異地就醫(yī)反欺詐應(yīng)綜合施策

異地就醫(yī)反欺詐應(yīng)綜合施策

2016年4月，某地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在受理審核參保患者徐某申請報銷的5萬余元異地就醫(yī)費(fèi)用過程中，經(jīng)與異地“就診醫(yī)院”電話核實(shí)發(fā)現(xiàn)，徐某的就醫(yī)憑證存在異常，后與公安機(jī)關(guān)配合，查實(shí)徐某除2012年費(fèi)用為真實(shí)外，其于2013年、2014年多次以1至2萬一次的醫(yī)療費(fèi)用申請報銷，累計(jì)騙取醫(yī)保基金20多萬元，目前此案還在進(jìn)一步審查中。從以往異地就醫(yī)的規(guī)律看，時間跨度長、地域范圍廣的確是經(jīng)辦管理的難點(diǎn)。少數(shù)不法分子因此趁機(jī)偽造資料、“渾水摸魚”，多地都發(fā)生過異地醫(yī)療騙保案件，那么，在異地就醫(yī)尚未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的情況下，應(yīng)該采取何種措施來反欺詐？

筆者是一名醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，此前也看到過一些異地就醫(yī)的欺詐案例。比如2015年5月結(jié)案的一起醫(yī)保基金詐騙事件：參保人員周某因投資失利欠下上百萬元債務(wù)，黃某是債主之一。多次催債無果的黃某為周某想出一個“賺錢還債”的辦法——由他用周某的身份證復(fù)印件去上海開具發(fā)票，讓周某憑發(fā)票、醫(yī)保卡等資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷，用騙取的醫(yī)保費(fèi)用償還其債務(wù)。黃某承諾，只要周某出少部分錢，他負(fù)責(zé)辦好發(fā)票和相關(guān)手續(xù)。欠了巨額債務(wù)的周某決定鋌而走險，把自己的身份證復(fù)印件及1萬元錢給了黃某。不長時間，黃某果然從上海弄來了一套報銷醫(yī)保費(fèi)用的憑證，周某拿著這套假憑證，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷了4.8萬多元，并全部用于償還黃某的債務(wù)。嘗到甜頭的周某又向自己的哥哥借了醫(yī)?？?、身份證，用同樣手法騙取醫(yī)?；?萬多元。在報銷發(fā)票時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員發(fā)現(xiàn)異常，遂對以往涉及上海某醫(yī)院的票據(jù)進(jìn)行梳理，并至醫(yī)院核實(shí)，發(fā)現(xiàn)周某等人的票據(jù)系偽造。因犯詐騙罪，周某等人分別被判處有期徒刑四年六個月，并處罰金，責(zé)令退出臟款。

在筆者看來，異地就醫(yī)欺詐行為能夠得逞，原因不外乎是偽造的發(fā)票逼真、申請資料齊全、提供資料與信息系統(tǒng)記錄的病情“基本相符”。因此，在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒有緊密聯(lián)系的情況下，要查證每張發(fā)票的真實(shí)性非常困難。而打擊和防范異地就醫(yī)欺詐行為，應(yīng)該采取綜合手段。

運(yùn)用法律手段，打擊不法分子。根據(jù)2014年4月24日全國人大常委會通過的刑法解釋，騙取社保待遇的犯罪行為以詐騙罪論處。刑法解釋規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保險待遇的，屬于刑法第266條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。根據(jù)該條規(guī)定，詐騙公私財物，數(shù)額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。《社會保險法》也規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。2015年2月3日，人社部和公安部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》，明確了社會保險欺詐查處職責(zé)、移送程序、銜接機(jī)制和工作要求。為進(jìn)一步加強(qiáng)社會保險行政部門與公安機(jī)關(guān)的協(xié)作配合，2016年2月1日人社部辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)的協(xié)作配合嚴(yán)厲打擊社會保險欺詐犯罪的通知》，要求健全基金監(jiān)督行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接機(jī)制，提高對社會保險欺詐的發(fā)現(xiàn)、查處和防范水平，確保社會保險基金的安全。上述一系列法規(guī)和文件為嚴(yán)厲打擊社會保險欺詐犯罪包括醫(yī)保欺詐案提供了堅(jiān)實(shí)的法律保障。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一旦發(fā)現(xiàn)可疑線索，必要時應(yīng)依法提請公安機(jī)關(guān)提前介入調(diào)查。

