《醉花窗醫(yī)案》應(yīng)用平胃散及其類方的經(jīng)驗

李　佳，秦玉龍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津　300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心身疾病科，天津　300120）

《醉花窗醫(yī)案》應(yīng)用平胃散及其類方的經(jīng)驗

李佳1，2，秦玉龍1

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心身疾病科，天津300120）

對清代名醫(yī)王堉《醉花窗醫(yī)案》記錄的18則應(yīng)用平胃散及其類方的醫(yī)案進(jìn)行了分析。平胃散的應(yīng)用指征為痰濕、食積所致的中焦積滯之證。凡有胃部癥狀因于濕滯、食積所致者，不論何種臨床表現(xiàn)，均可在辨證的基礎(chǔ)上應(yīng)用平胃散消食化積，理氣和胃。

嘔吐；食積；便秘；閉經(jīng)；郁證；平胃散；《醉花窗醫(yī)案》；王堉

《醉花窗醫(yī)案》為清代山西介休名醫(yī)王堉所著。《介休縣志》記載，王堉是道光年間己酉科拔貢，曾任內(nèi)閣中書，著有《脈案》（已刊，未見）和《醉花窗遺稿》（現(xiàn)名《醉花窗醫(yī)案》），為山西醫(yī)界出類拔萃之人物［1］。王堉亦儒亦醫(yī)，中醫(yī)理論功底深厚，平脈辨證，識病精準(zhǔn)，辨駁之際，切中肯綮。筆者研讀《醉花窗醫(yī)案》發(fā)現(xiàn)，王堉臨床擅長應(yīng)用平胃散及其類方治療多種疾病，確有不少可師可法之處。

平胃散出自宋代《太平惠民和劑局方·卷之三》，由蒼術(shù)、厚樸、橘皮、甘草組成，用生姜、大棗為引，食前熱服，用于治療“脾胃不和，不思飲食，心腹脅肋脹滿刺痛，口苦無味，胸滿短氣，嘔噦惡心，噫氣吞酸，面色萎黃，肌體瘦弱，怠惰嗜臥，體重節(jié)痛，常多自利，或發(fā)霍亂，以及五噎八痞，膈氣反胃”［2］等證。方后注曰：“常服調(diào)氣暖胃，化宿食，消痰飲，辟風(fēng)寒冷濕四時非節(jié)之氣。”可見，該方在當(dāng)時不但用于治療脾胃不和諸證，也是和胃消食化痰避疫的日常保健藥。汪昂謂：“此足太陰陽明藥也。蒼術(shù)辛烈燥濕而強脾，厚樸苦溫除濕而散滿，苦降能瀉實滿，辛溫能散濕滿，陳皮辛溫利氣而行痰，甘草中州主藥，能補能和，蜜炙為使。泄中有補，務(wù)令濕土底于和平也。［3］”張介賓認(rèn)為該方“性味從辛從燥從苦，而能消能散，惟有滯有濕有積者宜之”。吳昆以此方主治“濕淫于內(nèi)，脾胃不能克制，有積飲痞膈中滿者”，并指出應(yīng)用該方的注意事項“惟濕土太過者能用之，若脾土不足及老弱、陰虛之人，皆非所宜也”［4］。費伯雄對該方極為推崇，認(rèn)為“人非脾胃無以養(yǎng)生，飲食不節(jié)，病即隨之。多食辛辣則火生，多食生冷則寒生，多食濃厚則痰濕俱生。于是為積聚，為脹滿，為瀉痢，種種俱見。平胃散乃治脾胃之圣劑，利濕化痞，消脹和中，兼治時疫瘴氣，燥而不烈，故為消導(dǎo)之首方”［5］。施沛將該方作為后世調(diào)治脾胃諸方的基礎(chǔ)方之一收入《祖劑》，并收錄了由該方演化出的后世方十余首，如調(diào)氣平胃散、香砂平胃散、不換金正氣散、和解散、對金飲子、柴平散、除濕湯等，足見該方在后世應(yīng)用范圍之廣?？偨Y(jié)諸家方論，該方的著眼點當(dāng)為濕、食所致的積滯之證。臨床以舌苔厚膩為指征，不論何種疾病，凡有胃部癥狀而因于濕滯、食積所致者，均可在辨證的基礎(chǔ)上合用該方，使?jié)窕搁_，積滯去而氣機暢。

