完善區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體建設的思考
——基于制度理性選擇框架

任 飛

1.蘇州大學政治與公共管理學院 江蘇蘇州 215123 2.江南大學附屬醫(yī)院(無錫市第四人民醫(yī)院) 江蘇無錫 214062

·衛(wèi)生服務體系·

完善區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體建設的思考
——基于制度理性選擇框架

任 飛1，2

1.蘇州大學政治與公共管理學院 江蘇蘇州 215123 2.江南大學附屬醫(yī)院(無錫市第四人民醫(yī)院) 江蘇無錫 214062

區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措。該制度的出臺源于我國醫(yī)療服務體系的“金字塔”型架構與醫(yī)療資源配置和患者就醫(yī)的“倒金字塔”型現(xiàn)狀的矛盾。但受舊有醫(yī)療衛(wèi)生體制的慣性、配套政策滯后、患者認同度低等因素的影響，醫(yī)聯(lián)體建設仍面臨著諸多瓶頸?；谥贫壤硇赃x擇框架的分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體制度的行動舞臺呈現(xiàn)與醫(yī)聯(lián)體的制度設計存在明顯偏差。需要構建長效治理機制重構行動舞臺，才能實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體制度的建設初衷。

制度理性； 區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體； 資源配置； 衛(wèi)生治理

為促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及和衛(wèi)生正義，我國自2009年啟動了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提出構建“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的分級醫(yī)療服務體系，其重要舉措便是構建區(qū)域縱向醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)。當前，醫(yī)聯(lián)體建設進程在行政力量的推動下逐步加快，多個省市基本完成了區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的架構，各項機制創(chuàng)新也在逐步探索之中。但從實踐層面來看，醫(yī)聯(lián)體的運行現(xiàn)狀并不理想，其合理性和科學性未能得到很好的體現(xiàn)。一方面，醫(yī)聯(lián)體內部運行機制缺乏創(chuàng)新，梗阻現(xiàn)象仍然存在。另一方面，受舊有醫(yī)療衛(wèi)生體制的慣性、配套政策滯后、患者認同度低等影響，醫(yī)聯(lián)體建設仍面臨諸多瓶頸。面對困境，有學者質疑醫(yī)聯(lián)體僅是“暫時掩蓋了矛盾，是一種短視行為?！盵1]針砭醫(yī)聯(lián)體政策實屬“拉郎配”的聲音不絕于耳。[2]在此背景下，運用理論分析框架對醫(yī)聯(lián)體進行制度設計的再審視，更好地推進醫(yī)聯(lián)體建設，具有重要的現(xiàn)實意義。

1 分析框架：制度理性選擇框架

公共政策的制定是“一系列復雜的相互作用過程的后果，這些相互作用涉及多重群體和多重利益集團，這些為社會和政治生活提供結構和方向的政策方案是許多不同意見和利益的混合物” 。[3]因公共政策的影響面廣、復雜性強，公共政策制定的合理性、科學性和民主化水平尤為關鍵。政策制定中，涉及的多元利益團體，因各自的利益訴求不同，必然會為維護自身利益參與到公共政策制定中來，也會在公共政策的推行中扮演不同的角色。

制度理性是一種社會理性，它是指有利于實現(xiàn)社會利益的一種制度選擇，即人類社會能夠在多大程度上以何種方式通過集體努力來選擇一個符合社會利益的良好制度。[4]制度理性是公共政策研究的一個獨特視角。美國著名行政學家埃莉諾·奧斯特羅姆提出的制度理性分析框架，對公共政策制定過程進行了深入系統(tǒng)的闡釋。其提出的行動舞臺、行動情境及行動者的相互作用過程為公共政策分析提供了立體、全方位的分析框架。運用該框架，研究者可以分析特定制度情境下各個行為主體的行為及其相互作用，研究在既有信息和控制力下各個行動的個體，在參與政策制定過程中所采取的行動對結果的影響。從該框架來看，制度理性分析需要考慮三個要素：行動舞臺、行動者及行動情境。

