尖頂距原則在股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNAⅡ)治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折中的臨床價(jià)值

趙庭波，吉璐宏，唐 歡

·論 著·

尖頂距原則在股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNAⅡ)治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折中的臨床價(jià)值

趙庭波，吉璐宏，唐 歡

目的 探討尖頂距(tip-apex distance，TAD)原則對(duì)股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNAⅡ)治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效性和安全性的影響 。方法 回顧性分析2010年1月～2014年10月收治的162例不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNAⅡ治療的患者臨床資料，其中男性101例，女性61例；年齡57～84歲，平均68.1歲。摔傷137例，道路交通傷25例。根據(jù)術(shù)后X線片測(cè)量結(jié)果分為TAD≤25mm(102例)和 TAD>25mm(57例)兩組，并對(duì)兩組患者患髖的術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間、骨性愈合時(shí)間、功能恢復(fù)Harris評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果 3例隨訪期間因非手術(shù)相關(guān)原因死亡，余159例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～22個(gè)月，平均14.1個(gè)月。20例發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，其中1例因螺釘切出行股骨頭置換，余所有患者均獲得良好恢復(fù)，平均下地負(fù)重訓(xùn)練時(shí)間為術(shù)后(6.4±1.8)周，平均骨性愈合時(shí)間(5.4±1.3)個(gè)月，平均術(shù)后Harris評(píng)分(86.7±5.0)分。TAD≤25mm組和TAD>25mm組在上述3個(gè)方面均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 PFNAⅡ是治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的有效手段，但傳統(tǒng)TAD原則可能并不適用于PFNA/ PFNAⅡ。

股骨骨折； 髓內(nèi)釘； 轉(zhuǎn)子間骨折； 尖頂距

髓內(nèi)釘系統(tǒng)是治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的有效手段，但失敗率仍高，其中以拉力螺釘切割股骨頭或內(nèi)向穿出較為常見。雖然具體原因尚未明確，但目前認(rèn)為尖頂距(tip-apex distance，TAD)原則，即TAD ≤25mm能有效降低螺釘切出或穿出的概率[1]。

近年發(fā)展的股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)和亞洲版PFNAⅡ不僅繼承了原股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)優(yōu)秀的生物力學(xué)特點(diǎn)，而且以螺旋刀片鎖定技術(shù)替代了傳統(tǒng)的近端拉力螺釘。螺旋形刀片設(shè)計(jì)使其與骨質(zhì)的接觸面積更大更契合，并且能在擊入過程中壓緊周圍松質(zhì)骨，理論上PFNA有著更大的把持力和更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)、抗切割穩(wěn)定性。李亞東等[2]通過對(duì)195例老年轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)PFNA較PFN能明顯縮短時(shí)間、減少術(shù)中出血以及有更高的內(nèi)固定優(yōu)良率，那么尖頂距原則在PFNA/ PFNAⅡ治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折中是否依然需要嚴(yán)格遵守，筆者基于2010年1月～2014年10月收治的162例的隨訪數(shù)據(jù)，對(duì)這一問題進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

162例均為閉合性轉(zhuǎn)子間骨折，其中男性101例，女性61例；年齡57～84歲，平均68.1歲；BMI 19～31，平均22.5。摔傷137例，道路交通傷25例。根據(jù)Evans-Jensen分型：Ⅲ型82例，Ⅳ型73例，Ⅴ型7例。納入病例術(shù)前患髖均活動(dòng)自如，其中合并其他部位骨折11例、骨質(zhì)疏松癥67例、高血壓53例、Ⅱ型糖尿病21例、冠心病17例、呼吸系統(tǒng)疾病11例。入院后常規(guī)行皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引治療，同時(shí)完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌證，請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診控制基礎(chǔ)疾病，并于入院5～7d內(nèi)安排手術(shù)治療。

2 手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)

