個(gè)人賬戶需要漸進(jìn)式改革

■文／趙斌

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個(gè)人賬戶需要漸進(jìn)式改革

■文／趙斌

個(gè)人賬戶設(shè)立的背景和初衷

我國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可以追溯到1994年的職工醫(yī)?！皟山圏c(diǎn)”。自那時(shí)起，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就確定為社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶并存的統(tǒng)賬結(jié)合模式。當(dāng)前各地實(shí)踐中，個(gè)人賬戶有兩種具體形式：一種是延續(xù)體改委《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》（體改分[1994]51號）規(guī)定的通道式，即先用完個(gè)人賬戶（當(dāng)前大部分地區(qū)改為“用完當(dāng)年個(gè)人賬戶積累額”），之后個(gè)人自付費(fèi)用超過起付線，轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金支付，以鎮(zhèn)江、蘇州、廈門等少數(shù)城市為代表；另一種則是絕大多數(shù)城市使用的板塊式，即規(guī)定個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用和個(gè)人自付的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付住院和門診大病費(fèi)用。

我國是在新加坡20世紀(jì)80年代建立保健儲(chǔ)蓄賬戶（Medisave）并引發(fā)世界各國出現(xiàn)是否引入醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶大討論的情況下，引入的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。引入的初衷，一是明確職工對個(gè)人賬戶的所有權(quán)，激勵(lì)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；二是增強(qiáng)個(gè)人的費(fèi)用意識(shí)，約束不當(dāng)醫(yī)療消費(fèi)，控制低費(fèi)用段的醫(yī)療服務(wù)濫用；三是采用個(gè)人賬戶保障門診，使統(tǒng)籌基金能夠集中有限的資金保障大??；四是通過個(gè)人賬戶實(shí)現(xiàn)縱向的資金積累，應(yīng)對老年時(shí)醫(yī)療費(fèi)用支出；五是明確個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，減輕政府負(fù)擔(dān)。這與20世紀(jì)70年代理論上將醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶的功能設(shè)置為增加個(gè)人自付、強(qiáng)化個(gè)人費(fèi)用意識(shí)、減少政府負(fù)擔(dān)、應(yīng)對道德風(fēng)險(xiǎn)并縱向積累個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)備資金的情況非常類似。

從當(dāng)前情況看，我國醫(yī)保個(gè)人賬戶基本實(shí)現(xiàn)了當(dāng)初大部分的設(shè)計(jì)目標(biāo)，特別是個(gè)人賬戶約束門診費(fèi)用濫用的功能。但是，隨著醫(yī)保制度的快速發(fā)展，特別是全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)和疾病譜的變化，醫(yī)保個(gè)人賬戶的缺陷逐步顯現(xiàn)出來。第一，個(gè)人賬戶過度積累和積累不足狀況并存，年輕人由于身體健康往往存在大量積累，而老年人由于身體狀況較差，往往不足以保障其門診費(fèi)用支出，特別是板塊式下，老年人門診慢性病負(fù)擔(dān)較重。第二，統(tǒng)賬結(jié)合模式下，個(gè)人賬戶一方面使較高的職工醫(yī)保費(fèi)率難以降低，另一方面也約束了統(tǒng)籌基金規(guī)模的擴(kuò)大，影響了統(tǒng)籌基金保障能力。第三，醫(yī)保個(gè)人賬戶的縱向積累作用并未有效地發(fā)揮，所積累基金難以應(yīng)對大病風(fēng)險(xiǎn)。第四，居民醫(yī)保普遍建立門診統(tǒng)籌情況下，職工醫(yī)保使用個(gè)人賬戶保障門診，職工醫(yī)保參保者不公平感增加。第五，醫(yī)保個(gè)人賬戶缺乏有效的保值增值辦法，并不經(jīng)濟(jì)。第六，對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言個(gè)人賬戶監(jiān)督管理難度大，浪費(fèi)和濫用情況普遍存在。

國內(nèi)外對個(gè)人賬戶改革的探索

我國許多地方在實(shí)踐中開始了醫(yī)保個(gè)人賬戶改革探索。一些地方通過不同方式直接或間接地下調(diào)了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的劃入比例，擴(kuò)大了統(tǒng)籌賬戶的保障能力。部分地區(qū)針對個(gè)人賬戶門診保障能力不足的情況，建立了職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度。部分地區(qū)則探索擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍，如重慶市和廣東省湛江市允許參保者使用醫(yī)保個(gè)人賬戶購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，深圳市以政府團(tuán)購方式通過個(gè)人賬戶資金為參保人購買重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對住院費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷，山東青島、河南鄭州、廣東中山和湛江等地允許使用個(gè)人賬戶資金購買國食健字號保健食品，江蘇南京和蘇州、四川成都允許使用個(gè)人賬戶支付健身費(fèi)用。從宏觀數(shù)據(jù)上看，隨著這些政策的實(shí)行，近幾年個(gè)人賬戶資金余額在當(dāng)年職工醫(yī)?；鸾Y(jié)存額中的份額占比逐步下降，已從2004年的42%下降到2014年的38.9%。

