骨盆骨折大出血伴凝血病的救治策略

韋功濱，高勁謀，胡 平，楊 俊，王建柏，劉朝普

·論 著·

骨盆骨折大出血伴凝血病的救治策略

韋功濱，高勁謀，胡 平，楊 俊，王建柏，劉朝普

目的 總結骨盆骨折大出血伴凝血病的救治方法和治療效果。方法 對1995年1月～2003年2月及2007年1月～2015年12月筆者科室收治的嚴重骨盆骨折大出血病例臨床資料進行回顧性分析。其中1995～2003年未采用損害控制外科(DCS)及損害控制復蘇(DCR)治療的198例作為對照組；2007～2015年按照DCS及DCR技術治療的423例作為治療組。對照組均行Ⅰ期手術治療；治療組Ⅰ期急診先行髂內動脈斷血術以控制出血，伴臟器損傷者同時行相應手術控制出血并阻斷污染，然后轉往ICU按DCR原則行復蘇治療，生命體征平穩(wěn)后行確定性手術。結果 對照組發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病52例，其中死亡23例，死亡率44.23%(23/52)。治療組中382例有進行性出血，86例出現(xiàn)凝血障礙。382例進行性出血急診行髂內動脈斷血術，其中206例加用骨盆外固定支架。對合并臟器傷按DCS原則行剖腹手術，同時按DCR原則作止血性復蘇，及時輸入血液制品及凝血因子。ICU復蘇治療生命體征平穩(wěn)后行骨盆骨折固定等確定性手術。主要并發(fā)癥包括盆腹腔感染17例、腹腔間隙綜合征22例、脂肪栓塞綜合征12例、深靜脈血栓形成30例。治療組中發(fā)生凝血病者死亡率為22.09%(19/86)，主要死因為失血性休克。結論 嚴重骨盆骨折易并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病。按照DCR原則行低壓復蘇和止血性復蘇，同時行髂內動脈斷血術加骨盆外固定支架控制出血，將明顯提高救治生存率。

骨盆骨折； 腹部損傷； 并發(fā)癥； 復蘇； 損害控制

嚴重骨盆骨折是骨關節(jié)創(chuàng)傷中重要的致死原因，并發(fā)急性創(chuàng)傷性凝血病者救治難度更大[1]。近年來，隨著對凝血病的認識深入、損害控制外科(DCS)理念的普及、復蘇策略的改進，搶救成功率明顯提高。筆者科室1995年1月～2003年2月收治骨盆骨折大出血198例(對照組)，發(fā)生凝血病者52例；2007年1月～2015年12月收治骨盆骨折大出血423例(治療組)，其中出現(xiàn)凝血障礙者86例，現(xiàn)作回顧性分析。

臨床資料

1 一般資料

對照組骨盆骨折伴大出血共198例，男性138例，女性60例；年齡18～85歲，平均(46.3±8.6)歲。致傷原因：道路交通傷126例，高處墜落傷72例。骨折分型：Tiles B型110例，C型88例。合并傷：腹部傷122例次，顱腦傷26例次，胸部傷85例次，脊柱四肢傷167例次，合并3個及以上部位損傷24例次。損傷嚴重度評分(ISS)20～68分，平均(35.5±7.1)分。發(fā)生凝血異常者52例。治療組骨盆骨折并出血423例，其中男性292例，女性131例；年齡17～87歲，平均(45±7.7)歲。致傷原因：道路交通傷262例，高處墜落傷161例。骨折分型：Tiles B型247例，C型176例。合并傷：腹部傷328例次，顱腦傷74例次，胸部傷187例次，脊柱四肢傷362例次，合并3個及以上部位損傷53例次。ISS 16～72分，平均(36±5.4)分。423例失血量1 600～4 000mL，入院表現(xiàn)進行性出血382例，有休克262例，發(fā)生凝血異常者86例。ISS≥16分者412例。因時間跨度較大，未采用血栓彈力圖測試作為凝血病診斷標準，仍以傳統(tǒng)的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、活化部分凝血酶原時間(INR)延長1.5倍以上作為診斷標準。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

