基層醫(yī)改需打破層級結構，建立競爭性家庭醫(yī)生制度

本刊記者 張菀航 高妍蕊

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基層醫(yī)改需打破層級結構，建立競爭性家庭醫(yī)生制度

本刊記者 張菀航 高妍蕊

“在今年的重點醫(yī)改工作中把‘強基層’放在更加突出重要的位置?！苯?，國家衛(wèi)計委舉行醫(yī)改專題新聞發(fā)布會，就2015年深化醫(yī)改工作的進展及2016年深化醫(yī)改重點工作作出相關介紹。國務院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年回答記者提問時如是表示。

為進一步了解基層醫(yī)療現(xiàn)狀及醫(yī)改進展，《中國發(fā)展觀察》記者采訪了中國社會科學院社會學所社會政策室副主任、副研究員房莉杰，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險經(jīng)濟學院教授于保榮，安徽省宿松縣政協(xié)副主席、縣中醫(yī)院院長張小勤。

漸行漸遠的“強基層”目標

“改革初期基層不強，衛(wèi)計委這七年多來，從資源配置，到政策、到人才都瞄準強基層的戰(zhàn)略舉措，但迄今為止仍然沒有達到最理想的狀態(tài)。”梁萬年坦言。

“目前看來，‘強基層’不僅沒有實現(xiàn)，反而存在倒退?！狈坷蚪芨侵毖缘?。這一結論基于衛(wèi)計委官方公布的近年統(tǒng)計數(shù)據(jù)及調(diào)研經(jīng)驗。房莉杰向記者提供的數(shù)據(jù)顯示，從門診服務來看，2010年總診療人次中，醫(yī)院為20.4億人次（占34.9%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為36.1億人次（占61.8%）；但是到了2014年，醫(yī)院是29.7億人次（占39.1%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是43.6億人次（占57.4%），也就是說，基層醫(yī)療機構診療服務的比例在明顯下降。從住院服務來看，醫(yī)院的住院服務量迅速上升，而基層醫(yī)療機構的住院服務量則變化不大，2014年，醫(yī)院提供了75.2%的住院服務，基層醫(yī)療機構只提供了20%。從機構人員上看，醫(yī)院的衛(wèi)生人員上升了35.8%，而基層醫(yī)療機構的衛(wèi)生人員只上升了7.8%。

房莉杰認為，自新醫(yī)改以來，隨著服務需求的釋放，越來越多的患者涌向了級別更高的醫(yī)療機構，新醫(yī)改希望實現(xiàn)的“強基層““首診在基層”“雙向轉(zhuǎn)診”并沒有實現(xiàn)，甚至是負向發(fā)展。

“醫(yī)改有一項硬性目標，那就是90%病人不出縣，而實際上，2015年宿松縣新農(nóng)合住院病人縣內(nèi)就診率僅67%?！睆埿∏谙蛴浾呓榻B了當?shù)叵嚓P情況，“據(jù)我了解，安徽目前大多數(shù)縣離這個目標都比較遠?！?/p>

醫(yī)改“用藥”后的不良反應

由此看來，理想還未照進現(xiàn)實。在基層醫(yī)療領域，新醫(yī)改是“誤診”，還是開錯了“處方”？

房莉杰分析認為，在新一輪醫(yī)改實施以前，基層醫(yī)療機構的問題集中于過度追求經(jīng)濟利益，忽視公共衛(wèi)生服務，且醫(yī)務人員間收入差距大，很多基層醫(yī)務人員收入難保障。

基于上述問題，新醫(yī)改試圖“對癥下藥”。房莉杰總結了近年來具體的改革路徑。首先，通過基本藥物制度的實施阻斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”，降低醫(yī)療費用；其次，由政府籌資，基層醫(yī)療機構向轄區(qū)居民提供“基本公共衛(wèi)生服務包”；再次，在補償機制上，基本建設和設備經(jīng)費由財政直接補貼醫(yī)療機構，服務人員的收入來源于人次均10元的一般診療費和人年均25元的公共衛(wèi)生經(jīng)費，以及政府財政的差額補助。

“新醫(yī)改的思路是正確的?！痹诜坷蚪芸磥?，“問題出在執(zhí)行時走上了‘收支兩條線’的歧途?！彼赋觯@種缺乏適當激勵機制的模式易導致基層醫(yī)務人員的不作為，更進一步導致了居民醫(yī)療服務可及性的下降，這在相對貧困的地區(qū)尤其明顯。

可見，從經(jīng)濟學的“理性人”假設出發(fā)，法治水平?jīng)Q定了上市公司治理中契約參與各方對于誠信和欺騙的選擇。好的法治環(huán)境下，由于對違法的懲處力度大，違法的成本要大于違法的收益，契約參與各方會選擇誠信；壞的法治環(huán)境下，由于對違法的懲處力度輕，違法的成本要小于違法的收益，契約參與各方可能會選擇欺騙。儒家文化通過“君子”身份作為激勵機制來激勵社會成員講誠信。在儒家文化中，“君子”不是與生俱來的身份，而是做人的標準。但是，要真正使契約參與各方把誠信落實到具體行動中，除了儒家“君子”身份的內(nèi)在激勵，還需要良好的法治環(huán)境。

