疾病特異型腸內營養(yǎng)制劑臨床應用現(xiàn)狀

王欣雪

(天津市職業(yè)病防治院，天津 300011)

疾病特異型腸內營養(yǎng)制劑臨床應用現(xiàn)狀

王欣雪

(天津市職業(yè)病防治院，天津 300011)

腸內營養(yǎng)經鼻胃(或腸)管或胃、空腸造口管輸注營養(yǎng)物質，提供必需的營養(yǎng)素，以滿足肌體的代謝需求。疾病特異型腸內營養(yǎng)制劑根據(jù)不同疾病的特點配比各類營養(yǎng)素，在為肌體提供必需營養(yǎng)的同時滿足特殊疾病肌體代謝的特殊需求，本文就不同疾病特異型腸內營養(yǎng)制劑的特點進行綜述，為臨床提供參考。

腸內營養(yǎng)，肝病，腎病，肺病，糖尿病，腫瘤，苯丙酮尿癥

腸內營養(yǎng)(EN)是指經鼻胃(或腸)管或胃、空腸造口管輸注營養(yǎng)物質，提供必需的營養(yǎng)素，以滿足肌體的代謝需求。當胃腸功能存在或部分存在時， 腸內營養(yǎng)優(yōu)于胃腸外營養(yǎng)， 腸內營養(yǎng)更簡單、方便、安全, 是滿足肌體營養(yǎng)需求，維護細胞、組織、器官的功能，促進病人康復不可或缺的重要臨床治療手段。EN的益處是保護腸道這一最大的免疫器官及其功能，更符合胃腸道生理功能，防止消化道黏膜萎縮，減少腸道細菌易位，能促進胃腸的運動及消化酶和胃腸激素的分泌， 保持胃腸道黏膜的完整性， 幫助腸道微生態(tài)的快速重建， 促進腸道功能恢復和腸道免疫物質的分泌[1]；改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進外傷及手術創(chuàng)口的愈合；增強肌體免疫力，減少臨床可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；降低重癥患者的病死率，縮短病程；減少感染和血栓形成。

隨著腸內營養(yǎng)在臨床使用范圍的不斷擴展，患者通過EN所獲得的益處得到了醫(yī)生的認可，腸內營養(yǎng)制劑根據(jù)臨床的需要也發(fā)展出了針對某些疾病的制劑品種。本文就主要的疾病特異型腸內營養(yǎng)制劑的特點及臨床應用綜述如下。

1 肝病專用型腸內營養(yǎng)制劑

肝病專用型醫(yī)學營養(yǎng)產品適應人群：肝硬化和慢性肝病患者，包括有肝性腦病史患者(含蛋白不耐受者)，肝性腦病覺醒后可經口進食的患者，或低白蛋白血癥，出現(xiàn)腹水的低營養(yǎng)狀態(tài)的非代償期患者。臨床目標：改善營養(yǎng)不良狀況，糾正負氮平衡；促進肝細胞修復再生及肝功能恢復；防止肝性腦病發(fā)生及病情進一步加重；提高生活質量、改善生命預后。

制劑特點：高熱能、高蛋白、高維生素、適量脂肪(含中鏈三酰甘油MCT)，提供全面均衡營養(yǎng)，補充安全充足的氮源；含有豐富的支鏈氨基酸(BCAA)占總蛋白的 50.6%，糾正血漿氨基酸不平衡，防止肝性腦病發(fā)生；特別強化維生素B族、維生素C、維生素K、微量元素鋅等，維生素B族在肝臟形成多種輔酶，參與各種物質代謝；維生素C保護肝細胞，促進肝細胞再生；維生素K參與凝血酶原合成；提高血清鋅水平、增強肌體免疫力；添加水溶性膳食纖維，改善腸道菌群失調，減輕內毒素血癥，降低血氮，防止肝性腦?。坏望}，防止腹水加重。

