復(fù)合溶葡萄球菌酶清除燒傷創(chuàng)面細(xì)菌效果的對(duì)照研究

常 辰，蔡衛(wèi)林，陳志泉，張燕飛

·短篇論著·

復(fù)合溶葡萄球菌酶清除燒傷創(chuàng)面細(xì)菌效果的對(duì)照研究

常 辰，蔡衛(wèi)林，陳志泉，張燕飛

目的 觀察復(fù)合溶葡萄球菌酶清除燒傷創(chuàng)面常見耐藥菌定植和感染的效果。方法 選取2013年1月～2015年6月收治的120例燒傷患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組用無菌紗布浸濕復(fù)合溶葡萄球菌酶后濕敷于創(chuàng)面，對(duì)照組用0.5%碘伏紗布濕敷，1次/d，連續(xù)使用，直至創(chuàng)面愈合。于換藥前及換藥后24、72h取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行細(xì)菌種類鑒定和菌落總數(shù)計(jì)數(shù)；換藥前后進(jìn)行不良反應(yīng)觀察，每例使用前及每隔1周后行肝、腎功能檢查等，觀察兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組患者創(chuàng)面細(xì)菌以MRSA、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌及大腸桿菌為主。換藥前兩組患者4種細(xì)菌載荷量測定均較高(>105cfu/cm2)，換藥24、72h后，觀察組菌落總數(shù)均降到40cfu/cm2以下，而對(duì)照組中MRSA、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌的菌落數(shù)量仍在103cfu/cm2以上，兩組菌落總數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(18.85±2.53)d，明顯短于對(duì)照組[(24.01±2.16)d，P<0.05]。兩組肝、腎功能正常，均無不良反應(yīng)。結(jié)論 復(fù)合溶葡萄球菌酶具有較強(qiáng)的廣譜殺菌能力，可以有效清除微生物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，值得在燒傷慢性創(chuàng)面微生物定植和感染控制等方面推廣使用。

燒傷； 創(chuàng)面感染； 復(fù)合酶； 微生物； 細(xì)菌； 載荷量； 愈合

燒傷創(chuàng)面為開放性創(chuàng)面，尤其深I(lǐng)I度燒傷和III度燒傷創(chuàng)面皮膚組織破壞巨大，需要很長時(shí)間進(jìn)行組織修復(fù)和上皮組織覆蓋。微生物對(duì)開放性創(chuàng)面組織修復(fù)和愈合影響嚴(yán)重，有關(guān)研究表明，創(chuàng)面即使未造成感染，但達(dá)到一定的細(xì)菌載荷量也會(huì)影響創(chuàng)面的愈合[1]。燒傷領(lǐng)域?qū)τ趧?chuàng)面細(xì)菌的研究多傾向于微生物陽性率、種類鑒定和藥敏部分的研究[2-6]，另有部分治療前后創(chuàng)面微生物轉(zhuǎn)陰情況的研究[7-8]，關(guān)于燒傷創(chuàng)面微生物載荷量的研究則文獻(xiàn)較少。

傳統(tǒng)消毒劑如碘伏、氯己定等長期大量用于燒傷創(chuàng)面的清創(chuàng)和換藥處理，不少情況下甚至浸潤紗布長時(shí)間覆蓋在燒傷創(chuàng)面上。國內(nèi)醫(yī)護(hù)界對(duì)傳統(tǒng)消毒劑耐藥未引起足夠重視，消毒劑耐藥被關(guān)注的領(lǐng)域僅限于負(fù)責(zé)消毒產(chǎn)品監(jiān)管的國家衛(wèi)生監(jiān)管部門。而國外于20世紀(jì)50年代已觀察到假單胞菌對(duì)季銨鹽類化合物有耐受現(xiàn)象[9]；20世紀(jì)80年代，Chapman[10]報(bào)道了細(xì)菌對(duì)包括季銨鹽、氯己定、戊二醛以及酚類化合物在內(nèi)的幾種消毒劑產(chǎn)生抗性。目前已發(fā)表的研究結(jié)果顯示，包括洋蔥假單胞菌、銅綠假單胞菌、MRSA等在內(nèi)的很多菌均已對(duì)碘伏類消毒劑產(chǎn)生耐藥。