患者采用仰臥位于骨科牽引床，連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻。C型臂透視下牽引復(fù)位滿意后，固定肢體消毒鋪巾。選擇合適長度的主釘和螺旋刀片，在瞄準(zhǔn)器輔助下按規(guī)范安裝PFNAⅡ(蘇州優(yōu)貝特醫(yī)療器械有限公司)。螺旋刀片最終位置于前后位片中股骨頸的中下1/3，側(cè)位片中股骨頸中央，刀片尖端距關(guān)節(jié)面10mm左右。C型臂透視證實(shí)骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定牢固后，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后常規(guī)使用二代頭孢48h預(yù)防感染，低分子肝素或利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓4周，同時(shí)輔以鎮(zhèn)痛、消腫、促進(jìn)骨生長和抗骨質(zhì)疏松治療。 麻醉消退后即開始股四頭肌等長收縮及踝泵訓(xùn)練，術(shù)后3d開始直腿抬高、髖膝伸屈訓(xùn)練，術(shù)后第4周下地行患肢非負(fù)重訓(xùn)練，并根據(jù)骨折愈合情況逐漸過渡到全負(fù)重訓(xùn)練。骨折愈合良好的患者，根據(jù)其意愿術(shù)后1.5～2年拆除取出內(nèi)固定。

3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)術(shù)后4周患髖股骨正側(cè)位片測(cè)量TAD，見圖1。根據(jù)X線片測(cè)量結(jié)果分為TAD≤25mm和 TAD>25mm兩組。定期隨訪了解骨質(zhì)愈合情況和主要并發(fā)癥，包括骨不連、股骨干骨折、螺旋刀片切出或軸向穿出、內(nèi)固定斷裂、術(shù)口或深部感染、深靜脈血栓，記錄術(shù)后開始下地負(fù)重行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Harris評(píng)分，記錄最后一次隨訪結(jié)果。

注：術(shù)后TAD測(cè)量公式為TAD=(Xap×Φtrue/ Dap)+ (Xlat×Φtrue/ Dlat)。Xap/lat 為正位/側(cè)位X攝片上測(cè)得的螺旋刀片尖至股骨頭頂點(diǎn)的距離，Φap/lat 為正位/側(cè)位X攝片上測(cè)得的螺旋刀片直徑，Φtrue 為安裝的螺旋刀片的實(shí)際直徑

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組中3例分別于術(shù)后4個(gè)月、9個(gè)月和21個(gè)月因手術(shù)以外的原因死亡，不納入進(jìn)一步研究，余159例均獲得隨訪，平均隨訪(14.1±3.2)個(gè)月。根據(jù)TAD原則，其中TAD≤25mm組102例，平均值(21.3±2.4)mm；TAD>25mm組57例，平均值(28.5±2.1)mm。兩組患者間年齡、性別、BMI、骨質(zhì)疏松患者比率、骨折的Evans-Jensen分型(Z=-1.462，P=0.14)和平均隨訪時(shí)間(P=0.64)均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

隨訪期間2例出現(xiàn)傷口淺表感染經(jīng)換藥治愈；2例出現(xiàn)深靜脈血栓予臥床抬高患肢和抗凝治療后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)螺旋刀片切割，其中1例輕度上移，予延遲負(fù)重后穩(wěn)定，另1例切出股骨頭并行股骨頭置換術(shù)；1例出現(xiàn)股骨干裂紋骨折，予延遲下地負(fù)重訓(xùn)練，后骨折愈合良好?；颊咂骄碌刎?fù)重訓(xùn)練時(shí)間為術(shù)后(6.4±1.8)周。14例出現(xiàn)骨折延遲愈合，余145例均于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)達(dá)骨性愈合，平均骨性愈合時(shí)間(5.4±1.3)個(gè)月。除上述因螺旋刀片切出行股骨頭置換的病例，其余患者均獲得良好的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，最終隨訪的平均Harris評(píng)分(86.7±5.0)分。平均下地負(fù)重時(shí)間(P=0.20)、平均骨性愈合時(shí)間(P=0.19)、最終患髖Harris評(píng)分(P=0.37)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(χ2=0.34,P=0.56)在兩組間均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