肝臟疾病患者的營養(yǎng)支持宜選擇不增加肝臟代謝負擔且有防治肝衰竭作用的制劑，含有豐富的支鏈氨基酸(BCAA)，包括亮氨酸 (Leu)、異亮氨酸 (Ile)和纈氨酸 (Val),可調整血漿BCAA與芳香氨基酸(AAA)的比例，防止及糾正肝性腦病。肝功能不全時，氨基酸代謝受影響，可出現(xiàn)苯丙氨酸等AAA升高，BCAA/AAA(Fisher比)值下降，血氨升高。以高BCAA 作為氮源的EN,可增加BCAA/AAA 值,防止和糾正肝性腦病，有利于減輕肝的負擔，減少骨胳肌蛋白質分解，改善肌體蛋白質的合成[2]。研究顯示[3]，肝病專用型EN 制劑對肝疾病術后肝功能不全病人異常肝功能的恢復及營養(yǎng)狀況的改善均有益，其改善營養(yǎng)狀況的效果優(yōu)于普通整蛋白組。豐富的BCAA可改善危重患者血清氨基酸譜的構成，不僅可抑制機體的分解代謝，而且可促進蛋白質的合成，顯著改善患者的氮平衡狀態(tài)[4]。一些研究充分肯定了高 BCAA 在營養(yǎng)支持中的安全性和有效性，對肝功能損害的外科病人術后肝功能和免疫系統(tǒng)的恢復確實有效[5，6]。

肝臟是合成蛋白質的重要器官，肝功能受損后導致血清清蛋白的合成減少(ALB)，有研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白濃度與BCAA/AAA值呈正相關,補充支鏈氨基酸糾正氨基酸比例失衡能使低蛋白血癥得到改善，國內的研究也得出了相似的結論[7]。市售制劑：立適康肝病專用型(支鏈氨基酸型)。

2 腎病專用型腸內營養(yǎng)制劑

此類制劑適用于急慢性腎功能衰竭：維持性血液透析(MHD)，持續(xù)性腹膜透析，糖尿病腎病患者。血透每日每次會丟失5～10 g氨基酸，持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)每天每次會丟失3～4 g氨基酸、9 g蛋白質，透析導致肌體出現(xiàn)高分解狀態(tài)，血中氨基酸譜紊亂。每年血液透析伴蛋白質能量營養(yǎng)不良及惡液質者病死率幾乎達到20%[8],自透析開始后2年，蛋白質營養(yǎng)不良是透析患者發(fā)生并發(fā)癥、死亡的獨立危險因素，當患者血白蛋白減少5%，死亡風險則相對增加1.96倍[9]。短期內口服營養(yǎng)補充可提高血液透析營養(yǎng)不良患者的血白蛋白、前白蛋白濃度[10]。

制劑特點：低鈉，低鉀，低磷，足夠的能量，少量脂肪，適量的蛋白質，供給優(yōu)質蛋白質、必需氨基酸，添加復方α-酮酸、組氨酸。必需氨基酸可減少尿素氮的產生，并使其部分轉換成肌體需要的氮源。必需氨基酸含量豐富，蛋白質含量低，氮來源完全來源于動物蛋白，氨基酸模式更接近人體。必需脂肪酸中鏈甘油三酯無需消化直接吸收，添加谷氨酰胺和膳食纖維，為胃腸道黏膜提供營養(yǎng)，調節(jié)胃腸道功能等優(yōu)點。碳水化合物100%來源于麥芽糊精，容易消化，吸收緩慢，有效控制餐后血糖，不含乳糖，乳糖不耐受的患者也可用。腎損害時對磷的排泄減少， 導致血磷升高，說明體內已有嚴重的磷潴留[11]，故此類制劑低磷。

復方α-酮酸可提供必需氨基酸并盡量減少氨基氮的攝入。酮或羥氨基酸本身不含有氨基，其利用非必需氨基酸的氮轉化為氨基酸，因此可減少尿素合成，尿毒癥毒性產物的蓄積也減少。酮或羥氨基酸不引起殘存腎單位的超濾，并可改善腎性高磷酸血癥和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，改善腎性骨營養(yǎng)不良。