于保榮在接受本刊采訪時同樣強調(diào)，“新醫(yī)改施行以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生由于不能再從藥品經(jīng)營中獲取利潤，加之政府預算資金有限，在收入微薄、激勵缺乏的情況下，年齡在25-55歲的醫(yī)療衛(wèi)生人員連年流失，占比從2005年到2012年逐年下降?！彼M而表示，目前我國多數(shù)地區(qū)需要一些退休返聘的老醫(yī)生才能支撐下去，而這批人之后，村級醫(yī)療機構面臨后繼無人的困境。他同時指出，“在基層衛(wèi)生機構（村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）人力素質(zhì)普遍達不到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的大背景下，我國每年高校畢業(yè)的醫(yī)學專業(yè)學生，卻進入不了醫(yī)療服務體系，是教育資源和人力資源的巨大浪費。政府需要在這方面打破既往思維局限，建立新的、符合市場機制的提高基層衛(wèi)生服務機構人員素質(zhì)的制度。如果這個制度不能有效建立，目前的很多醫(yī)改政策，諸如基層醫(yī)生簽約制度、雙向轉(zhuǎn)診制度等，都只能是霧里看花、水中撈月?！?/p>

從張小勤介紹的宿松縣情況來看，村衛(wèi)生室游離于體制的邊緣，非公非私、亦公亦私，監(jiān)管困難?！白畲蟮膯栴}便是村醫(yī)后繼無人。”他對記者表示，“宿松縣的狀況是這樣，安徽乃至全國欠發(fā)達地區(qū)的狀況大多也是這樣。”

目前，宿松縣“縣鄉(xiāng)村”三級醫(yī)療網(wǎng)絡已基本建成，但醫(yī)療服務資源尚不能滿足居民健康需求。張小勤進一步介紹，一是衛(wèi)生資源總量嚴重不足，宿松縣千人口床位數(shù)、千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)、千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和千人口注冊護士數(shù)等指標均顯著低于全國、安徽省平均水平；二是衛(wèi)生資源配置不合理，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源匱乏，權威型、專家型醫(yī)療人才和學科帶頭人少，公共衛(wèi)生隊伍存在人才斷層、青黃不接現(xiàn)象；三是基層衛(wèi)生隊伍素質(zhì)有待進一步提高，鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡知識老化，人才流失現(xiàn)象顯著。宿松兩所縣級醫(yī)院（縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院）的綜合實力在安徽省同級醫(yī)院中還是說得過去的，但目前都存在規(guī)模偏小、基礎設施不完善、設備更新不足、學科發(fā)展不均衡等問題。“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力在弱化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院達到二級綜合醫(yī)院標準尚有較大差距，山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因經(jīng)濟發(fā)展水平、地理位置等因素發(fā)展緩慢，基礎設施及設備配置更加薄弱，人才極度匱乏?！?/p>

房莉杰將新醫(yī)改“強基層”探索的失誤歸因于行政化的管理思路。她表示，“正因為這種行政化的管理思路，盡管中央文件一再強調(diào)‘分級診療’，但在實踐中卻無法實現(xiàn)。”

房莉杰進而舉了南方某試點城市的例子，其“分級診療”幾經(jīng)調(diào)整，最終還是無法找到合適的路徑——最初，該市跟全國其他大部分地區(qū)一樣，基層醫(yī)療機構實行“收支兩條線”管理，馬上導致了基層診療服務量的下降。接下來，該市嘗試采取“醫(yī)聯(lián)體”的模式，將基層醫(yī)療機構合并入二級醫(yī)院，這樣做的結果是，盡管基層醫(yī)療機構的服務量上升，但是其基本公共衛(wèi)生服務受到忽視。因此，該市又嘗試將基層醫(yī)療機構的公共衛(wèi)生服務分離出來，成立單獨機構，仍是“收支兩條線”管理，但又發(fā)現(xiàn)“健康管理”是一個融合了預防保健和診療服務的整體，將兩者分開無法有效提供服務。改革到目前的結果是，當?shù)氐幕鶎俞t(yī)療機構又部分地回復到改革前的狀況，取消“收支兩條線”，允許其將一部分利潤用于醫(yī)務人員的收入分配，同時通過行政命令和經(jīng)濟手段，促使其完成基本公共衛(wèi)生任務，以及完成門診量目標，并通過行政命令強制二級醫(yī)院向基層醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診一定比例的病人。這樣從數(shù)據(jù)上看，“雙向轉(zhuǎn)診”在一定程度上是實現(xiàn)的，但是效果可想而知。