研究表明以溶葡萄球菌酶和溶菌酶為核心成分的復(fù)合溶葡萄球菌酶產(chǎn)品對(duì)多種革蘭氏陽性菌和陰性菌均有良好的殺滅作用。筆者對(duì)收治的120例有微生物定植的燒傷患者隨機(jī)分為兩組，分別應(yīng)用復(fù)合溶葡萄球菌酶液體制劑和碘伏對(duì)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行處理，觀察比較兩組微生物載荷量變化、愈合時(shí)間等指標(biāo)的差異情況。

資料與方法

1 一般資料

選擇2013年1月～2015年6月收治的有微生物定植的燒傷患者120例，其中男性84例，女性36例；年齡10～65歲，平均39歲。燒傷總面積為25%～82%TBSA，均為深Ⅱ、Ⅲ度燒傷?；颊唠S機(jī)安排進(jìn)入觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組和對(duì)照組的燒傷創(chuàng)面起始面積分別為(36.2±5.3)%TBSA和(35.8±6.1)%TBSA，兩組性別、年齡、創(chuàng)面面積之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

排除標(biāo)準(zhǔn)：嬰幼兒、妊娠期和哺乳期患者；基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重或創(chuàng)傷嚴(yán)重需要緊急治療者；對(duì)多種藥物有明確過敏史或近期有過敏性疾病，尤其對(duì)碘制劑和蛋白類制劑過敏者。

2 創(chuàng)面處理

兩組患者入院后燒傷創(chuàng)面處理均常規(guī)行必要的清創(chuàng)術(shù)，嚴(yán)重者配合植皮手術(shù)。自收治入院起，觀察組患者使用無菌紗布浸潤復(fù)合溶葡萄球菌酶液體制劑[上海高科生物工程有限公司生產(chǎn)，衛(wèi)消字(2001)第0047號(hào)]濕敷于全身創(chuàng)面，每天換藥1次，連續(xù)使用，直至創(chuàng)面愈合；對(duì)照組患者使用0.5%碘伏紗布濕敷，用同樣方法換藥。

3 微生物載荷量測定

首次采樣于燒傷創(chuàng)面研究開始換藥前，將浸濕過生理鹽水的1cm×1cm 大小的濾紙片貼于創(chuàng)面上，5s后取下，將濾紙片置于5mL生理鹽水中，充分振蕩后進(jìn)行5個(gè)系列10倍稀釋，接種于普通平板，37℃孵育24h后進(jìn)行細(xì)菌種類鑒定和菌落總數(shù)計(jì)數(shù)，而后分別在換藥后24、72h再次換藥前用同樣方法進(jìn)行采樣。

4 指標(biāo)觀察

觀察記錄兩組患者創(chuàng)面完全愈合時(shí)間，最后進(jìn)行匯總分析。不良反應(yīng)指標(biāo)觀察：檢測兩組患者換藥前后血常規(guī)、血生化、肝腎功能，全身不良反應(yīng)，創(chuàng)面局部瘙癢、皮疹、紅腫、發(fā)熱和疼痛等過敏反應(yīng)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 微生物種類及載荷量測定

微生物種類鑒定，兩組患者創(chuàng)面細(xì)菌均以MRSA、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌及大腸桿菌為主。換藥前兩組患者4種細(xì)菌載荷量測定均較高(>105cfu/cm2)，但兩組間菌落總數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。換藥24、72h后，觀察組菌落總數(shù)均降到40cfu/cm2以下，而對(duì)照組中MRSA、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌的菌落數(shù)量仍在103cfu/cm2以上，兩組菌落總數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；觀察組換藥72h和24h比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而對(duì)照組(除大腸桿菌外)兩個(gè)換藥時(shí)段比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表2。