此類制劑適用于腎功能異常患者，目的是通過提供適合腎功能異?；颊叽x特點的營養(yǎng)物質，使體內氮質性產物通過再利用，將受損腎臟處理代謝產物的負荷降至最低。減少代謝性酸中毒、高磷低鈣血癥、高鉀血癥和其他電解質紊亂的產生。MHD治療的患者普遍存在營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)狀況與患者的生存率和生存質量直接相關，使用立適康(低蛋白型)進行腸內營養(yǎng)補充治療可以改善MHD患者的營養(yǎng)狀況[12]。市售制劑：開同(復方α-酮酸)、立適康腎病專用型(低蛋白型)。

3 肺病專用型腸內營養(yǎng)制劑

此類制劑適用于：慢性阻塞性肺部疾病、呼吸衰竭、呼吸機依賴、囊性纖維化的肺部表現(xiàn)。制劑特點:低碳水化合物、脂肪含量較高、能量密度較高(能量密度為1.5 kcak/ml)，碳水化合物、蛋白質和脂肪的比例為28.2∶6.7∶55.1,中鏈脂肪酸占脂肪總量的20%，容易為肌體吸收利用,21%的脂肪混懸液為玉米油和高油酸紅花油,具有低膽固醇、高不飽和脂肪酸的特征,長鏈脂肪酸中n-6 與n-3 的比例為 4∶1，具有擴張肺血管和支氣管的功能,能量密度為1.5 kcal/ml,可以為肌體提供充足的能量和蛋白質,并且使需氧量減少,可顯著減少 CO2的生成和降低呼吸商(RQ),故可降低通氣需要[13]。呼吸科危重癥病人常因呼吸衰竭導致高碳酸血癥,可發(fā)生CO2潴留和血氧分壓降低, 在三大產熱營養(yǎng)素中,葡萄糖的 RQ為1,蛋白質的RQ 為0.8,脂肪的RQ 為0.7,肺部疾病專用腸內營養(yǎng)制劑具有高熱量、高脂肪、低糖類的特征，過量碳水化合物可產生大量CO2并消耗大量O2,可增加肺的通氣負荷[14]; 另一方面,過量碳水化合物使胰島素釋放,葡萄糖和磷酸結合進入骨骼肌和肝臟,產生低磷血癥,可進一步加劇呼吸衰竭[15]。

機械通氣病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高,是 ICU中常見的潛在致死率很高的并發(fā)癥, 營養(yǎng)支持可降低感染和 RF 的發(fā)生率及病死率。研究表明[16],在改善患者營養(yǎng)狀況的同時，肺病專用腸內營養(yǎng)制劑組與普通腸內營養(yǎng)制劑組相比，同期VO2(氧耗量)、VCO2(二氧化碳生成量)和 RQ(呼吸商)均明顯下降。慢性阻塞性肺病(COPD) 是一種以氣流受限為特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，且與肺部對煙霧、香煙等有害顆?；蛴泻怏w的異常炎癥反應有關。COPD急性加重(AECOPD) 患者營養(yǎng)不良發(fā)生率更是高達50.6%～69.9%,60%患者的體質量低于正常標準[17]。很多因素都可誘發(fā)AECOPD,主要包括細菌及病毒感染、空氣污染、過敏、充血性心力衰竭以及肺栓塞等, BMI 與 FEV1、FEV1%均呈正相關關系[18]， BMI 下降也是 COPD 患者出現(xiàn)急性加重的一個重要危險因素，可使患者的住院率、機械通氣率和病死率增加。大約有24%～63%的COPD患者在疾病過程中存在著營養(yǎng)不良，嚴重者甚至發(fā)生“肺惡液質綜合征”， 營養(yǎng)不良是COPD患者預后不良的獨立危險因素。營養(yǎng)不良可使 COPD 患者呼吸中樞對肌體缺氧的反應靈敏度下降，血氣氧合功能降低[19]。對于COPD患者，營養(yǎng)不良與病死率及呼吸衰竭并發(fā)癥呈正相關，且病死率及呼吸衰竭發(fā)生率要高于營養(yǎng)良好者；合并營養(yǎng)不良的COPD患者的住院費用明顯高于營養(yǎng)良好的患者。營養(yǎng)不良的患者住院日數(shù)更長，更易發(fā)生呼吸衰竭[20]。研究顯示[21]，隨著COPD病情的不斷進展，患者的營養(yǎng)狀況也不斷惡化，在重度等級出現(xiàn)呼吸肌肉功能和運動耐力下降, 進行營養(yǎng)干預可能有助于緩解疾病進展，早期加強營養(yǎng)干預有助于延緩COPD進展。AECOPD患者進行EN治療后血清白蛋白、體重、皮褶厚度、上臂肌圍等人體測量有明顯的改善，淋巴細胞、CD4、CD4/CD8顯著增加,肌體免疫力有所提高[22]。