“其改革的反復過程非常具有典型性，充分表明了現(xiàn)有的體制下，基層醫(yī)療機構既無法有效提供‘健康管理’，同時也不能吸引患者就診?！狈坷蚪苷f。

基層醫(yī)改思路待糾偏

“依據(jù)國際經(jīng)驗，既要吸引就診患者，同時提供有效的‘健康管理’服務，這兩者并非無法兼顧?！狈坷蚪芴岢觯娜漆t(yī)生制度和美國受雇于醫(yī)療保險公司的健康管理師都是值得借鑒的制度安排。她進而建議，我國應建立競爭性的家庭醫(yī)生制度。

她介紹道，英國的全科醫(yī)生制度是更適合中國基層醫(yī)療機構實踐的制度。盡管英國的醫(yī)院服務主要是由公立醫(yī)院提供，但是其全科醫(yī)生其實是獨立或合伙執(zhí)業(yè)的私立部門，英國國家衛(wèi)生服務體系（NHS）與全科醫(yī)生診所簽訂服務合同，為社區(qū)居民購買全科醫(yī)生團隊的服務，支付方式以按人頭預付為主，輔以質(zhì)量結果支付。由于家庭醫(yī)生簽約是競爭性的，因此能夠鼓勵醫(yī)生以較低的醫(yī)療費用為更多的人提供服務，使醫(yī)生主動控費意識增強，把工作重點引導到預防保健上來。

對于基層醫(yī)療“癥疾”的診斷，于保榮建議，“要盡快實現(xiàn)醫(yī)生同質(zhì)化和基層醫(yī)療機構人員和技術水平的升級?！彼麖娬{(diào)，“基層和非基層并不是隔離的，不應是一個層級結構，而應是一個平鋪的網(wǎng)狀結構，在功能上是相互聯(lián)系、不可分割的?！币再Y源流動的方式實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享?？梢钥紤]讓二、三級醫(yī)院的醫(yī)務人員暫時流動到基層執(zhí)業(yè)，在經(jīng)濟和財務政策上給予相應激勵，以吸引優(yōu)秀醫(yī)療工作者下去坐診或診療住院患者。

于保榮說，政府要總結既往城市醫(yī)院支援基層醫(yī)院政策實施效果不好的經(jīng)驗，要用新的思路、新的思維，建立新的制度。國家要下力氣提高基層衛(wèi)生機構的技術水平，比如使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在規(guī)模不擴大的情況下，技術能力達到縣級醫(yī)院的水平，縣級醫(yī)院在現(xiàn)有規(guī)模下，技術能力達到地市級或省級醫(yī)院的水平。根據(jù)國際經(jīng)驗，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院乃至城市大醫(yī)院的醫(yī)生，其所接受的醫(yī)學教育和培訓年限和水平都是一致的，也就是說，無論在何種機構就業(yè)的醫(yī)生，其水平是同質(zhì)的，這樣，居民無論在哪里看病，對醫(yī)療服務質(zhì)量都是放心的，所以不用都擠到城市大醫(yī)院去。但在我們國家，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院、地市醫(yī)院、省級醫(yī)院以及國家級醫(yī)院的醫(yī)生，其所接受的醫(yī)學教育、培訓年限和水平卻有天壤之別，完全不同質(zhì)，老百姓無法在自己的社區(qū)或家鄉(xiāng)得到有質(zhì)量的醫(yī)療服務，所以都涌到城市大醫(yī)院。一方面，造成城市大醫(yī)院看病難、看病貴，一號難求；另一方面，老百姓，耗財耗時耗精力，實際上是浪費了大量的社會財富和創(chuàng)造社會財富的機會。

他強調(diào)，政府有關部門務必要認識到這個問題的迫切性，迅速拿出有效的解決方案，“如果再拖拖拉拉、抓不住重點，這些問題將會產(chǎn)生更加混亂的后果”。

于保榮建議，“要讓有水平的醫(yī)生能夠到基層工作，形式可以是多樣的，比如可以每周1-2天，不同專業(yè)的醫(yī)生可以輪換，可以組織歲數(shù)偏大的高年資醫(yī)生輪換到基層工作，也可以組織剛退休的高年資醫(yī)生下到基層。但一定不要組織年輕醫(yī)生到基層，由于醫(yī)學自身的規(guī)律，低年資的醫(yī)生處在成長學習期，下到基層是對居民生命和年輕醫(yī)生職業(yè)發(fā)展都不負責任的做法?！?/p>

最后，于保榮強調(diào)，“凡是忽視客觀經(jīng)濟規(guī)律的改革，都注定會失敗?！彼M而指出，我國扭曲的醫(yī)療服務價格體系，長期以來始終沒有得到糾正，是很奇怪的事情。如果好的醫(yī)生到了基層，其工作所得到的收入低于在大醫(yī)院，即便是施加再大的行政強制力，也很難保證建立一個順暢、持久的機制。“在目前狀況下，如果醫(yī)療服務價格改革不能到位，再談人員流動、再談多點執(zhí)業(yè)，也只能是‘無可奈何花落去’。”