對照組未采用DCS技術及限制性液體復蘇、損害控制復蘇(DCR)等策略進行救治，搶救初期大量輸液，均Ⅰ期手術治療。

治療組采用以下方式治療。

2.1 液體復蘇治療 出血未控制前采用限制性液體復蘇即低壓復蘇，將收縮壓控制在80～85mmHg[2]。同時行止血性復蘇，即液體復蘇開始輸入紅細胞同時，全面補充凝血因子，包括新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板；部分患者補充重組Ⅶa[3]，以及48h內采集的全血；補充鈣，糾正低溫和酸中毒。

2.2 DCS原則三階段治療 第一階段：控制致命性大出血，阻斷污染，對不穩(wěn)定性骨折行早期臨時外固定及骨盆支架固定；第二階段：ICU復蘇以穩(wěn)定生命狀態(tài)；第三階段：患者生理狀況允許后，做延期的骨折確定性復位和內固定手術。

382例進行性出血行髂內動脈斷血術，其中雙側髂內動脈結扎260例，雙側髂內動脈栓塞122例。加用骨盆外固定支架206例。急診手術處理毗鄰臟器損傷：膀胱破裂22例，后尿道損傷7例(3例膀胱后尿道同時損傷)，行膀胱修補和(或)造瘺26例；腹膜外直腸損傷25例，均行乙狀結腸近端造口并骶前引流；腹膜內結直腸損傷20例，其中Ⅰ期修補或切除吻合18例，結腸造口后期還納2例。急診處理腹內遠隔臟器傷：脾破裂76例，其中行脾切除64例，選擇性脾動脈造影栓塞8例次；肝破裂37例，其中行肝修補+肝固有動脈結扎27例，清創(chuàng)性肝切除+肝固有動脈結扎5例，清創(chuàng)性肝切除+肝固有動脈結扎+肝周填塞5例；腎破裂2例行腎切除；空回腸破裂52例，其中行腸修補43例，腸切除吻合9例；胰腺挫裂傷6例，行胰修補及胰周引流。腹外合并傷包括顱腦傷38例，胸傷53例，脊柱四肢傷26例，均做相應治療。

患者生命狀態(tài)相對穩(wěn)定后，行骨折確定性內固定術。其中恥骨聯(lián)合分離或伴恥骨骨折行解剖鋼板內固定67例，恥骨聯(lián)合分離伴恥骨骨折或伴髖臼骨折行鋼板內固定54例，髖關節(jié)中心脫位髖臼骨折伴髂骨骨折行鋼板內固定21例，恥骨聯(lián)合分離伴骶髂關節(jié)脫位行鋼板內固定22例，髂骨骨折伴骶髂關節(jié)脫位行鋼板內固定31例，骶髂關節(jié)脫位伴骶骨骨折行鋼板內固定19例。兩組患者中發(fā)生凝血病者治療情況比較見表2。