2 創(chuàng)面愈合時(shí)間

觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間(18.85±2.53)d，對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間(24.01±2.16)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.01，P<0.05)。

3 不良反應(yīng)觀察

兩組患者換藥前后，血常規(guī)、血生化、肝腎功能均無明顯變化，也無其他全身不良反應(yīng)，創(chuàng)面局部換藥同樣未出現(xiàn)瘙癢、皮疹、紅腫、發(fā)熱和疼痛等過敏反應(yīng)。

表2 兩組創(chuàng)面各種細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果

t1值和P1值為同組換藥后24h和換藥前菌落總數(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)；t2值和P2值為同組換藥后72h和換藥前菌落總數(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)

討 論

研究表明，燒傷創(chuàng)面尤其慢性創(chuàng)面，微生物定植率高達(dá)68%，其中以MRSA、鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌為主[3,11]。細(xì)菌載荷量大小在一定程度上影響創(chuàng)面的愈合速度，隨著創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量的增加，創(chuàng)面面臨污染、定植、嚴(yán)重定植、局部感染和全身感染一系列生理病理過程。一般認(rèn)為，創(chuàng)面污染和定植不會(huì)影響創(chuàng)面愈合，進(jìn)入細(xì)菌嚴(yán)重定植階段，由于微生物產(chǎn)生毒素和一系列有組織破壞作用的酶，就會(huì)影響到新生細(xì)胞的分裂和繁殖，對(duì)肉芽組織生長和上皮細(xì)胞爬行產(chǎn)生影響，這時(shí)需要對(duì)微生物進(jìn)行及時(shí)清除。創(chuàng)面是否發(fā)生感染，和創(chuàng)面微生物種類以及數(shù)量密切相關(guān)。不同微生物的侵襲力不同，某些微生物極少數(shù)量即可產(chǎn)生病理性損害，而對(duì)于大部分細(xì)菌，關(guān)于創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量與創(chuàng)面發(fā)生的量變關(guān)系，一般認(rèn)為每克創(chuàng)面組織含有細(xì)菌數(shù)達(dá)到105cfu，即會(huì)發(fā)生局部感染[12]。

慢性創(chuàng)面微生物耐藥問題日益嚴(yán)重，使得創(chuàng)面微生物的清除變得越來越棘手，臨床上需要高效安全的抗感染產(chǎn)品。復(fù)合溶葡萄球菌酶是一種具有雙重破壁殺菌機(jī)制和廣譜殺菌能力的生物制劑，其核心成分為復(fù)合溶葡萄球菌酶，它從兩個(gè)環(huán)節(jié)裂解細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖結(jié)構(gòu)，通過協(xié)同作用增強(qiáng)產(chǎn)品的殺菌效果，同時(shí)拓寬了殺菌譜。這種特異的殺菌機(jī)制使復(fù)合溶葡萄球菌酶能迅速殺滅多種耐藥菌，并使細(xì)菌極難對(duì)它產(chǎn)生耐藥性[13]。本研究證實(shí)復(fù)合溶葡萄球菌酶針對(duì)MRSA、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌和大腸桿菌具有良好的清除效果，觀察組24h即可使微生物載荷由105cfu/cm2下降到40cfu/cm2以下，效果明顯優(yōu)于碘伏對(duì)照組(P<0.05)。隨著時(shí)間延長，24～72h期間觀察組微生物載量繼續(xù)下降(P<0.05)，而對(duì)照組則下降不明顯(P>0.05)，說明復(fù)合溶葡萄球菌酶對(duì)慢性創(chuàng)面常見菌具有良好的清除效果，能快速使創(chuàng)面的微生物載荷量下降到較低水平。對(duì)照組則效果較差，可能和創(chuàng)面以耐藥菌為主，對(duì)碘伏多發(fā)生了耐藥有關(guān)。