從國際看，按照美國健康與公眾服務(wù)部副部長莎瑞·葛麗德(Sherry Glied)2009年撰文，全球僅有中國、新加坡、南非和美國建立了醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶（Medical Savings Accounts, MSAs） 計(jì)劃。其中，中國和新加坡的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶計(jì)劃強(qiáng)制參加，美國和南非的醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶計(jì)劃則自愿參保。須注意，當(dāng)前這些醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶都與傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃伴生，是一種統(tǒng)賬結(jié)合的制度模式。與我國一樣，這些國家醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶計(jì)劃的建立，也源自原有醫(yī)療保障制度的缺陷，如新加坡主要針對原殖民地時(shí)期醫(yī)保制度的效率低下、政府負(fù)擔(dān)大的情況，美國則是克林頓醫(yī)改計(jì)劃遭到各方反對下的妥協(xié)方案，南非是應(yīng)對私營醫(yī)療保險(xiǎn)市場的缺陷。但由于醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶本質(zhì)為風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)的強(qiáng)制儲(chǔ)蓄賬戶、缺乏互助共濟(jì)，且與之配合的多為高起付線的傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，這些制度自建立之初就出現(xiàn)了保障能力不足的問題。因此，自20世紀(jì)80年代開始，醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶制度就一直處在改革之中。這些改革呈現(xiàn)從單一醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶逐步改為醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶和傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的統(tǒng)賬結(jié)合模式，并且不斷增大傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)籌賬戶）所占份額,以此方式逐步提高制度保障能力。例如，新加坡由于醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶保障能力有限，在1990年引入了健保雙全（Med shield）這一重大疾病保險(xiǎn)計(jì)劃增強(qiáng)制度保障能力，1994年又增加健保雙全補(bǔ)充（Med shield plus）,2002年和2007年分別增加了樂齡健保（Eldershield）和補(bǔ)充樂齡健保（Eldershield plus）兩項(xiàng)計(jì)劃。美國2004年新的健康儲(chǔ)蓄賬戶（Health Savings Accounts，HSAs）相比于1998年試點(diǎn)的阿徹醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，統(tǒng)籌部分待遇更加慷慨。簡言之，醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶的內(nèi)在特點(diǎn)使其存在保障能力不足的問題，實(shí)踐中針對這一問題的改革一直存在，改革的思路是增強(qiáng)統(tǒng)籌賬戶基金占比和保障能力。

對個(gè)人賬戶改革的建議

在我國，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革思路存在取消個(gè)人賬戶還是保留個(gè)人賬戶的爭論。這需要考慮我國的現(xiàn)實(shí)情況，一是職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金運(yùn)行情況日益吃緊，赤字的統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)和涉及金額不斷增加。根據(jù)人社部的數(shù)字，2013年全國職工醫(yī)保有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)基金當(dāng)期收不抵支，占全國職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的32%；22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)累計(jì)結(jié)余赤字。二是與居民醫(yī)保相比，職工醫(yī)保缺乏門診統(tǒng)籌制度，個(gè)人賬戶的門診待遇極為有限，罹患慢性疾病的患者負(fù)擔(dān)較重，特別是老年人?？梢姡瑪U(kuò)大統(tǒng)籌賬戶規(guī)模，建立普通門診統(tǒng)籌是當(dāng)前職工醫(yī)保改革的重要任務(wù)。而取消個(gè)人賬戶，意味著短期內(nèi)實(shí)質(zhì)降低費(fèi)率，在未來擴(kuò)大統(tǒng)籌基金規(guī)模和建立普通門診統(tǒng)籌則需新增繳費(fèi)、提高費(fèi)率。在我國環(huán)境下降低費(fèi)率容易，而提高費(fèi)率的壓力和風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，不宜取消個(gè)人賬戶，而應(yīng)逐步以此為平臺(tái)將個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)為各類統(tǒng)籌賬戶基金，增加統(tǒng)籌賬戶占比，提高職工醫(yī)保制度保障能力。

在此背景下，本文建議通過如下方式推進(jìn)個(gè)人賬戶改革。

第一，減少個(gè)人賬戶資金劃入比例，減小個(gè)人賬戶規(guī)模，充實(shí)統(tǒng)籌賬戶資金，增加統(tǒng)籌基金保障能力。對于在職人員，逐步將單位繳費(fèi)定比例劃入個(gè)人賬戶的方式改為定額劃入方式，并逐步鎖定劃入金額。對于退休人群，則固定每月劃入個(gè)人賬戶資金的數(shù)額，逐步減慢調(diào)整速度。

第二，在縮小個(gè)人賬戶劃入比例的同時(shí)，需要同步劃撥部分資金建立普通門診統(tǒng)籌制度，防止參保人不滿。新的普通門診統(tǒng)籌需結(jié)合按人頭付費(fèi)方式和分級診療機(jī)制，并逐步與門診大病統(tǒng)籌相結(jié)合建立以慢性病管理為主的門診統(tǒng)籌保障制度。

第三，利用新增加的統(tǒng)籌賬戶資金，擴(kuò)大門診大病病種范圍，并逐步將門診大病統(tǒng)籌轉(zhuǎn)為慢性病管理為主的計(jì)劃。

第四，對個(gè)人賬戶存量達(dá)到一定規(guī)模的個(gè)人，提供擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍的政策（如為個(gè)人及家人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)或支付補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)），以活化個(gè)人賬戶存量資金，但相應(yīng)支出的最終目的必須用于醫(yī)療支出。

第五，設(shè)置個(gè)人賬戶積累上限限制，個(gè)人賬戶積累數(shù)額達(dá)到上限限制，可抵扣個(gè)人當(dāng)期繳費(fèi)，防止個(gè)人賬戶資金過量無效積累。

第六，強(qiáng)化家庭成員間個(gè)人賬戶的互助共濟(jì)，家庭成員間個(gè)人賬戶相互打通，積累資金以家庭為單位互助共濟(jì)。

第七，長期異地就醫(yī)人員的個(gè)人賬戶資金劃入個(gè)人銀行賬戶，由其自主支付醫(yī)療費(fèi)用，以方便參保人并簡化管理。

作者單位：人社部社保所