4 糖尿病專用型腸內營養(yǎng)制劑

糖尿病在我國的發(fā)病率逐年上升，截止至2013年,我國的糖尿病發(fā)病率達到11.6%, 糖尿病人約一億人，糖尿病專用型EN制劑有很大的使用空間，但臨床醫(yī)護人員對該類制劑的使用以及患者血糖監(jiān)測、EN使用時的注意事項仍存在不同程度的欠缺[23]。

制劑特點：降低腸內營養(yǎng)液中碳水化合物的含量，減少血糖的劇烈波動?？刂骑嬍持刑妓衔锏臄z入能夠使糖尿病患者的血糖得到控制[24]。用支鏈淀粉(此類制劑多采用木薯淀粉和/或蠟質谷物淀粉等緩釋淀粉)、果糖和膳食纖維等物質代替直鏈淀粉和糊精，緩釋淀粉的大分子結構可延緩被淀粉酶水解的速率， 腸道的吸收也隨之減慢，減少對胰島素的依賴。所含的膳食纖維可減緩腸道黏膜對碳水化合物的吸收，其還與膽汁酸結合， 降低膽固醇的水平。國外研究發(fā)現(xiàn)，膳食纖維可有效地控制餐后血糖上升幅度及改善葡萄糖耐量，并可控制脂類代謝紊亂，其中可溶性膳食纖維效果優(yōu)于不溶性膳食纖維[25]。添加脂肪可減少葡萄糖的用量，并減慢胃腸道排空速度。部分制劑使用單不飽和脂肪酸代替部分多不飽和脂肪酸，以減輕高脂血癥。

適用人群：適用于糖尿病患者，一過性血糖升高者合并有營養(yǎng)不良，有腸道功能而又不能正常進食的患者,應激性高血糖[26，27]。糖尿病患者包括1型和2型糖尿病患者，應激性高血糖患者包括既往否認糖尿病史的感染者、ICU患者、手術患者、燒傷等應激情況下的血糖升高的患者。

