方試點(diǎn)情況，適時(shí)將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)寫入《社會(huì)保險(xiǎn)法》，并與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)制度并列，完善社會(huì)保險(xiǎn)體系。二是明確配套法規(guī)。建議將制定促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的行政法規(guī)作為《老年人權(quán)益保障法》配套法規(guī)，列入立法研究計(jì)劃，并將基本養(yǎng)老服務(wù)作為專章，將現(xiàn)有地方立法和實(shí)踐成果上升為國(guó)務(wù)院行政法規(guī)。三是明確規(guī)劃引領(lǐng)。建議將基本養(yǎng)老服務(wù)作為社會(huì)服務(wù)的重要內(nèi)容納入《“十三五”基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃》，列入《“十三五”國(guó)家基本公共服務(wù)清單》。

北京師范大學(xué)法學(xué)院）