表1 TAD≤25mm組和TAD>25mm組患者一般資料比較

表2 TAD≤25mm組和TAD>25mm組患者PFNAⅡ療效比較

討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的低能量損傷，隨著人口老齡化，其發(fā)病率逐年上升。近年來PFNA逐漸成為治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的主要手段，但其仍有一定的失敗率，并認(rèn)為與螺旋刀片在股骨頭中的位置密切相關(guān)。最早由Baumgaertner等[1]于1998年通過對(duì)198例進(jìn)行回顧性分析提出TAD原則，即無論釘板或者髓內(nèi)釘系統(tǒng)，拉力螺釘均應(yīng)經(jīng)股骨頸中心植入且TAD≤25mm ，此后這一原則被骨科界廣泛采用。近年相關(guān)研究認(rèn)為將拉力螺釘置于股骨頸中下1/3，有著更好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)和臨床效果[3-4]，但此時(shí)常常很難將TAD控制在25mm以內(nèi)。Kane等[4]利用股骨標(biāo)本對(duì)兩種置釘方法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)拉力螺釘置于股骨頸中心、TAD≤25mm或股骨頸中下1/3、TAD>25mm，在治療不穩(wěn)型轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)無明顯生物力學(xué)上的差異。PFNA的螺旋刀片相比拉力螺釘有著更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)、抗切割穩(wěn)定性，本研究隨訪結(jié)果顯示TAD≤25mm組和TAD>25mm組在骨折骨性愈合、患髖功能恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥方面均無差異。

另一方面，隨著PFNA的應(yīng)用，螺旋刀片穿透股骨頭的報(bào)道越來越多。Zhou和Chang[5]結(jié)合自己經(jīng)驗(yàn)并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)后提出這可能與螺旋刀片位置過深有關(guān)。相關(guān)體外研究也證實(shí)由于螺旋刀片尖端與骨質(zhì)接觸面積小于拉力螺釘，因而術(shù)后更容易出現(xiàn)軸向位移[6]。Hans-Curd等[7]對(duì)7例螺旋刀片穿透股骨頭的病例進(jìn)行分析，提出螺旋刀片應(yīng)置于股骨頸中下部，并且尖端距關(guān)節(jié)面至少10mm。Nikoloski等[8]則通過回顧性隨訪178例PFNA患者，提出TAD應(yīng)控制在20～30mm。筆者認(rèn)為傳統(tǒng)的TAD原則可能并不適合PFNA，TAD在PFNA應(yīng)用中的安全范圍有待進(jìn)一步大樣本研究探索。

雖然PFNA 的螺旋刀片敲擊植入的設(shè)計(jì)使其可以與股骨頭更穩(wěn)定的契合，但對(duì)于轉(zhuǎn)子間粉碎性不穩(wěn)定骨折和骨質(zhì)疏松的患者，其把持力仍不夠，即使良好的復(fù)位和螺旋刀片位置仍可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。本研究中僅出現(xiàn)1例骨質(zhì)復(fù)位良好，TAD=21mm，但在負(fù)重訓(xùn)練過程中出現(xiàn)螺旋刀片向上移位。為減少該不良事件的發(fā)生，Kammerlander等[9]對(duì)螺旋刀片進(jìn)行改進(jìn)使其可以經(jīng)中心孔向刀片周圍注入骨水泥增強(qiáng)，并在歐洲9家醫(yī)院進(jìn)行了人體臨床試驗(yàn)。結(jié)果顯示螺旋刀片的多孔設(shè)計(jì)和標(biāo)準(zhǔn)化骨水泥增強(qiáng)可明顯增加疏松骨質(zhì)對(duì)刀片的把持力，不僅有利于術(shù)后功能恢復(fù)，而且能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。當(dāng)然，術(shù)后更為小心的漸進(jìn)負(fù)重訓(xùn)練和積極抗骨質(zhì)疏松治療同樣十分重要。

本隨訪研究認(rèn)為PFNA操作簡(jiǎn)單，固定牢靠，是治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的有效手段，尤其適用于高齡骨質(zhì)疏松患者。PFNAⅡ的設(shè)計(jì)革新使其更符合亞洲人的股骨解剖。另外，傳統(tǒng)的TAD原則可能并不適合PFNA/ PFNAⅡ的應(yīng)用，刀片的最佳位置仍需高質(zhì)量力學(xué)研究和大樣本臨床隨訪進(jìn)行論證。

[1] Baumgaertner M,Curtin S,Lindskog D.Intramedullary versus extramedullary fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures.[J].Clin Orthop & Relat Res,1998,13(348):87-94.