碳水化合物延遲吸收的臨床意義：降低餐后血糖水平，改善血糖反應；降低餐后胰島素水平，降低胰島素需要量;改善脂質水平；降低胃抑制肽水平，延長血漿游離脂肪酸的抑制；降低24 h尿C-肽的排出量。膳食纖維的作用：控制餐后血糖濃度，改善高胰島素血癥；纖維使膳食黏稠度增高，在胃及腸道內排空減慢，延緩了碳水化合物的吸收；可溶性膳食纖維在結腸內發(fā)酵可形成SCFA，經結腸黏膜吸收成為不依賴胰島素而利用的能量。單不飽和脂肪酸的作用：既提高脂肪所占能量比例，又避免多不飽和脂肪酸對甘油三酯及脂蛋白代謝的影響，改善脂質水平；延遲胃排空，避免餐后高血糖的發(fā)生；降低胰島素的用量；調節(jié)脂質代謝，減少心腦血管疾病危險。以果糖等為碳水化合物來源，果糖在腸道內由一種蛋白質和葡萄糖轉運體送入腸黏膜上皮細胞內，不伴隨鈉的轉運，也不耗能，吸收較慢。蘇楓博[28]對比了分別應用康全力和普通腸內營養(yǎng)劑的神經外科重癥患者在治療期間的血糖變化，結果顯示康全力可有效控制重癥應激性高血糖患者的血糖水平，且安全性高、不良反應小。周斌等[29]的研究顯示，瑞代對2型糖尿病重癥患者血糖水平和濃度影響較小，可以通過改善2型糖尿病重癥患者的代謝狀態(tài)進而改善病情。瑞代應用于胃癌伴糖尿病病人術后早期腸內營養(yǎng)[30]，可使患者血糖水平明顯下降，血清總蛋白和清蛋白明顯提高。在急性腦梗死應激性高血糖患者腸內營養(yǎng)治療中使用康全力的患者應激性高血糖控制的效果更好，血糖波動更小，在改善營養(yǎng)狀況的同時降低感染的風險[31]。雅培益力佳 SR應用于老年肥胖患者可使血糖平穩(wěn)，血脂水平及體質指數(shù)有所下降[32]。

注意事項：臨床應用時建議適當調整降糖藥用量，尤其是用量和用藥時間。對2型糖尿病患者，最好采用持續(xù)管飼或將每日用量分成幾份分次給藥的方法。對手術后和創(chuàng)傷后的糖尿病患者應監(jiān)測血糖、水電解質變化。單獨使用時，應適當補充鈉鹽，對所含物質(如果糖) 有先天性代謝障礙的患者禁用。市售制劑:瑞代、康全力、益力佳。

5 腫瘤專用型腸內營養(yǎng)制劑

制劑特點：富含精氨酸、核糖核酸和ω-3脂肪酸，低碳水化合物(能量來源32%)，脂肪含量較高(能量來源50%)，高蛋白(能量來源18%)，高能量密度(1.3 kcal/ml)，含有膳食纖維、核苷酸和中鏈脂肪酸。

適用人群：適用于營養(yǎng)不良的腫瘤患者，包括惡病質、厭食癥、咀嚼及吞咽障礙等病況，以及圍手術、圍化療和圍放療期的病人、腫瘤康復期的病人，也適用于脂肪或ω-3脂肪酸需要量增高的其他疾病患者，為患者提供全部營養(yǎng)或營養(yǎng)補充。

新入院腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達67.3%,其中消化道惡性腫瘤病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為80.5%,惡性腫瘤病人在入院時需立即進行營養(yǎng)干預。營養(yǎng)不良表現(xiàn)為肌體瘦組織群消耗，體重下降；創(chuàng)口愈合延遲，肌體免疫功能下降；多臟器功能損害或衰竭[33]。約有29%的腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良。無論從倫理還是從臨床的需要來看， 在肌體處于饑餓狀態(tài)下進行抗腫瘤的各種治療， 不但不能發(fā)揮抗腫瘤治療的作用， 反而會增加并發(fā)癥及毒副作用[34]。腸內營養(yǎng)簡便、安全, 只要患者胃腸道功能基本正常并且能耐受, 就應選擇腸內營養(yǎng)[35]。腫瘤專用型腸內營養(yǎng)制劑是在平衡型整蛋白腸內營養(yǎng)制劑的基礎上添加了豐富的ω-3脂肪酸的魚油。ω-3脂肪酸是二十碳五烯酸(EPA)的前體物質，EPA可與細胞膜磷脂結合部分與花生四烯酸競爭，使參與二十烷類合成的花生四烯酸減少，從而減少了前列腺素(如PGE) 和白三烯(如LTB)的產生，進而降低血小板聚集、血液凝固、平滑肌收縮和白細胞趨化，調節(jié)炎癥細胞因子產生以及減輕免疫抑制作用。研究發(fā)現(xiàn)ω-3脂肪酸對惡性腫瘤也有明顯的抑制作用[36,37]。ω-3多不飽和脂肪酸對腫瘤生長的抑制作用可能與以下因素有關：①增強宿主抗腫瘤細胞的防御機制；②改變腫瘤細胞膜結構而促進腫瘤細胞對宿主防御系統(tǒng)的易感性;③通過影響免疫細胞群(脾細胞、胸腺細胞和淋巴細胞)的磷脂部分,減少前列腺素E2的生成 ,從而影響幾種生物活性分子，如IL-1、TNF、干擾素和其他生長因子的功能[38]。