2 行動者：松散型醫(yī)聯(lián)體內的多元行為主體

通常而言，醫(yī)聯(lián)體由一定區(qū)域范圍內高層級的醫(yī)療機構(如三級醫(yī)院或二級醫(yī)院)，聯(lián)合區(qū)域范圍內低層級的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等)，組成縱向協(xié)作的衛(wèi)星式服務組織形式，使得區(qū)域內各層級醫(yī)療機構形成一個分級診療秩序良好、層級分明、功能定位清晰、方便患者有效合理適度使用衛(wèi)生服務資源的整合型衛(wèi)生服務組織。[5]學界通常將醫(yī)聯(lián)體分為兩大類：一是緊密型醫(yī)聯(lián)體，包括直接管理和委托管理兩種方式，即上級醫(yī)療機構對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在人員調配、利益分配等方面享有決定權或管理權。二是松散型醫(yī)聯(lián)體，主要指醫(yī)聯(lián)體內多個醫(yī)療機構采取契約形式進行分工協(xié)作，通常由上級醫(yī)療機構向基層醫(yī)療機構提供專家和技術支持，醫(yī)聯(lián)體內檢查結果互認、雙向轉診等，但在人員調配、利益分配等方面相對或完全獨立。

本文認為醫(yī)聯(lián)體應特指“松散型醫(yī)聯(lián)體”，核心評判要素是：“獨立、平等、協(xié)商、協(xié)作”，即獨立基礎上的聯(lián)合、平等前提下的對話、共同協(xié)商后的分工、疾病診療中的協(xié)作。聚焦于松散型醫(yī)聯(lián)體主要基于以下思考：緊密型醫(yī)聯(lián)體內的行為主體(大型醫(yī)療機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構)之間已經形成了委托—代理關系，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人財物交由大型醫(yī)療機構直接管理或托管，在一定程度上實現(xiàn)了所有權和管理權的分離。其實質上是一種上下級的管理關系，已經喪失了醫(yī)聯(lián)體的“獨立、平等、協(xié)商和協(xié)作”內涵。松散型醫(yī)聯(lián)體的基本功能：一是疾病診療方面的分工協(xié)作?；颊咴诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構進行首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是醫(yī)療服務的開端，大部分常見病、多發(fā)病的診治在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構完成診療。難以確診的患者或疑難危重患者的救治由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構向高層級醫(yī)療機構轉診治療。二是醫(yī)療資源配置方面的共享。大型醫(yī)療機構對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行技術、質量及人員培訓等方面的指導，幫助其提升醫(yī)療質量，增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力。

3 行動情境：醫(yī)療服務體系與醫(yī)療資源配置的失衡

醫(yī)聯(lián)體制度設計源自于我國醫(yī)療服務體系“金字塔”型架構與醫(yī)療資源配置和患者就醫(yī)的“倒金字塔”型現(xiàn)狀的矛盾。醫(yī)療資源過度集中于位于塔尖的大型醫(yī)療機構，它們所擁有的規(guī)模效應和優(yōu)質醫(yī)療資源具有虹吸效應，資源不斷涌入形成累積性優(yōu)勢，最終成為區(qū)域內相對的寡頭壟斷機構。一方面，由于醫(yī)療服務需求的特殊性，大型醫(yī)療機構的優(yōu)質醫(yī)療資源對患者形成強烈的吸引，分流了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的患者。另一方面，大型醫(yī)療機構面對蜂擁而來的患者，不斷采購先進設備，招聘更多人才，進行規(guī)模擴張，陷入了醫(yī)療資源不斷集中的惡性循環(huán)，進一步加劇醫(yī)療資源向大型醫(yī)療機構的集聚。在這個惡性循環(huán)鏈中，可以看到大型醫(yī)療服務機構的資源集中和患者流動存在著明顯的因果聯(lián)系，前者是因，后者是果。為了扭轉這種局面，對醫(yī)療資源進行重新配置，無疑是最有效的措施?！皹嫿ㄡt(yī)聯(lián)體可以促進醫(yī)療資源的合理配置、提高利用效率、規(guī)范就診制序、避免醫(yī)院盲目擴張”[6]，最終促進分級診療，因而被衛(wèi)生行政管理部門寄予厚望。

4 舞臺呈現(xiàn)：多重因素制約下的行為失范

在既定的行動情境下，行動者的行為受到多重外生變量的影響，往往呈現(xiàn)出一定程度的偏離。受原有衛(wèi)生體制、機制的制度慣性和醫(yī)改各項配套政策等多重因素的影響，醫(yī)聯(lián)體內的各個醫(yī)療機構的行為往往會與制度設計產生偏差。外生變量主要有以下表現(xiàn)。

