經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折中的應(yīng)用

李 翀，尹 毅，單輝強，黃 偉，鄔亞明

·論 著·

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折中的應(yīng)用

李 翀，尹 毅，單輝強，黃 偉，鄔亞明

目的 探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的方法及療效。方法 回顧性分析2009年2月～2013年11月收治的胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者83例共95個椎體，均采用經(jīng)椎弓根單側(cè)或雙側(cè)PKP的方法進(jìn)行治療，并對術(shù)后病椎椎體前緣的高度恢復(fù)值、視覺模擬評分(VAS)和Oswestry評分的疼痛改善情況、骨水泥的滲漏情況進(jìn)行了分析。結(jié)果 83例術(shù)后均獲得平均16個月(6～40個月)的隨訪，95個椎體均穿刺成功，手術(shù)效果均滿意。術(shù)后VAS和Oswestry疼痛評分較術(shù)前均明顯緩解(P<0．01)，椎體前緣高度明顯改善(P<0．01)；手術(shù)的主要并發(fā)癥為骨水泥滲漏，總體發(fā)生率為43%，但并未引起患者不適癥狀。結(jié)論 PKP手術(shù)是一種安全、方便、有效的治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的方法。

胸腰椎骨折； 骨質(zhì)疏松； 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

近年來,由于中國的老齡化人口呈不斷增長態(tài)勢，骨質(zhì)疏松癥患者數(shù)量也越來越多，普遍研究表明骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)是骨質(zhì)疏松患者最為常見的骨折之一。因骨折引起的腰背部慢性非創(chuàng)傷性疼痛及脊柱后凸畸形導(dǎo)致殘疾，都極大程度影響著患者的生存和生活質(zhì)量，其影響程度僅次于老年髖部骨折。自1984年法國Kostuik等[1]使用椎體成形術(shù)(PVP)后，在此基礎(chǔ)上改進(jìn)的椎體后凸成形術(shù)慢慢在臨床治療上推廣，目前已經(jīng)成為國內(nèi)外治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的主要微創(chuàng)技術(shù)之一。通過向傷椎內(nèi)注射骨水泥(polymethylmethacrylate,PMMA)，即聚甲基丙烯酸甲酯促進(jìn)疼痛緩解，提高患者生活質(zhì)量。筆者回顧性總結(jié)了2009年以來開展的83例PKP手術(shù)患者臨床資料，進(jìn)一步探討PKP技術(shù)的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

選取2009年2月～2013年11月收治的老年性骨質(zhì)疏松胸腰椎椎體骨折患者83例，男性40例，女性43例；年齡58～88歲，平均72.3歲。椎體骨折部位：T115例，T1227例，L127例，L218例，L35例，L41例。骨折原因：55例有腰部扭傷或摔傷病史，28例無明顯外傷史而出現(xiàn)腰背部疼痛。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有胸腰背部疼痛，平臥位疼痛減輕，坐位或者站立時疼痛加重；查體顯示胸椎或腰椎棘突有壓痛及叩擊痛；術(shù)前均攝胸腰椎正側(cè)位X線片，胸腰椎MRI檢查確診為椎體新鮮骨折；患者無明顯手術(shù)禁忌證。

2 器械與設(shè)備

穿刺器械選用上海凱利泰醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的KMC經(jīng)皮穿刺針及椎體成形導(dǎo)向系統(tǒng)，C型臂X線機(美國通用華倫Brivo，OEC785)；骨水泥來源：天津市合成材料工業(yè)研究所生產(chǎn)Ⅲ型丙烯酸樹脂骨水泥，或意大利Tecres SPA生產(chǎn)1230型脊柱用骨水泥。