1　食積作吐，健脾泄火

患者里中龐守愚茂才之子，4歲，忽患痛，渾身發(fā)熱，見食作吐，汗出不止，已昏昏不知人，乃轉(zhuǎn)人求余治。往而問之，則以未出天花，提其腕則脈頗弦大。問飲食乎？曰：不食數(shù)日，且見食則吐，即粥不進(jìn)矣。問二便乎？曰：小便赤如血，大便絕無。按其腹脹甚，按胸則張口作痛狀。乃以平胃散加黃芩黃連大黃以進(jìn)，服后時許，下黑糞數(shù)粒，又下赤色糞數(shù)次，腹減而醒。又視之，則脈已小，唯胃氣尚滯，又用保和丸加檳郎末而進(jìn)之，晚即呼食，其母以蒸饅頭付之，狂啖數(shù)口，三更后病復(fù)發(fā)。乃責(zé)其母曰，小兒何知，食積甫去，頓令食面，恐新積較舊積難去也。仍令服平胃散，重用萊菔子投之，囑其家人一月內(nèi)謹(jǐn)忌食面，只可以米粥調(diào)攝（《醉花窗醫(yī)案·食積作吐》）。

按：關(guān)于嘔吐的描述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴っ}解篇》云：“太陰所謂食則嘔者，物盛滿而上溢，故嘔也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈篇》云：“足太陰之脈……是動則病舌本強，食則嘔?！笨梢姟饵S帝內(nèi)經(jīng)》是將食而嘔吐歸為太陰脾病。后世醫(yī)家對該證也各有體會。如李杲認(rèn)為嘔吐由于虛寒，主用溫補；朱震亨以為嘔吐因火而起，主用清火；張介賓則將嘔吐分為虛實兩證，虛為胃虛，宜溫胃補脾為主，實證則有寒滯、食滯、氣逆、火郁、外感之分，并認(rèn)為因火所致者少，因寒所致者多?！稘健I吐論治》則指出“飲食失節(jié)，溫涼不調(diào)，或喜腥膾乳酪，或貪食生冷肥膩，動擾于胃，胃即病矣，則脾氣停滯，清濁不分，中焦痞塞，遂成嘔吐之患”。根據(jù)臨床所見，飲食犯胃而致嘔吐者極多。本案發(fā)病突然，《古今醫(yī)統(tǒng)·嘔吐門》認(rèn)為，“卒然而嘔吐，定是邪客胃腑”，故推測病位在胃，患者雖有發(fā)熱神昏等證，但按之則腹脹胸痛，說明有火熱實邪結(jié)于胸腹。再結(jié)合脈象、飲食及二便情況，王堉遂推斷其為食積。在治療上，沈金鰲認(rèn)為：“嘔吐者，每每大便閉結(jié)，上下壅遏，氣不流行，當(dāng)思有以利導(dǎo)之”［6］，指出嘔吐伴有大便閉結(jié)者宜兼通大便。故本案治以消食導(dǎo)滯，健脾泄火，方用平胃散健脾化積，合瀉心湯三黃清瀉胸腹火熱邪氣，使之隨大便而解。實邪既去，熱無所依，自然退去，故有桴鼓之效。病后應(yīng)忌面食，這在《傷寒論》中早有記載，因肉、面不易消化，反而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，故又重用萊菔子以“下氣消食除脹”（《本草綱目·菜部·萊菔》），最后以米粥調(diào)攝月余而愈。

2　脾虛便秘，補氣健脾

薛鶴亭侍御夫人，甲寅夏患大便不通，醫(yī)士或以為實熱，投承氣湯不效，或以為腸燥，投火麻仁亦不效，或以為食滯，投平胃散，通而旋塞。王堉往診，六脈微弱，右關(guān)尤甚，右尺脈細(xì)如絲。遂立四君平胃湯，重用潞黨參30 g，晚即照方服之，次早即便數(shù)下，肚腹空虛，精神爽健，病已去十之八九矣（《醉花窗醫(yī)案·脾虛失運，大便不通》）。