4.1 舊有制度體系的路徑依賴制約著各個行動者的參與度

制度一旦成型，它就存在著自我強化的機制。因為“歷史是重要的”,“人們過去作出的選擇決定了他們現(xiàn)在可能作出的選擇”。[7]醫(yī)聯(lián)體是脫胎于現(xiàn)有醫(yī)療服務體系的一項新的制度安排，其依存于現(xiàn)有醫(yī)療服務體系，不可避免地帶有舊有醫(yī)療服務體系的弊病。它僅是改善現(xiàn)有醫(yī)療服務體系存在問題的一項改革舉措，是對現(xiàn)有醫(yī)療服務體系的補充與完善，并非是對現(xiàn)有醫(yī)療服務體系的徹底揚棄與替代。醫(yī)聯(lián)體的聯(lián)合多是在患者診療方面的協(xié)作及質量技術提升方面的幫扶，并未改變各個醫(yī)療機構的運行機制。由于行政許可制度、社會保險政策、人事管理政策等方面的配套改革進展緩慢，原有制度體系對醫(yī)聯(lián)體具有較強的制約。如社會醫(yī)療保險政策。當前社會醫(yī)療保險政策與醫(yī)聯(lián)體的聯(lián)動機制尚未明晰。各層級醫(yī)療服務機構報銷比例的確定及調整未能夠細化，與病種差異、首診、轉診等諸多因素掛鉤。又如醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》對于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的限制，形成了醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)師流動的法律障礙。當前醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策從一定程度上突破了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的束縛，但是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和醫(yī)聯(lián)體沒有有效契合。在此背景下，各個行動者束手束腳，成立醫(yī)聯(lián)體更多是為了完成行政任務，消極等待的傾向居多，機制創(chuàng)新的熱情不高。

4.2 大型醫(yī)療機構的競爭格局弱化了醫(yī)聯(lián)體的分級診療功能

醫(yī)聯(lián)體的成立初衷是為了更好地實現(xiàn)分級診療。按照醫(yī)聯(lián)體的制度設計，常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就能夠得到完整的診療，大型醫(yī)療機構人滿為患的局面能夠得到緩解，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門可羅雀的局面得以扭轉。但1985年醫(yī)改后，公立醫(yī)院“自主經營、自負盈虧”的發(fā)展道路，政府財政逐步減少，催生了醫(yī)院與醫(yī)院之間的競爭格局。吸引患者的多少直接決定了醫(yī)療機構的經濟運行狀況優(yōu)劣。在這種補償機制的作用下，區(qū)域內大型醫(yī)療機構處于競爭中有合作但競爭多于合作的態(tài)勢，都集中力量加強?？平ㄔO、強化品牌效應以吸引患者就診。醫(yī)聯(lián)體成立后，在體制改革和機制創(chuàng)新尚未完全配套時，以往大型醫(yī)療機構的競爭容易演變?yōu)獒t(yī)聯(lián)體之間的競爭。在這種競爭態(tài)勢下，三級醫(yī)療機構仍然需要不斷強化其資源集聚的功能來保持自身的競爭優(yōu)勢，以吸引更多的患者就診，對下級醫(yī)療機構的人員支持和技術援助更像是完成行政任務，缺乏幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、引導患者基層就醫(yī)的動力。

4.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信任危機強化了“倒金字塔”的就醫(yī)格局

按醫(yī)聯(lián)體制度設計，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是患者就醫(yī)的首診機構。從衛(wèi)生經濟學的角度而言，醫(yī)療服務價格需求彈性很低?；颊哌x擇大型醫(yī)療機構就診本是一種無奈之舉。一是醫(yī)療服務的特殊性。由于信息的不對稱及對生命健康權的深切關注，患者對于醫(yī)療服務具有強烈的質量偏好——選擇醫(yī)療服務質量好的大型醫(yī)療機構及專家。二是基層醫(yī)療服務能力不能滿足患者需求。自2009年新醫(yī)改以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在硬件投入方面得到了明顯改善，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療服務市場中仍處于明顯的弱勢地位，如人才缺乏難以解決、實施績效工資后積極性不高、藥品和設備短缺等問題。面對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的現(xiàn)狀，患者在質量偏好驅使下對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構缺乏信任，而選擇大型醫(yī)療機構就診，不斷強化了“倒金字塔”的就醫(yī)格局。