腫瘤細胞與人體正常細胞在代謝上的不同主要體現(xiàn)在腫瘤細胞活躍地攝取葡萄糖進行有氧糖酵解(Warburg效應)，腫瘤細胞的有氧糖酵解能力非常強，腫瘤本身迅速增殖過程是通過無氧糖酵解供能,即腫瘤細胞攝取葡萄糖經無氧酵解為乳酸來提供腫瘤組織能量，這種很不經濟的能量供給方式為腫瘤細胞的不斷生長提供能量，也為其提供了生物合成的原料。腫瘤專用型腸內營養(yǎng)制劑采用低碳水化合物比例，抑制腫瘤組織的營養(yǎng)供應，腫瘤組織對脂肪的利用能力較差，選用高比例的脂肪對肌體進行供能，給腫瘤患者的正常肌體組織充分的營養(yǎng)，提高腫瘤治療的療效和耐受性；降低腫瘤治療的并發(fā)癥和病死率；提高生活質量和延長生存期。市售制劑：瑞能(TPF-T)。

6 苯丙酮尿癥專用腸內營養(yǎng)制劑

苯丙酮尿癥(PKU)是由于肝中苯丙氨酸羥化酶(PAH)或其輔酶四氫生物蝶呤(BH-4)缺陷引起的先天性代謝性疾病。若不及時治療, 會對腦或神經系統(tǒng)造成不同程度的損害, 給患者帶來終身痛苦甚至生命威脅 。研究證明[39]，患兒使用氨基酸代謝障礙嬰兒配方粉(苯丙酮尿癥患兒適用)，可使患兒的血苯丙氨酸(Phe)濃度得到較好的控制,對維持患兒正常的體格發(fā)育及智能發(fā)育是有益的。到目前為止，1953年德國醫(yī)生Bickl首先應用的低苯丙氨酸飲食療仍是PKU治療的最有效方法[40]，為保證肌體的正常生長發(fā)育，Phe不能攝入過多或過少。

制劑特點：配方不含Phe；氨基酸成分全面，氨基酸譜定量精確；高濃度蛋白，降低體重偏高和便秘的幾率；足量的 7 種宏量元素、酪氨酸、5種微量元素、12種維生素,促進智力,強健骨骼和牙齒,營養(yǎng)素全面；不含脂肪和碳水化合物。上述特點決定了使用該產品時, 患兒易于獲得數(shù)量適當、氨基酸譜全面、酪氨酸足量的蛋白質供給以及足量微量營養(yǎng)素的營養(yǎng)供應; 同時在選擇碳水化合物、脂肪和蛋白質等供熱物質時,可更大程度地選用自然供熱食品, 促進 PKU 患者的生長發(fā)育[41]。市售制劑：能全特XP-1, 能全特XP-2。

7 小結

疾病特異型腸內營養(yǎng)制劑的營養(yǎng)成分配方是根據(jù)特定疾病的代謝特點配置的，相較于普通腸內營養(yǎng)制劑更適用于該種疾病，有利于疾病的恢復，合理地應用于臨床會為患者帶來更多的益處。

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