表2 對照組和治療組中發(fā)生凝血病患者的治療比較

3 統(tǒng)計學處理

結 果

對照組中出現(xiàn)凝血病者死亡率44.23%(23/52)。其中18例死于失血性休克，2例死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，1例死于多臟器功能衰竭(MODS)，1例死于急性腎功能衰竭，1例因腦傷死亡。治療組中出現(xiàn)凝血病者死亡率22.09%(19/86)。19例死亡病例中， 11例于術中或術后24 h內因失血性休克死亡，2例因嚴重胸傷、連枷胸、肺挫傷合并ARDS死亡，4例死于MODS，2例因深靜脈血栓形成后脫落導致肺栓塞死亡，死亡組ISS平均值45.3分。術后并發(fā)癥包括：9例合并ARDS者經(jīng)呼吸機支持治療痊愈；1例骶髂關節(jié)脫位伴右髂總動脈挫傷后血栓形成，行取栓手術失敗后行截肢術；25例髂總靜脈、髂外靜脈血栓形成，經(jīng)抗凝治療好轉，5例髂外靜脈血栓形成后經(jīng)下腔靜脈濾網(wǎng)置放、溶栓、抗凝治療痊愈，血栓形成者中共19例殘存深靜脈瓣膜功能障礙；2例出現(xiàn)肱靜脈血栓形成，其中1例發(fā)生脫落致肺栓塞，經(jīng)ICU搶救、復蘇后存活；12例膈下膿腫行膈下引流術后治愈；3例腸間隙膿腫經(jīng)引流后好轉；17例乙狀結腸造口術后于半年后順利還納，1例因肛門毀損永久造口；11例尿道斷裂者后期行重建術后，2例出現(xiàn)尿道狹窄；4例盆腔感染，1例髂骨骨髓炎，經(jīng)反復清創(chuàng)、引流術、死骨切除術后治愈。本組生存患者均獲得6個月～2年隨訪。

討 論

1 嚴重骨盆骨折時發(fā)生凝血病的原因

創(chuàng)傷性凝血病是嚴重骨盆骨折較為常見的并發(fā)癥，雖然DCS技術的廣泛實施極大地提高了嚴重骨盆骨折搶救的成功率，但并發(fā)凝血病者死亡率明顯升高，其治療仍然棘手。隨著近年來研究的深入，對于凝血病的發(fā)病機制有了新的認識，為預防和治療提供了全新的視野。目前認為組織灌注不足、組織損傷并非僅僅因為凝血因子消耗而導致創(chuàng)傷性凝血病[4]。嚴重骨盆骨折通常由高能量損傷導致，出血多，直接傷及動靜脈概率高，組織損傷嚴重，常常伴有毗鄰臟器及遠隔器官損傷，因此極易發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病?？梢哉J為嚴重骨盆骨折從受傷一開始就已啟動創(chuàng)傷性凝血病機制，在臨床工作中需要從接診初始即著眼于骨盆骨折的治療和創(chuàng)傷性凝血病兩方面的防治。凝血病可能因為組織損傷引起，也可能作為治療過程中的并發(fā)癥發(fā)生，而并發(fā)凝血病的嚴重骨盆骨折更易發(fā)生各種嚴重并發(fā)癥，死亡率大大上升[5]。嚴重骨盆骨折發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病的原因包括大失血、大量輸血輸液、創(chuàng)傷反應嚴重、易發(fā)生低體溫和酸中毒[6]、易出現(xiàn)感染并發(fā)癥、繼發(fā)出血以及復蘇不及時和輸血不足等。

2 凝血病的診斷

經(jīng)典的實驗室診斷指標包括PT、INR、APTT超過正常值1.5倍以上，但實際工作中往往不能準確、實時反映病人實際狀態(tài)。目前對于急性創(chuàng)傷性凝血病的機制尚未完全研究清楚，診斷和治療也缺乏相應規(guī)范。公認的診斷標準需進行血栓彈力圖檢查，而這種檢查耗時，對于搶救危重病人十分不利。有學者認為，出血>2 500mL時極易發(fā)生凝血障礙，而>3 000mL的失血將不可避免地發(fā)生凝血病[7]。嚴重骨盆骨折患者出現(xiàn)休克、凝血象異常、廣泛滲血、皮下出血時即應考慮凝血病的診斷，應立即治療。