5 行動舞臺再造：構建長效治理機制

通過上述分析可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體制度運行不暢，其癥結在于：行動者在現(xiàn)有的制度安排下的行為選擇未能夠與醫(yī)聯(lián)體的設計要求達成一致。如果要使理性的行動者在既定的行動情境下改變原有的選擇，就要通過環(huán)境中的制度約束力來改變其偏好。[8]為改變醫(yī)聯(lián)體制度的運行現(xiàn)狀，需要構建長效治理機制來再造行動舞臺。治理是通行于規(guī)制空隙之間的那些制度安排，或許更重要的是當兩個或更多規(guī)制出現(xiàn)重疊、沖突或者在相互競爭的利益之間需要調解時才發(fā)揮作用的原則、規(guī)范、規(guī)則和決策程序。[9]從治理理論的經驗來看，行動舞臺再造需要在多元行為主體間構建長效治理機制，為行動者搭建多元磋商平臺來填補單純的行政力量驅動與制度剛性的空隙，以契約和理性精神來協(xié)調利益沖突，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構激勵舉措來落實醫(yī)聯(lián)體的各項要求，才能夠從根本上扭轉醫(yī)聯(lián)體建設面臨的窘境。

5.1 搭建多元磋商平臺，完善醫(yī)聯(lián)體運行機制

多元磋商平臺的核心是平等基礎上的對話與磋商。醫(yī)聯(lián)體建立后，醫(yī)聯(lián)體的體制與機制改革、政策配套、內部醫(yī)療、轉診流程及利益訴求差異等只有通過多元磋商機制來協(xié)調解決。醫(yī)聯(lián)體是對現(xiàn)有醫(yī)療服務體系的重大調整，需要用新的機制替代現(xiàn)有醫(yī)療服務體系中存在的與醫(yī)聯(lián)體不相匹配的機制，讓多個醫(yī)療服務機構形成利益共同體和責任共同體，利益共享、共同發(fā)展。首先，在行政層面，建立由各個醫(yī)療機構主管部門及相關行政部門、醫(yī)聯(lián)體內各個醫(yī)療機構組成的共同磋商機構，如醫(yī)聯(lián)體工作小組或醫(yī)聯(lián)體推進小組等。醫(yī)聯(lián)體的推進過程不僅涉及醫(yī)療服務機構，而且涉及多個行政部門，建立行政層面的多元磋商機制可以快速有效應對醫(yī)聯(lián)體推進過程中的各項難題。其次，在醫(yī)聯(lián)體層面，建立多個醫(yī)療機構共同組成的跨醫(yī)療機構層面的綜合協(xié)調機構，如醫(yī)聯(lián)體理事會，用于協(xié)商解決醫(yī)聯(lián)體的各類難題和探討醫(yī)聯(lián)體進一步發(fā)展的舉措。兩個層面的多元磋商機制都應強調：各個多元主體的利益訴求和選擇權都應當?shù)玫酵鹊淖鹬?、考慮，所作出的任何決策都應是共同磋商的結果，避免行政命令式的強制服從和磋商過程中的不平等現(xiàn)象。

5.2 建立利益共享機制，強化分工協(xié)作功能

醫(yī)聯(lián)體的成功是多方合作共贏的結果。合作強調的是參與主體的平等地位，共贏則是指參與主體能夠成果共享。建立基于協(xié)作基礎上的合理的利益共享機制，變強調競爭為協(xié)作共贏，是醫(yī)聯(lián)體得以良性運行和可持續(xù)發(fā)展的重要保障。需要明確的是，利益共享的前提是對醫(yī)聯(lián)體進行成本收益核算。首先，明確收益來源。醫(yī)聯(lián)體的收益來源于所提供的醫(yī)療服務量。在分級診療的前提下，醫(yī)聯(lián)體收益來源可以劃分為兩個方面：單個成員單位獨立完成的醫(yī)療服務量與多個成員單位協(xié)作完成的醫(yī)療服務量。其次，成本收益分析。對醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療服務進行成本收益分析，尤其是協(xié)作提供的醫(yī)療服務。最后，建立利益分配機制。在成本收益核算的基礎上，醫(yī)聯(lián)體進行利益分配，需要注意兩個方面：一是對醫(yī)聯(lián)體的整體收益進行分配，而不僅是多個成員單位協(xié)作完成的醫(yī)療服務收益，醫(yī)聯(lián)體所有成員形成“利益共同體”。這就需要改變狹隘的利益觀——單個成員單位獨立完成的醫(yī)療服務收益由自己分配。二是利益分配機制的形成需要通過多元磋商機制來確立。在確立利益分配機制時，對整體利益的的強調是為了避免各個醫(yī)聯(lián)體內部的競爭。與此同時，也需要充分考慮各個成員單位的成本收益情況，來激發(fā)各成員單位的積極性，避免“大鍋飯”現(xiàn)象。其中，基層醫(yī)療服務單位面臨著“信任危機—沒有患者—缺乏動力—服務低效—信任危機”的惡性循環(huán)，因此利益分配機制需要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構適當傾斜，調動其對于疾病預防、篩查及轉診的積極性，改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構當前在分級診療中的動力不足和邊緣化局面。