按：便秘一證，《素問·至真要大論》有“大便難……病本在腎”的記載，認(rèn)為腎司二便，故便秘之本應(yīng)歸結(jié)于腎，屬內(nèi)傷之證。后世醫(yī)家在臨證中又有進(jìn)一步的認(rèn)識。如《金匱翼·便閉統(tǒng)論》引張元素：“臟腑之秘，不可一概論治，有虛秘，有實秘，有風(fēng)秘，有氣秘，有冷秘，有熱秘，有老人津液干燥。婦人分產(chǎn)亡血，及發(fā)汗利小便，病后氣血未復(fù)，皆能作秘?！鼻宕蚪瘀棥峨s病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》總結(jié)大便不通的病機有大腸挾熱、大腸挾冷、宿食留滯、風(fēng)氣燔灼、氣失升降之常5類，并指出?？晒餐瑸榛?，需要憑癥狀和舌脈來進(jìn)行鑒別。本案患者曾以實熱、腸燥、食滯治之而無效，顯然并非實證。王堉通過脈象微弱，“右關(guān)尤甚，右尺脈細(xì)如絲”，推斷此病根本在于脾氣虛極，因為“人之大小二便，全憑中氣轉(zhuǎn)運，中氣不攝則泄瀉，中氣太虛則不能下送”，脾氣虛餒無力推恭下行而產(chǎn)生積滯。治宜求其根本，“譬如布囊盛物，非提其口則物難下也”，故方用四君子湯“提其中氣”，重用黨參，因“治脾胃虛弱，土濕下陷，飲食不思者，專用潞參，以益脾運”（《醉花窗醫(yī)案·論人參》）。二便不通應(yīng)治其標(biāo)，故又合平胃散理氣化滯，以“調(diào)其胃氣”。兩方合用，在益氣健脾以治其本的基礎(chǔ)上，行氣消滯以治其標(biāo)，標(biāo)本兼治，故能覆杯而愈。此即《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“塞因塞用”之法，是“治病必求于本”的具體運用。

3　經(jīng)閉腹痛，健脾祛寒

友人王福友之妻，少以貧寒致痞疾，面黃肌瘦，月事不至，至或淡少，久而腹痛增脹，他醫(yī)見其形癥皆以為虛，補之不應(yīng)。半年腹大如鼓，見食輒吐，漸至不起，乃邀余治，診其六脈堅大而遲，胃中按之有堅塊，四肢發(fā)厥，乃以五積散投之，2服而腹稍舒。又以香砂平胃散合烏藥散并用之。2日后下穢物，腹膈頓舒，又命常服香砂養(yǎng)胃丸，20多日而月事至矣（《醉花窗醫(yī)案·食積經(jīng)閉》）。

按：中醫(yī)學(xué)對經(jīng)閉的研究由來已久。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)對“血枯經(jīng)閉”有了完整的病因證治的論述，說明當(dāng)時對閉經(jīng)的認(rèn)識已經(jīng)達(dá)到一定的水平。巢元方曰：“婦人月水不通者，由勞損血氣，致令體虛受風(fēng)冷，風(fēng)冷邪氣客于胞內(nèi)……致血氣不通故也?！薄吨T病源候論·月水不通候》指出閉經(jīng)的病因一為體虛，二為血受寒而澀閉。后世醫(yī)家如張從正以熱結(jié)分上、中、下三焦，認(rèn)為月水不下為火熱之證；朱震亨從痰論治本病，認(rèn)為“經(jīng)不行者，非無血也，為痰所礙而不行”；王綸則認(rèn)為本證多由脾胃損傷而致，不可輕用通經(jīng)破血藥，須審其脾胃如何，“若因飲食勞倦，少食惡食，泄瀉疼痛?；蛞蛘`服汗下攻伐藥傷其中氣，以致血少而不行者，只宜補養(yǎng)脾胃……。又有飲食積滯致?lián)p脾胃者，亦宜消積補脾。若脾胃無病，果有血塊凝結(jié)，方宜行血通經(jīng)”［7］。本案患者少時貧寒，“生冷風(fēng)寒傷胃氣”，使脾胃運化失司，“氣為寒食凝滯，故血亦不行”，從而形成氣虛血寒兼有胃腸積滯的“虛人實癥”之象。王堉認(rèn)為“人以胃氣為主，胃經(jīng)多氣多血，氣舒則血行，氣結(jié)則血滯，氣熱則血凝，氣寒則血少”（案中語），因此從調(diào)胃入手，以祛寒消食之品投之，使“氣溫則行，食消則通”。繼以香砂平胃散理氣和胃，合烏藥散（《太平圣惠方·卷七十一》：烏藥、莪術(shù)、肉桂、當(dāng)歸、桃仁、青皮、木香，熱酒調(diào)，食前服。治婦人血氣壅滯、心腹疼痛）。溫通血脈、開滯消積，使積滯去、脾胃健、化源足而月事方至。若“不溫胃以散其結(jié)，則氣凝而血必閉”，“若用四物等類血藥多涼性，轉(zhuǎn)于胃氣有礙而愈不行”，可見前醫(yī)必是用了四物湯等礙胃的養(yǎng)血滋膩之品，才導(dǎo)致不效而反增劇。

