高壓氧對重型顱腦損傷患者術(shù)后腦代謝和腦血流及顱內(nèi)壓的影響

王 曉，劉建紅

臨床醫(yī)學(xué)

高壓氧對重型顱腦損傷患者術(shù)后腦代謝和腦血流及顱內(nèi)壓的影響

王 曉，劉建紅

目的研究高壓氧對重型顱腦損傷患者腦代謝、腦血流及顱內(nèi)壓的影響。方法選取筆者所在醫(yī)院救治的行血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)的患者100例，隨機(jī)分為對照組和高壓氧治療組，每組50例，所有患者均接受相同的常規(guī)治療，高壓氧治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予高壓氧治療4個療程，對照組除常規(guī)治療外不接受其他治療。分析統(tǒng)計兩組患者在治療1、3、5和10 d后腦血流動力學(xué)參數(shù)、顱內(nèi)壓及腦組織氧攝取率的變化，比較兩組患者的總體有效率。結(jié)果兩組患者在治療1 d后腦血流參數(shù)（Vs、Vm、PI值）、顱內(nèi)壓及腦組織氧攝取率無明顯差異（P＞0．05）；治療3、5、10 d后，高壓氧治療組腦血流動力學(xué)參數(shù)（Vs、Vm）、腦組織氧攝取率明顯高度對照組（P＜0．05），而PI值、顱內(nèi)壓明顯低于對照組（P＜0．05）；高壓氧治療組的總體有效率為90．0%，明顯高于對照組68．0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論高壓氧治療重型顱腦損傷患者，能夠有效改善患者腦血流參數(shù)、降低顱內(nèi)壓、增加腦組織氧攝取率，提高治療的總體有效率，值得推廣。

高壓氧；重型顱腦損傷；腦代謝；腦血流；顱內(nèi)壓

重型顱腦損傷 （severe traumatic brain injury，STBI）是由各種原因?qū)е碌幕杳猿^6 h的頭部外傷，目前主要的治療方式為清除血腫，降低顱內(nèi)壓，防止繼發(fā)性腦損傷［1］。目前臨床上用于減少腦損傷的方式較多，高壓氧治療是其中最為有效的方式之一。該研究通過高壓氧對急性重型顱腦損傷患者的治療，來觀察其臨床治療效果?，F(xiàn)將治療情況具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年1月—2014年12月于筆者所在醫(yī)院救治的急性重型顱腦損傷共100例。其中男53例，女47例；年齡18～65歲，平均（38．5±3．2）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）得分為3～8分，無其他危及生命的合并傷；②所有患者病情均暫不需要氣管插管、氣管切開及機(jī)械通氣，但均有行開顱手術(shù)的指征；③CT等影像學(xué)檢查提示無活動性出血，患者能夠耐受高壓氧治療［2，3］。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者；②伴有其他嚴(yán)重器官損傷或功能障礙者，例如：嚴(yán)重的心、腦、肝、肺、腎損傷或功能障礙；③研究過程中失訪或資料不全者［4］。根據(jù)患者的入院順序，隨機(jī)將患者分為對照組和高壓氧治療組各50例。對照組男26例，女24例，平均年齡（39.2±3.4）歲，其中車禍傷45例，鈍器擊傷2例，高空墜落傷3例；腦CT顯示腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫4例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫25例，腦挫裂傷合并硬膜外血腫14例，僅有硬膜下血腫者2例，僅有硬膜外血腫者2例，復(fù)合血腫3例。高壓氧治療組男27例，女23例，平均年齡（39.4±3.1）歲，其中車禍傷46例，鈍器擊傷2例，高空墜落傷2例；腦CT顯示腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫5例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫24例，腦挫裂傷合并硬膜外血腫13例，僅有硬膜下血腫者3例，僅有硬膜外血腫者3例，復(fù)合血腫2例。兩組患者在年齡、性別、傷型、CT表現(xiàn)上無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法兩組患者入院后均接受相同的常規(guī)治療，如降顱壓、保護(hù)腦細(xì)胞、營養(yǎng)神經(jīng)等，實施顱內(nèi)血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)。待患者病情穩(wěn)定后，高壓氧治療組給予高壓氧治療。高壓氧艙壓力為0.2 Mpa，緩慢升高氧艙內(nèi)壓力20 min，高壓氧治療1 h，中間休息15 min，休息時吸入空氣，治療后緩慢降壓，時間為20 min，治療1次/d，療程10 d，共4個療程，療程之間間隔3 d。對照組除采取常規(guī)治療外，不接受其他治療。