5.3 強化多維激勵機制，重塑分級診療格局

改革是一種權力再調整、利益再分配，在醫(yī)聯(lián)體建設過程中，體制、機制改革、各項政策的調整、醫(yī)療機構發(fā)展模式的轉型都會成為矛盾和沖突的集中地。強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力，重塑分級診療格局，需要建立多維激勵機制：首先，制度激勵。制度激勵是為醫(yī)聯(lián)體設計一套內生式的運行流程，從各個角度為醫(yī)聯(lián)體的運行提供一個規(guī)則和制度框架，來引導各個醫(yī)療機構在框架內發(fā)揮各自的功能?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)聯(lián)體中的首診功能應在醫(yī)聯(lián)體制度框架內得以重視。相關政策的配套和完善，如醫(yī)保支付、雙向轉診、人事管理等也應該為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供政策支撐。其次，組織激勵。組織激勵是針對各個醫(yī)療機構的激勵。是積極推進還是消極等待，是自愿聯(lián)合還是行政驅動，是以分級診療為目標還是為本機構謀利，都取決于各個醫(yī)療機構(尤其是領導層)對醫(yī)聯(lián)體的認知、態(tài)度等。因而，需要采用強化政策宣傳和引導、加強領導干部管理、強化員工培訓等組織激勵方式，轉變各種不利于醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的思想認識，消除追求眼前利益的短視行為。最后，行為激勵。分級診療格局的重塑離不開各個醫(yī)療機構的員工積極性的調動和發(fā)揮。制度激勵和組織激勵最終都要落實到醫(yī)聯(lián)體內各個醫(yī)療機構職工的行為。對于職工個體來說，行為激勵的方式不勝枚舉，如需要層次理論、XY理論、雙因素理論等均具有較強的現(xiàn)實意義。但在此需要著重強調的是：行為激勵要正視職工的利益需求。當前，醫(yī)療從業(yè)人員合理的利益需求在醫(yī)患關系緊張的情況下容易被忽視甚至被丑化。長期以來要求醫(yī)務人員奉獻仁愛，避談合理利益需求的現(xiàn)象仍然存在。實質上，任何改革的本質都是利益需求的實現(xiàn)和利益分配格局的重構，追求個人利益是人行為的根本誘因。倘若醫(yī)聯(lián)體建設對醫(yī)師的利益需求視而不見，往往不能獲得成功。

6 小結

任何一個制度的產生，都反映一定的社會需求。制度的生命力取決于制度設計是否與社會現(xiàn)實相符，并能夠根據(jù)社會現(xiàn)實的變化逐步調整，最終實現(xiàn)制度理性。醫(yī)聯(lián)體建設每一步的推進都伴隨著各種矛盾的化解和各種利益分歧的交織，不會一蹴而就。需要政府在推進過程中加大改革力度，破除醫(yī)聯(lián)體建設的各種障礙，構建長效治理機制，才能最終實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體制度設計的目標。

[1] 黃顯官， 王林智， 余郭莉， 等.醫(yī)聯(lián)體模式及其發(fā)展的研究[J]. 衛(wèi)生經濟研究， 2016 (3)： 10-12.

[2] 郭鳳林， 顧昕. 激勵結構與整合醫(yī)療的制度性條件：兼論中國醫(yī)聯(lián)體建設中的政策思維模式[J]. 廣東行政學院學報， 2015 (5)： 8-14,28.