4　憂郁消瘦，健脾化積

定襄西廳程裕堂，春初到任，一切起居日用多不遂意，憂思抑郁。然其素有積滯，兼日來憂郁，遂胸膈脹滿，飲食不思，精神餒惰，面目瘦削。他醫(yī)以為大虛，用桂附補之，2服而滿益甚。王堉往診，其脈六部沉數(shù)，右關(guān)堅欲搏指，治以對金飲加保和湯合進(jìn)之，2服而胸腹作聲，洞下穢物數(shù)次，頃刻間，饑不可忍，神氣亦清（《醉花窗醫(yī)案·脾胃積滯，誤用桂附》）。

按：郁證是以病機命名，是因情志怫郁而導(dǎo)致的疾患。朱震亨最早提出“六郁”之說，認(rèn)為氣、痰、濕、火、血、食均可致郁，而“凡郁皆在中焦”，認(rèn)為中焦氣機郁滯系郁證的主要病機。自明代張介賓始有情志之郁的提出，他在“論情志三郁證治”中總結(jié)郁證有三，“一曰怒郁，二曰思郁，三曰憂郁”，其中“若初病而氣結(jié)為滯者，宜順宜開”［8］，對應(yīng)方劑如二陳湯、平胃散等，總以調(diào)理中焦氣機為先?！杜R證指南醫(yī)案·卷六·郁》記載華岫云論情志之郁“其原總由于心，因情志不遂則郁而成病矣。其癥心脾肝膽為多……皆因郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度。初傷氣分，久延血分”［9］。較為明確完整地解釋了郁證的病因病機。王堉認(rèn)為患者“腹中如塞井下之石，積滯無隙，宜乎飲食之減少也。此有余之癥，急下之則舒暢。誤認(rèn)為虛則相悖矣”（案中語），是因憂思抑郁導(dǎo)致中焦氣結(jié)而生積滯，“脾胃為容受轉(zhuǎn)輸之官，積則無所容受，滯則不能轉(zhuǎn)輸，胃氣一停，百脈皆敗”（案中語），氣血不流通則精神不足，飲食不生發(fā)則肌肉消瘦。故用對金飲（為《普濟方·卷二一〇》引《如宜方》對金飲，即平胃散去甘草）理氣化滯、保和丸消食化積和胃，服藥后積滯消化，氣機通暢，故2服即效。對于病后調(diào)理，王堉提出“舊積既去，胃氣尚弱，新物入口，停滯尤易”的觀點，認(rèn)為病后須節(jié)儉少食方能使胃氣逐漸恢復(fù)正常，確為調(diào)理脾胃的心得之言。

綜上所述，王堉擅長從脾胃入手診治疾病，包括一些急癥、情志病等，常靈活應(yīng)用平胃散及其類方，所治嘔吐、便秘、經(jīng)閉、郁證等，無論虛實，用方皆著眼于恢復(fù)脾胃升降之樞的功能。

［1］王堉.醉花窗醫(yī)案［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1985：8.

［2］許洪.增廣太平惠民和劑局方［M］.?？冢汉Ｄ铣霭嫔纾?002：92.

［3］汪昂.醫(yī)方集解［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1979：261.

［4］吳崑.醫(yī)方考［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1985：124.

［5］費伯雄.醫(yī)方論［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1987：66.

［6］沈金鰲.雜病源流犀燭［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1994：57.

［7］王綸.明醫(yī)雜著［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：96.

［8］張介賓.景岳全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1994：244.

［9］葉桂.臨證指南醫(yī)案［M］.北京：華夏出版社，1995：306.

（本文編輯：張震之，高杉）

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2016.06.10

Medical experience of applying Pingweisan and its classified prescriptions in Zui Hua Chuang Medical Records

LI Jia1，2，QIN Yu-long1
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.Psychosomatic Department，Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Tianjin 300120，China）

To analysis the medical records in Zui Hua Chuang Medical Records wrote by WANG Yu，a famous doctor in Qing dynasty. The book includes 18 records applied Pingweisan prescription and its class for treatment.The application of Pingweisan indications was phlegm，indigestion caused by the stagnation of the middle-Jiao syndrome.In clinic regardless of the disease who have symptoms of stomach and due to the hysteresis，indigestion can on the basis of syndrome differentiation combined Pingweisan to promote digestion and regulating Qi-flowing for harmonizing stomach.

vomiting；dyspepsia；constipation；amenorrhea；depression；Pingweisan；Zui Hua Chuang Medical Records；WANG Yu

R249

A

1672-1519（2016）06-0351-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.06.9

李佳（1981-），男，博士在讀，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科研究工作。

2016-03-02）