3 嚴重骨盆骨折伴凝血病的治療

自采用DCS技術以來，嚴重骨盆骨折救治成功率大幅提高。但數(shù)據(jù)表明伴有凝血障礙的創(chuàng)傷患者死亡率高于普通創(chuàng)傷患者3～4倍[8]，骨盆骨折出現(xiàn)凝血病者死亡率大幅增高。對于嚴重骨盆骨折伴創(chuàng)傷性凝血病患者的救治，筆者的經(jīng)驗是高度重視DCR的核心內容，將低壓復蘇、止血性復蘇、DCS技術三者緊密結合，作為治療嚴重骨盆骨折伴凝血病的重要原則[7]：(1)低壓復蘇即限制性或延遲性復蘇[9]。術前及術中控制收縮壓在80～85mmHg，過度補液可增加骨折處管腔內壓力，導致血凝塊脫落造成持續(xù)性出血，過度補液也可稀釋凝血因子、造成低體溫，進而加重凝血病。限制性液體復蘇能在短時間內維持較低但相對充足的組織灌注，但對于老年創(chuàng)傷患者，尤其是伴有原發(fā)性高血壓者應謹慎維持血壓于相對較高水平。(2)止血性復蘇指大量輸血時重視血制品比例，開始輸血時即輸入足量凝血因子，強調新鮮全血的價值；止血性復蘇的根本著眼點在于重視預防凝血障礙而不是治療，以減少致死三聯(lián)征的發(fā)生。搶救的關鍵在于及時止血，同時補充凝血因子。目前推薦的輸血標準為紅細胞懸液、血漿、血小板比例為1∶1∶1輸入[10]，但實際工作中血小板往往不能及時獲得，而新鮮全血更是難以獲得。筆者的經(jīng)驗是預備適量AB型血漿，緊急時可先行輸入。入院后第一時間預約血小板輸注。實踐證明，積極的有針對性的止血性復蘇能大幅降低死亡率。 (3)按DCS原則盡快手術止血，這是比液體復蘇更關鍵的措施。不能因為糾正休克輸入大量晶體液及膠體液；也不能因為急于處理休克而忽視了第一時間采用止血性復蘇措施；更不能因為確診凝血病，沒有及時采用可靠有效的外科止血措施。

筆者推薦的外科處理常規(guī)包括：(1)雙側髂內動脈斷血術[5]。斷血術不僅對于因動脈損傷出血有效，對于在骨盆骨折中更為常見的靜脈性出血同樣有效，通過阻斷動脈血流，減小靜脈回流量，降低管腔內壓力，從而減少出血。同時因為盆腔內廣泛的側支循環(huán)，不至于引起器官缺血壞死。斷血術包括雙側髂內動脈結扎以及造影栓塞。本組病例共實施雙側髂內動脈斷血術328例，無一例出現(xiàn)盆腔內臟器缺血壞死。在具體術式選擇上，對于伴有腹內臟器損傷需開腹處理者施行雙側髂內動脈結扎術，一并進行腹腔內臟器手術以達止血、阻斷污染的目的。對于腹膜后血腫破入腹腔者出血往往不能自止，臨床上難于判別是否伴有腹內臟器損傷，也推薦行剖腹探查及雙側髂內動脈結扎術；對于無腹腔內臟損傷無需剖腹，且經(jīng)骨盆固定、止血性復蘇措施處理后血流動力學相對好轉的病例施行造影栓塞術。對于伴有嚴重骨盆骨折的老年創(chuàng)傷患者，凝血病更易發(fā)生，外科處理應積極、果斷，盡量采用簡化手術，避免過大手術打擊。(2)骨盆骨折外固定。包括外固定支架固定、骨盆鉗固定等，可以固定骨折，防止進一步損傷，同時能起到縮小盆腔容積，造成壓迫而限制出血的作用，也使得危重病人易于轉運ICU復蘇。對于實施以上措施后效果仍不確定者加行腹膜外盆腔填塞。(3)毗鄰臟器損傷按DCS的原則處理。遵循“搶救生命第一，保存器官功能第二”原則，急性期只進行止血手術和阻斷污染手術，后期再行確定性手術治療，包括骨折的固定、正常解剖結構的重建等。對于開放性骨盆骨折，出血兇猛，多伴有多臟器損傷。除外固定支架、髂內動脈斷血術外，應Ⅰ期阻斷污染，有胃腸破裂者需修補，腹膜外直結腸損傷者需單口造口，遠端封閉，避免行襻式造口；伴尿道損傷者需行膀胱造瘺術、尿道會師術；會陰部創(chuàng)口需徹底清創(chuàng)，骶前充分引流[5]。因負壓可加重出血，筆者并不主張Ⅰ期手術使用負壓封閉引流(VSD)。本組1例骨盆及下腹部碾壓傷患者，急診入院后立即行骨盆外固定支架固定術、雙側髂內動脈斷血術、乙狀結腸造瘺術、會陰開放傷口清創(chuàng)術、骶前引流術，轉入ICU復蘇成功，后期出現(xiàn)盆腔內感染、膿毒血癥，治療后采用外固定支架作為最終固定方式，7個月后行乙狀結腸還納，隨訪患者生活自理能力良好。