[3] 傅廣宛. 公共政策制定中的公民參與: 量度、績效與進路——基于中國地方政府政策制定的實證分析[D]. 武漢: 華中師范大學公共管理學院， 2008.

[4] 張宇. 過渡政治經濟學導論[M]. 北京： 經濟科學出版社， 2001.

[5] 史明麗.我國縱向型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的進展與挑戰(zhàn)[J].中國衛(wèi)生政策研究， 2013，6(7)： 28-32.

[6] 郝模. 組建醫(yī)療集團利弊分析[N]. 健康報， 2003- 4-15(4).

[7] 道格拉斯·C·諾斯.制度變遷理論綱要//北京大學經濟研究中心. 經濟學與中國經濟改革[M]. 上海： 上海人民出版社， 1995.

[8] 王瑩瑩， 程宇翔. 公共政策制定中政府與公民的交互作用分析——基于制度理性選擇框架[J]. 北京工業(yè)大學學報： 社會科學版， 2015(4)： 44-50.

[9] 詹姆斯·N·羅西瑙. 沒有政府的治理[M]. 南昌: 江西人民出版社， 2001.

(編輯 劉博)

·信息動態(tài)·

8個國家農村或偏遠地區(qū)醫(yī)療服務可及性的解決方案

改善農村或偏遠地區(qū)醫(yī)療服務的可及性是世界上大多數(shù)國家面臨的難題，即使在發(fā)達國家也不例外。Health Policy2016年7月一篇題為“Hospitals in rural or remote areas: An exploratory review of policies in 8 high-income countries”的文章綜述了歐洲、大洋洲、北美洲8個高收入國家(澳大利亞、加拿大、美國、印度、意大利、西班牙、克羅地亞和愛沙尼亞)對農村或偏遠地區(qū)醫(yī)院政策的制定和實施情況。該研究發(fā)現(xiàn)，各國在保障農村或偏遠地區(qū)醫(yī)院服務可及性上面臨的挑戰(zhàn)千差萬別。在英國，很少有醫(yī)院被真正視為“偏遠”。同樣，愛沙尼亞醫(yī)院的地域可及性完全不是問題?？肆_地亞目前正在討論一個旨在維護農村或偏遠地區(qū)醫(yī)院的新醫(yī)院計劃。西班牙的公共討論主要圍繞農村地區(qū)的初級衛(wèi)生保健，包括緊急醫(yī)療服務的提供，雖然醫(yī)院的可及性也偶爾上新聞頭條。在8個國家中只有意大利制定了關于農村或偏遠地區(qū)醫(yī)院的國家政策。雖然美國沒有特定的綜合性國家計劃和藍圖，但是聯(lián)邦層面的治理工具已經被用來促進農村或偏遠地區(qū)的可及性，并為國家和地方決策提供依據(jù)。在澳大利亞和加拿大，分別在國家和省級陸續(xù)出臺政策。在那些獲取農村或偏遠地區(qū)醫(yī)院服務存在問題的國家，可以發(fā)現(xiàn)存在共同的挑戰(zhàn)，包括服務的財務可持續(xù)性、醫(yī)學教育和遠程醫(yī)療的重要性以及更快速獲得專業(yè)服務。

(吳春艷 摘編自Health Policy)

Thoughts on improving the regional longitudinal health consortium: A framework analysis of institutional rational choice

RENFei1，2

1.SchoolofPoliticsandPublicAdministration,SoochowUniversity,SuzhouJiangsu215123,China2.AffiliatedHospital,JiangnanUniversity(WuxiNo.4People’sHospital),WuxiJiangsu214062,China

Regional longitudinal health consortium is an important measure of the health care reform. The purpose of making the system is to solve the conflict between the pyramid configuration of the medical service system and the inverted pyramid of the resources allocation and medical treatment of patients. But owing to the inertia of the previous system，the incomplete supporting policies and lack of mechanism innovation, the regional longitudinal health consortium faces many bottlenecks. Analysis based on the framework of institutional rational choice shows that there is an obvious deviation from the system design and the stage show of the health consortium. Therefore, in order to achieve the original intention ultimately, it needs to build long-term governance mechanism to reconstruct the stage of action.

Institution rationality; Regional longitudinal health consortium； Resources allocation； Health governance

任飛，男(1985年—)，博士研究生，助理研究員，主要研究方向為衛(wèi)生政策、衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail：sudarenfei@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.10.001

2016-05-31

2016-07-05