[2] 李亞東,羅先正,王寶軍,等.PFNA和PFN治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2009,8(5):272-274.

[3] Kashigar A,Vincent A,Gunton MJ,et al.Predictors of failure for cephalomedullary nailing of proximal femoral fractures[J].Bone Joint J，2014,96-B(8):1029-1034.

[4] Kane P,Vopat B,Heard W,et al.Is Tip apex distance as important as we think? A biomechanical study examining optimal lag screw placement[J].Clin Orthop Relat Res,2014,472(8):2492-2498.

[5] Zhou JQ,Chang SM.Failure of PFNA: helical blade perforation and tip-apex distance[J]. Injury,2012,43(7):1227-1228.

[6] Born CT,Karich B,Bauer C,et al.Hip screw migration testing: first results for hip screws and helical blades utilizing a new oscillating test method[J].J Orthop Res,2011,29(5):760-766.

[7] Hans-Curd F,Thomas H,Dieter C,et al.Central head perforation, or "cut through," caused by the helical blade of the proximal femoral nail antirotation[J].J Orthop Trauma,2012,26(8):e102-107.

[8] Nikoloski AN,Osbrough AL,Yates PJ.Should the tip-apex distance (TAD) rule be modified for the proximal femoral nail antirotation (PFNA)? A retrospective study[J].J Orthop Surg Res,2013,8(6):608-608.

[9] Kammerlander C,Gebhard C,Meier C,et al.Standardised cement augmentation of the PFNA using a perforated blade: a new technique and preliminary clinical results. A prospective multicentre trial.[J].Injury,2011,42(12):1484-1490.

(本文編輯： 黃小英)

The clinical value of tip apex distance (TAD) rule in proximal femoral nail antirotation Ⅱ (PFNAⅡ) in treating unstable femoral intertrochanteric fracture

ZHAOTing-bo,JILu-hong,TANGHuan

(Department of Orhtopedics,First People’s Hospital of Xiantao,Xiantao 433000,China)

Objective To investigate the influence of tip apex distance (TAD) rule on the effectiveness and safety of proximal femoral nail antirotation Ⅱ(PFNAⅡ) in unstable femoral inter-trochanteric fracture. Methods A total of 162 unstable femoral inter-trochanteric fractures patients that had undergone PFNAⅡ in our hospital were retrospectively evaluated．One hundred and one cases were males and 61 were females[mean age 68.1(57-84) years]. Totally 137 cases were injured from falling and 25 cases were from traffic accident. They were divided into TAD≤25mm group(102 cases) and TAD>25mm group(57 cases) according to TAD rule. Comparison between the two groups was based on four indicators,including weight-bearing time,fracture healing time,post-operative complication rate and post-operative Harris score for the fractured hip． Results Three patients were excluded because of non-operation related death. They remaining 159 patients were followed up for an average of 14.1 months,ranging from 10 to 22 months. Within the study period,20 patients had surgical complication,and one of them accepted secondary femoral head arthroplasty for the helical blade cut-out. They achieved good clinical recovery with average weight-bearing time of (6.4±1.8) weeks,average fracture healing time of (5.4±1.3) months and average post-operative Harris score of (86.7±5.0) points. However,the two groups had no statistical difference in fracture healing time，post-operative complication rate and post-operative Harris score(P>0.05). Conclusion PFNAⅡis effective in treating unstable femoral inter-trochanteric fractures. But there is no enough evidence showing that the TAD rule is still applicable to PFNA/PFNAⅡ.

femoral fracture; intramedullary nail; intertrochanteric fracture; tip apex distance(TAD)

1009-4237(2016)11-0659-04

433000 湖北，仙桃市第一人民醫(yī)院骨科

R683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.006

2015-10-04)