復(fù)合溶葡萄球菌酶具有雙重促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，除提供濕性愈合環(huán)境，溶葡萄球菌酶為含鋅的金屬蛋白酶，而鋅離子具有促進(jìn)細(xì)胞分裂、促進(jìn)膠原蛋白合成、減輕創(chuàng)面水腫的作用，可促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。本研究結(jié)果表明，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間比對(duì)照組縮短了5.16d，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，說明復(fù)合溶葡萄球菌酶可明顯促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合，與牟曉欣等[7,8,14-16]的研究結(jié)果相一致。

目前，MRSA等耐藥菌的院內(nèi)感染很難控制，一般化學(xué)消毒劑因毒副作用大而不宜使用，臨床使用的磺胺嘧啶銀、碘伏等耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，對(duì)MRSA基本無作用。以萬古霉素為代表的糖肽類抗生素是治療MRSA最有效的藥物，但萬古霉素毒性較大且多為靜脈注射，嚴(yán)禁局部使用，因此局部治療耐藥菌手段有限，臨床急需新的治療手段進(jìn)行耐藥菌的清除。復(fù)合溶葡萄球菌酶雙重機(jī)制廣譜高效殺菌，不易耐藥，本質(zhì)是蛋白質(zhì)，能隨人體的新陳代謝而排泄，細(xì)胞毒性低，且有促進(jìn)愈合的作用，因此是一種治療創(chuàng)面微生物定植和感染的理想產(chǎn)品，值得在燒傷慢性創(chuàng)面微生物定植和感染控制方面推廣使用。

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(本文編輯： 黃小英)

A comparative study on effect of bacterial clearance in burn wound with compound lysostaphin

CHANGChen1,CAIWei-lin1,CHENZhi-quan2,ZHANGYan-fei2

(1.Hospital of Zhejiang Fire Corps,Hangzhou 310011,China; 2.Shanghai Hi-tech-bioengineering CO.,LTD, Shanghai 201206,China)

Objective To observe the effects of compound lysostaphin on burn wound infections caused by common antibiotic resistant bacteria colonization. Methods Totally 120 patients in our burn ward were enrolled and were randomly divided into two groups,with 60 patients in each group. Several layers of gauze,either soaxed with compound lysostaphin in group A or 0.5% povidone-iodine in group B,were used to cover the burn wounds once a day,with continuous use until wound healing. Wound swab cultures were carried out before and 24h,72h after the change of dressing. The bacterial species and their total number of colonies were identified. Adverse reactions were observed before and after treatment,and also the hepatic and renal functions of the patients were examined before and after the change of dressing. The examinations of hepatic and renal function were conducted and the healing time of the burn wounds and adverse reactions were recorded. Results The dominating bacteria in the burn wounds in both groups were MRSA,Pseudomonas aeruginosa,Acinetobacter baumannii and Escherichia coli. All four kinds of bacterial load in two groups were high before dressing (>105cfu/cm2). 24h,72h after dressing, the total number of colonies in group A dropped to 40 cfu/cm2or less,while the number of MRSA,Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii in group B was still 103cfu/cm2or more. The total number of colonies was significantly different between group A and group B(P<0.05). The wound healing time in group A (18.85±2.53 days) was significantly shorter than that in group B [(24.01±2.16)d,P<0.05]. The hepatic and renal functions in both groups were normal without any adverse reaction. Conclusion Compound lysostaphin has a wide bactericidal spectrum capacity and strong bactericidal capability,and can effectively clear microbe and promote wound healing. It is worth promoting the use of microbial colonization and infection control in burn chronic wound.

burns; wound infection; compound lysostaphin; microbe; bacterial; loading; healing

310011 浙江 杭州，浙江省消防總隊(duì)醫(yī)院(常辰，蔡衛(wèi)林)； 201206 上海，上海高科生物工程有限公司(陳志泉，張燕飛)

陳志泉，E-mail:jasonchenzq@126.com

1009-4237(2016)11-0691-04

R644

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.016

2015-11-20；

2016-01-05)