1.3 觀察指標(biāo)分別統(tǒng)計患者治療1、3、5、10 d后兩組患者大腦中動脈收縮期峰值流速（Vs）、平均血流速度（Vm）、搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）及顱內(nèi)壓值。此外，在相對應(yīng)的同一時間點采集動脈血及靜脈血測血氧飽和度、血氧分壓及血紅蛋白，根據(jù)相對應(yīng)的數(shù)據(jù)求得腦氧攝取率（參照FICK公式計算，具體詳見對應(yīng)參考文獻(xiàn)）［5］。運用經(jīng)顱多普勒血流分析儀探查大腦中動脈，并將探頭置于硬膜外監(jiān)測顱內(nèi)壓變化。

1.4 療效評定全部療程治療結(jié)束后，對治療效果進(jìn)行評估。采用疾病評定量表（disability rating scale，DRS）進(jìn)行評估，評分所獲得分值越高，殘疾越重，治療效果越差?；救夯颊邭埣渤潭葹?級，功能缺損評分降低≥90%，意識清楚，生活能夠自理，具有與病前相當(dāng)?shù)墓ぷ髂芰Γ伙@效：患者殘疾為1～3級，功能缺損評分降低45%～90%，意識清楚，生活基本自理，工作能力有一定下降；有效：患者殘疾為4～6級，功能缺損評分降低18%～46%，意識清楚，僅部分生活能夠自理，工作能力明顯下降；無效：患者殘疾程度7級以上，功能缺損評分降低＜17%，生活完全不能自理，病情無好轉(zhuǎn)甚至惡化。用治療效果有效以上的例數(shù)計算總有效率。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理運用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后不同時間點腦血流參數(shù)指標(biāo)的比較兩組患者在治療1 d后腦血流參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在治療3、5、10 d后，高壓氧治療組Vs及Vm均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而高壓氧治療組PI值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后不同時間點腦血流參數(shù)的比較

2.2 兩組患者治療后不同時間點顱內(nèi)壓的比較

兩組患者在治療1 d后顱內(nèi)壓差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在治療3、5、10 d后，高壓氧治療組顱內(nèi)壓明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后不同時間點顱內(nèi)壓的比較

2.3 兩組患者腦攝氧率的比較兩組患者在治療1 d后腦攝氧率無明顯差異（P＞0.05）；在治療3、5、10 d后，高壓氧治療組腦攝氧率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后不同時間點腦攝氧率的比較

2.4 兩組患者治療療效的比較對照組患者治療后基本痊愈10例（20.0%），顯效14例（28.0%），有效10例（20.0%），無效16例（32.0%），總有效率為68.0%；高壓氧治療組患者治療后基本痊愈18例（36.0%），顯效15例（30.0%），有效12例（24.0%），無效5例（10.0%）。兩組患者治療后總有效率相比，高壓氧組總有效率明顯高于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者治療療效比較

3 討論

重型顱腦損傷常伴隨顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫占位既能壓迫腦組織，減少顱內(nèi)空間，又能導(dǎo)致受壓腦組織缺血缺氧，最終的結(jié)果均是引起腦細(xì)胞的嚴(yán)重缺血缺氧、細(xì)胞水腫及顱內(nèi)壓升高［6］。病灶區(qū)域缺血缺氧會引起腦血管的繼發(fā)性擴(kuò)張，灌注增加，加重腦缺氧及腦水腫；同時，缺氧損傷導(dǎo)致大量二氧化碳潴留，乳酸及氧化物堆積，使血腦屏障通透性增加，形成水腫-缺氧-水腫的惡性循環(huán)［7］。在此過程中，腦組織損害漸進(jìn)性加重，白細(xì)胞開始黏附，釋放細(xì)胞因子、蛋白酶及氧自由基等，最終使得腦組織壞死，血管收縮［8］。因此，重型顱腦損傷最主要的治療原則就是及時解除占位，降顱壓，阻斷惡性循環(huán)及腦組織的漸進(jìn)性損傷。