加強(qiáng)信息共享，提升醫(yī)保治理能力。2016年6月21日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》，明確將推動健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源共享開放，建立衛(wèi)生計(jì)生、中醫(yī)藥與教育、公安、民政、人力資源社會保障等十幾個部門間密切配合、統(tǒng)一歸口的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)共享機(jī)制。長期看，建議借發(fā)展大數(shù)據(jù)應(yīng)用的契機(jī)，在保證信息安全的前提下，為醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控和反欺詐留下有效的數(shù)據(jù)資源查詢?nèi)肟?。建議適時出臺全國性的醫(yī)保異地就醫(yī)管理辦法，使委托管理成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的正常職責(zé)。從短期看，在數(shù)據(jù)共享機(jī)制未建立前，建議由省、市人社部門牽頭，衛(wèi)生、財政部門配合，啟動建立跨省區(qū)域性醫(yī)保合作協(xié)查機(jī)制，如長三角區(qū)域醫(yī)保協(xié)查工作機(jī)制。區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以主動與費(fèi)用發(fā)生頻率高的異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，甚至是特約醫(yī)院醫(yī)保部門建立更緊密的互助協(xié)作機(jī)制，保持經(jīng)常性的溝通。一方面，要求他們盡可能為異地就醫(yī)的參保人員使用國家規(guī)定范圍內(nèi)的藥品及診療服務(wù)項(xiàng)目，以減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；另一方面，要求特約醫(yī)院在轉(zhuǎn)院（診）手續(xù)、費(fèi)用清單、身份核實(shí)等方面予以把關(guān)，嚴(yán)防騙保欺詐案件發(fā)生。從眼前看，可以立即建立異地就醫(yī)人員（特指自費(fèi)病人）出院基礎(chǔ)信息月度上報交流制度，再由各省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下傳至各市、縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)查詢（這是對付利用假發(fā)票騙取基金最直接有效的手段之一）。

完善支付政策，強(qiáng)化內(nèi)控職能。規(guī)定長期居外人員門診個人賬戶可通過現(xiàn)金劃賬轉(zhuǎn)現(xiàn)，既減少門診就醫(yī)人員往返就醫(yī)地與參保地報銷費(fèi)用的麻煩，又培養(yǎng)其門診費(fèi)用節(jié)約意識。門診特殊病人和住院費(fèi)用則需要到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報銷。發(fā)揮內(nèi)控內(nèi)審職能作用，對大額費(fèi)用經(jīng)辦采取預(yù)約或受理制，確定完全符合審核支付條件的，再予以發(fā)放待遇，發(fā)放方式可選擇通過社?？ɑ蜚y行卡方式實(shí)現(xiàn)劃賬，原則上報銷費(fèi)用均轉(zhuǎn)至報銷人本人賬戶。對小額費(fèi)用采取事后審核抽核、復(fù)審機(jī)制。

加強(qiáng)能力建設(shè)，堵漏洞反欺詐。處于反欺詐一線的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)發(fā)揮好一線守門人的角色。具體舉措有：（1）充實(shí)培訓(xùn)一線審核人員，由醫(yī)療專業(yè)人員審核費(fèi)用。排查梳理從受理、審核、支付、內(nèi)審到復(fù)核等各個經(jīng)辦節(jié)點(diǎn)，用專業(yè)的眼光去查找發(fā)現(xiàn)風(fēng)險點(diǎn)，讓不法分子無機(jī)可乘。(2)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要把零星費(fèi)用報銷與定點(diǎn)刷卡費(fèi)用監(jiān)管放在同等位置，不能重定點(diǎn)監(jiān)管輕零星報銷審核。(3)對零星報銷費(fèi)用建立定期統(tǒng)計(jì)分析制度，從中發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用與可疑報銷對象。

江蘇省如皋市社會醫(yī)療保險管理處 章艷芳

征稿啟事

2017年，《中國社會保障》雜志將持續(xù)討論醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的若干問題，本刊先期列出8個題目供讀者討論。歡迎廣大讀者從中選擇適宜的題目，表明觀點(diǎn)，并說明理由和解決方案。

投稿郵箱：18614068405@163.com

來稿要求：

1．標(biāo)題亮明觀點(diǎn)；

2．對每個問題的討論字?jǐn)?shù)限定500字以上、800字以下；

3．注明作者單位、姓名、郵編、通訊地址。

題目一.異地就醫(yī)管理中，就醫(yī)地管理機(jī)構(gòu)協(xié)助管理的是“參保地資金”，這對管理的積極性是否會有影響？

題目二.參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以采取何種方式對參保人員的異地就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)管？

題目三.總額控制是目前醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為重要的管理方式，但在異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件下，不少定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為，不應(yīng)將異地就醫(yī)人員也納入總額控制的范圍，對此您怎么看？

題目四.異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需要實(shí)時傳送費(fèi)用大類，有觀點(diǎn)認(rèn)為這樣會對各統(tǒng)籌地區(qū)的費(fèi)用分割帶來影響，對此您的看法和解決方案是什么？

題目五.在國家層面不設(shè)周轉(zhuǎn)金的情況下，您認(rèn)為省與省之間、省與市之間資金流應(yīng)該怎么走？

題目六.在各省一卡通建設(shè)水平不一的情況下，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算應(yīng)該如何啟用社會保障卡？

題目七.就異地就醫(yī)的系統(tǒng)建設(shè)和機(jī)構(gòu)建設(shè)而言，人社部成立了異地就醫(yī)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，這種格局下，地方系統(tǒng)建設(shè)該怎樣與人社部領(lǐng)導(dǎo)小組對接？地方的異地就醫(yī)管理機(jī)構(gòu)該怎樣與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接？

題目八. 跨省異地就醫(yī)的環(huán)節(jié)多、鏈條長，出院結(jié)算需就醫(yī)地將費(fèi)用大類經(jīng)國家平臺傳回參保地，參保地計(jì)算待遇后將結(jié)果回傳就醫(yī)地。這種情況下，就醫(yī)省、部平臺、參保省三方結(jié)算數(shù)據(jù)是否需要“日對賬”、如何實(shí)現(xiàn)“日對賬”？