3 手術(shù)方法

患者取俯臥位，腹部懸空墊腰橋，雙手固定于頭部兩側(cè)，用7號針尖于體表傷椎椎弓根處標(biāo)記，采用C型臂X線機透視，在透視下定位傷椎椎弓根，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，1%利多卡因與生理鹽水1∶1稀釋后局部麻醉。透視引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根穿刺入路，由正位椎弓根外上緣進(jìn)針，透視下確認(rèn)進(jìn)針點及方向滿意，在正位透視上達(dá)到或越過椎體中線、側(cè)位達(dá)到椎體前1/3處停止穿刺，拔出針芯，沿穿刺針管插入導(dǎo)針至病變椎體前中1/3交界處為手術(shù)理想位置。取出導(dǎo)針，將擴張器及工作套筒沿導(dǎo)針旋入，并建立工作通道，將球囊置入椎體通道內(nèi)，在側(cè)位透視監(jiān)測下緩慢推注造影劑使球囊膨脹，壓力限制在20kPa以下；當(dāng)造影劑顯示椎體高度恢復(fù)滿意時退出球囊，同時提示患者下肢感覺及運動是否有異常改變，同步調(diào)勻骨水泥，并在骨水泥成抽絲期時在動態(tài)透視下注入病椎，當(dāng)骨水泥填充滿意或即將溢出外露時立即停止注射。術(shù)后觀察患者生命體征，術(shù)后24h囑患者下床活動，常規(guī)復(fù)查傷椎X線片。

4 評價方法

(1)視覺模擬評分(visual analog scale,VAS)：用于評估患者經(jīng)治療之前以及治療之后3個月的疼痛程度；(2)Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI):用于評估患者治療前以及治療后3個月的生活質(zhì)量；(3)椎體高度及后凸角在治療前后的變化，評價在治療之后3個月患者椎體高度的恢復(fù)及后凸畸形是否改善。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行收集資料數(shù)據(jù)管理，對計量資料進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組83例患者95個椎體，均行椎弓根入路成功完成PKP手術(shù)，術(shù)后獲得平均16個月(6～40個月)的隨訪，骨水泥注射量為4.5～9.5mL，平均5.5mL(圖1a、b)，由于中上胸椎椎體容積明顯小于腰椎，故所需骨水泥填充量會相應(yīng)減少，而單側(cè)入路注入的骨水泥量也較雙側(cè)入路時注入的骨水泥量少。觀察結(jié)果顯示，PKP手術(shù)時球囊擴張的體積越大，注入骨水泥的量也相應(yīng)增多，對椎體高度的恢復(fù)以及骨折畸形的矯正與術(shù)后效果相一致。全部患者術(shù)后癥狀均得到有效緩解，可自行翻身，次日可下地活動(表1)。椎體術(shù)后恢復(fù)率及后凸角有顯著性差異(P<0.01)，病椎前中后緣的恢復(fù)率比較無顯著性差異(P>0.05)(表2)。未發(fā)生穿刺部位局部血腫、肺栓塞、血氣胸及脊髓損傷等手術(shù)并發(fā)癥。約43%的椎體發(fā)生了骨水泥滲漏，其中21例(22.5%)為椎體前方滲漏，2例(2.1%)為椎體后壁滲漏，10例(10.7%)為上終板滲漏，7例(7.5%)為靜脈滲漏(圖2、3)。

a b

圖1 患者女性，56歲。因摔倒致T12壓縮性骨折(a)，術(shù)前骨密度測試T值:-2.1。給予經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療，術(shù)后患者疼痛明顯減輕，24h內(nèi)下地活動。復(fù)查X線片(b)見骨水泥在傷椎中彌散分布均勻，椎體高度恢復(fù)滿意

表1 PKP治療前后VAS評分與Oswestry評分比較

圖2 圖3

圖2 患者女性，70歲，因摔倒致T12壓縮性骨折，術(shù)中部分骨水泥滲漏至傷椎椎體前緣，患者術(shù)后無不適主訴，術(shù)后24h下地行走

圖3 患者女性，49歲，因外傷致L1壓縮性骨折，術(shù)中部分骨水泥滲漏至椎體前緣及經(jīng)靜脈滲漏至上椎體前緣，患者術(shù)后無不適主訴，術(shù)后24h下地行走