高壓氧治療的主要原理就是利用高于大氣壓的氧分壓，迅速提升腦組織的氧分壓，改善損傷腦組織的血流和氧供，控制缺血腦組織的壞死范圍。除此之外，腦的血流參數(shù)、顱內(nèi)壓、腦攝氧率也能得到有效的改善。在本研究中，兩組患者在治療1 d后腦血流參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在治療3、5、10 d后，高壓氧治療組Vs及Vm均高于對照組，而高壓氧治療組PI值低于對照組。說明高壓氧治療后能夠有效改善患者的腦血流動力學(xué)參數(shù)，為患者神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。此外，在治療3、5、10 d后，高壓氧治療組顱內(nèi)壓明顯低于對照組，而腦組織氧攝取率明顯高于對照組，提示高壓氧治療后能夠有效降低重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，改善腦組織代謝狀態(tài)，最終改變患者的預(yù)后。本組實驗中高壓氧治療組的總有效率為90.0%，明顯高于對照組68.0%，有效地支持了這一觀點。這些保護(hù)效果均與高壓氧的作用機(jī)制密切相關(guān)。高壓氧可降低重型顱腦損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-9）的表達(dá)，使腦組織繼發(fā)性損害減少，盡量保存神經(jīng)功能［8］。另外，高壓氧還能降低缺氧后引起的缺氧誘導(dǎo)因子（HIF-1d）及其對于靶基因的表達(dá)，減少血腦屏障的損害，減輕腦水腫，保護(hù)腦組織。此外，高壓氧對腦血流動力學(xué)也存在影響，相關(guān)研究顯示，在0.25 MPa的艙壓下，腦皮質(zhì)血流量減少25%，顱內(nèi)壓在數(shù)秒鐘內(nèi)可下降40%～50%，椎動脈血流量增加18%，對網(wǎng)狀系統(tǒng)功能的改善也有影響［9］。本研究的艙壓為0.2 MPa，在治療第三、五、十天時，高壓氧治療組Vs及Vm均高于對照組，而PI值低于對照組，說明高壓氧對腦血流的影響也是重要的保護(hù)機(jī)制之一。同時，其他的相關(guān)研究也顯示，高壓氧治療時濃度梯度的改變有利于創(chuàng)傷灶膠原基質(zhì)的形成及微血管的生成，還能改善微循環(huán)，加速氧自由基清除、抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，減少腦組織的損害，增強(qiáng)抗氧化能力及腦組織的可塑性［10，11］。

綜上所述，高壓氧用于重型顱腦損傷患者的治療，能夠有效改善患者腦血流參數(shù)、降低顱內(nèi)壓、增加腦組織氧攝取率，提高治療的總體有效率，值得推廣。

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［2015-10-12收稿，2015-11-10修回］

［本文編輯：董冰媛］

The effectsofhyperbaric oxygen therapy on postoperative brain metabolism，brain blood and intracranial pressure of patients with severe traumatic brain injury

WANG Xiao①，LIU Jian－h(huán)ong．①

Neuro－surgical Dept．of No．89 Hospital of Chinese PLA，Weifang，Shandong 261021，China

ObjectiveTo evaluate the effects of hyperbaric oxygen therapy on brain metabolism，brain blood and intracranial pressure of patients with severe traumatic brain injury．MethodsThe 100 patients with this disease received the surgery for hematoma elimination and decompressive craniectomy in author＇s hospital were randomly divided into two groups：the controlled group and trial group，for each，50 cases．All patients of both groups received the same basic treatment，hematoma elimination and decompressive craniectomy，based on which trial group got additional hyperbaric oxygen therapy．The indexes of brain metabolism，brain blood and intracranial pressure of patients were collected and analyzed at 1 d，3 d，5 d，10 d after above treatment．ResultsAt 1 d，the indexes of brain metabolism，brain blood（Vs，Vm，PI）and intracranial pressure showed no differences between the two groups（P＞0．05），but there exists significant differences of the indexes of brain metabolism，brain blood（Vs，Vm）and intracranial pressure at 3 d，5 d，10 d（P＜0．05）．The total effective rate of the group received hyperbaric oxygen therapy was higher than that in the control group（P＜0．05）．ConclusionHyperbaric oxygen therapy as the additional treatment is effective in the improvement of brain metabolism，brain blood and intracranial pressure，and with increasing the total therapeutic rate in patients with severe traumatic brain injury．

Hyperbaric oxygen therapy；Severe traumatic brain injury；Brain metabolism；Brain blood；Intracranial pressure

R651．1：R459．6

A

10．14172/j．issn1671－4008．2016．04．004

261021山東濰坊，解放軍89醫(yī)院神經(jīng)外科（王曉）；濰坊軍分區(qū)第四干休所（劉建紅）