發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病者經(jīng)急性期治療好轉后，后期更易發(fā)生高凝狀態(tài)和血栓形成[11]。骨盆骨折者應警惕下肢深靜脈血栓形成，應定期檢查肢體腫脹情況，復查凝血象、D-二聚體、超聲檢查等，必要時抗凝治療。

文獻指出DCR措施可以快速糾正致死三聯(lián)征[12]。筆者認為對于嚴重骨盆骨折伴創(chuàng)傷性凝血病的處理應該以DCR為指導，做到在DCS手術止血的基礎上，應用低壓復蘇、止血性復蘇的措施實施救治，這樣才能取得好的療效。

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(本文編輯： 黃小英)

Treatment strategy of pelvic fractures associated with trauma induced coagulopathy

WEIGong-bin,GAOJin-mou,HUPing,YANGJun，WANGJian-bai,LIUChao-pu

(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014,China)

Objective To summarize managing methods for pelvic fractures associated with trauma induced coagulopathy. Methods A retrospective analysis was done on the clinical data of 423 cases of severe pelvic fractures treated by damage control surgery(DCS) and damage control resuscitation(DCR) from Jan.2007 to Dec.2015. Another 198 cases，as the control group，were treated without DCS or DCR from Jan.1995 to Feb.2003. And the former was as the study group. The control group underwent definitive operation initially. The study group underwent internal iliac arteries devascularization in the first place,followed by surgical interventions for hemostasis and blocking contamination. Patients were then transferred to ICU for further resuscitation based on DCR protocol. Definitive operations were performed only when patients became stable. Results Traumatic induced coagulopathy developed in 52 patients in the control group,including 23 deaths among them. And the mortality was 44.23%(23/52). In the study group,there were 382 cases with ongoing hemorrhage,and trauma induced coagulopathy occurred in 86 cases. A total of 382 patients with ongoing hemorrhage underwent emergent internal iliac arteries devascularization,206 of whom received pelvic external fixation. In patients associated with visceral injuries,laparotomy was performed in accordance with DCS. Abiding by the principle of damage control resuscitation,hemostatic resuscitation measures were performed,and blood products and coagulation factor were transfused in the first place. The definitive surgery was performed when vital signs got stable after further resuscitation in ICU. The main complications included 17 cases of sepsis of pelvic and abdominal cavity,22 cases of abdominal compartment syndrome,12 cases of fat embolisation syndrome,and 30 cases of deep venous embolism. The death rate of the study group was 22.09%(19/86). The main cause of death was hemorrhagic shock. Conclusion Trauma induced coagulapathy would easily develop when pelvic fractures are severe. It would be greatly helpful in treating such patients with DCR protocol,combined with internal iliac arteries devascularization and pelvic external fixation to control hemorrhage,and the survival rate will be improved obviously.

pelvic fracture; abdominal injury; complication; resuscitation; damage control

1009-4237(2016)11-0648-04

400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科

R683.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.003

2016-07-05；

2016-09-18)