表2 PKP治療前后椎體恢復(fù)程度比較

討 論

目前我國60歲以上的老年人已占總?cè)丝诘?3.26%，其中65歲以上的人群占8.87%，我國已正式進(jìn)入老年化社會。隨著老齡人口的不斷增多，骨質(zhì)疏松癥患者的絕對發(fā)生數(shù)也相應(yīng)提高。常見的脊柱骨質(zhì)疏松癥，其骨骼的微觀結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加，表現(xiàn)為骨量下降，骨的強度減弱，最為嚴(yán)重的后果是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，導(dǎo)致患者殘疾，增加經(jīng)濟(jì)與社會負(fù)擔(dān)，同時死亡率增加[2]。臨床資料顯示，PKP是治療急性O(shè)VCF引起胸背部或腰背部難治性疼痛和功能障礙的有效方法。

1 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)的優(yōu)點

美國Kyphon公司在1998年研制出一種新的方法?；谧刁w成形術(shù)(PVP)的原理，先經(jīng)皮沿椎弓根將一可膨脹球囊置入受傷椎體，并逐步加壓球囊使其膨脹并至椎體高度恢復(fù)，隨即退出球囊以后，在椎體內(nèi)形成一空腔，在低壓條件之下用骨水泥填充空腔。PKP通過液態(tài)加壓膨脹，在球囊周圍形成相對致密的松質(zhì)骨殼，對預(yù)防骨水泥滲漏起重要作用[3]。在本組病例中，骨水泥滲漏較為局限，患者并未發(fā)生明顯的臨床癥狀。

本組研究采用了PKP技術(shù)治療83例老年性骨質(zhì)疏松骨折，術(shù)后疼痛緩解率高達(dá)100%，術(shù)后3個月的VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)評分明顯改善，與術(shù)前比較有顯著性差異(P<0.01),效果滿意。Reiley等[4]使用PKP技術(shù)治療340例，包括603節(jié)椎體的骨質(zhì)疏松性椎體骨折，結(jié)果顯示，67%的術(shù)后椎體基本恢復(fù)高度。Banit等[5]研究使用PKP技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，以及術(shù)后椎體高度的變化。研究顯示，術(shù)前以及術(shù)后X線側(cè)位片顯示椎體的前、中柱高度分別恢復(fù)了4.6mm和3.9mm，病椎在術(shù)后的后凸畸形平均矯正率達(dá)14%。

2 PKP的手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

PKP由于具有手術(shù)風(fēng)險低、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、效果確切等優(yōu)勢而被廣大骨質(zhì)疏松癥患者所接受，成為治療急性O(shè)VCF引起胸背部或腰背部難治性疼痛和功能障礙的有效方案[6-10]。隨著PKP技術(shù)的逐漸成熟，其適應(yīng)證也相應(yīng)擴大。PKP可用于治療各種原因引起的椎體壓縮性骨折，常見疾病有：(1)老年性骨質(zhì)疏松癥；(2)轉(zhuǎn)移性腫瘤；(3)骨髓瘤；(4)侵襲性血管??；(5)外傷性椎體壓縮性骨折。

PKP的相對禁忌證有：(1)椎體壓縮骨折程度超過2/3；(2)爆裂骨折或椎體后緣累及者；(3)椎體骨折合并神經(jīng)脊髓損傷；(4)凝血功能障礙者；(5)成骨性轉(zhuǎn)移性腫瘤；(6)嚴(yán)重心血管疾病或體質(zhì)過差無法耐受手術(shù)者。

3 PKP手術(shù)與骨水泥滲漏

3.1 PKP手術(shù)單側(cè)入路與雙側(cè)入路 骨質(zhì)疏松引起的胸腰椎壓縮性骨折，主要治療目的是緩解疼痛并增加椎體強度與穩(wěn)定性。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，注射骨量越多，則效果越好。術(shù)者往往為了追求達(dá)到骨水泥對稱分布，常常采用雙側(cè)注射，但由于單側(cè)注入的骨水泥會影響對側(cè)注射的觀察效果，可能會帶來外漏概率增加等危險因素。如果通過恰當(dāng)?shù)牟僮?，使注射針尖達(dá)到椎體理想位置，單側(cè)入路注射的骨水泥同樣可以獲得較為滿意的雙側(cè)分布，而且兩者的止痛效果無顯著性差異。生物力學(xué)研究表明，單側(cè)入路注射骨水泥雖然強度恢復(fù)小于雙側(cè)入路，但仍然高于正常椎體的水平，單側(cè)入路注射在剛度恢復(fù)上取得與雙側(cè)入路注射相似的結(jié)果。筆者認(rèn)為無論是單側(cè)入路還是雙側(cè)入路，兩者在促進(jìn)椎體機械性能恢復(fù)上效果近似。在手術(shù)過程中，當(dāng)正位透視發(fā)現(xiàn)穿刺針通過椎體中線，則采用單側(cè)注射方法；而穿刺針點未通過椎體中線，則采用雙側(cè)注射的方法，臨床上均能夠獲得滿意的效果。

3.2 骨水泥滲漏的預(yù)防 PKP中骨水泥的滲漏可以術(shù)前主動預(yù)防，應(yīng)在術(shù)前詳細(xì)分析可能滲漏的原因，并針對性地進(jìn)行處理，以此有效減少骨水泥滲漏及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生[11]。(1)術(shù)前應(yīng)充分考慮骨折的類型，常規(guī)行MRI檢查，確認(rèn)傷椎為新鮮骨折，另外還要準(zhǔn)確判斷椎體后壁、側(cè)壁及前壁的完整度。若后壁不完整，則骨水泥滲漏的概率較大，應(yīng)向患者充分交待手術(shù)風(fēng)險。術(shù)中出現(xiàn)骨水泥明顯線性擴散(而非彌散)滲漏的趨勢，應(yīng)考慮停止注射。(2)骨水泥由于特有的生物學(xué)特征，因此注射時機也是關(guān)鍵要素，若硬度不夠，液態(tài)程度高，則容易沿椎體靜脈叢發(fā)生滲漏。(3)推注骨水泥時壓力不宜過高，本組病例推注壓力一般控制在18～20kPa，避免球囊壓力過高出現(xiàn)破裂。有臨床和實驗研究資料表明，骨水泥少量注射劑量即能達(dá)到較為滿意的療效。Ban、陸軍等[12-13]的研究發(fā)現(xiàn)骨水泥注射體積與療效沒有相關(guān)性。(4)術(shù)中利用C型臂機動態(tài)監(jiān)測骨水泥分布及患者的配合遵囑動作可以在第一時間發(fā)現(xiàn)滲漏現(xiàn)象及發(fā)生的脊髓最初損害。

綜上所述，PKP作為骨質(zhì)疏松壓縮性胸腰椎骨折的微創(chuàng)治療方法，可最大可能地減少患者長期臥床的時間以及因臥床過久引發(fā)的并發(fā)癥。在增加椎體強度和穩(wěn)定性方面，PKP明顯優(yōu)于非手術(shù)治療和傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療。但本組病例由于樣本量有限及樣本多樣性所限，在觀察遠(yuǎn)期療效、探討傷椎相鄰椎體發(fā)生骨折的影響因素還缺少研究，同時也是下一步工作的方向。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Percutaneous kyphoplasty in the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures

LIChong，YINYi，SHANHui-qiang，HUANGWei，WUYa-ming

(Department of Spinal Surgery,The First People’s Hospital of Kunshan,Kunshan 215300,China)

Objective To discuss the methods and effects of percutaneous kyphnplasty (PKP) in the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures(OVCF)． Methods Retrospective analysis was made on 95 vertebrae in 83 thoracolumbar OVCF patients undergoing unilateral or bilateral PKP from Feb.2009 to Nov.2013．The anterior heights of the vertebra，VAS and Oswestry score before and after operation，and the rate of cement leakage were recorded and analyzed． Results All the 83 patients were followed up for an average of 16 months (range,6-40 months). The 95 vertebrae were treated successfully．All patients were satisfied with the treatment．According to VAS and Oswestry score，the pain was alleviated obviously after the operation(P<0.01) and the anterior heights of the vertebrae were improved remarkably (P<0.01)．The leakage of the cement was the main complication and the overall rate of the leakage was 43%,but the patient had no discomfort． Conclusion PKP is a safe，convenient and effective method for treating OVCF．

thoracolmnbar compression fractures； osteoporosis； percutaneous kyphoplasty

1009-4237(2016)12-0717-04

215300 江蘇，昆山市第一人民醫(yī)院脊柱外科

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.004

2016-01-23；

2016-03-04)