何 穎,楊繼宏,鄒愛英*,徐志堯
(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300150;2.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193)
醫(yī)藥管理
試論中藥飲片調(diào)劑對合理用藥的影響
何 穎1,楊繼宏2,鄒愛英1*,徐志堯1
(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300150;2.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193)
目的:探討中藥飲片調(diào)劑在中藥合理用藥中的作用。方法:對中藥飲片調(diào)劑的每個環(huán)節(jié)(收方、調(diào)配、復(fù)核、包裝、發(fā)藥)進(jìn)行探討,分析其對中藥劑量、煎煮方法、服藥時間、毒性中藥的使用、配伍禁忌的影響。結(jié)果:中藥調(diào)劑每一步驟對中藥合理使用均有影響。結(jié)論:只有提高中藥飲片的調(diào)配質(zhì)量和中藥調(diào)劑人員的工作責(zé)任心和專業(yè)素質(zhì),才能保障臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟。
合理用藥,中藥飲片調(diào)劑,影響因素
世界衛(wèi)生組織合理用藥專家委員會1985年在內(nèi)羅畢會議上提出的藥物合理應(yīng)用定義為:“藥物合理應(yīng)用即患者所用藥物適合其臨床需要,所用劑量及療程符合患者個體需求,所耗經(jīng)費對患者和社會均屬最低”[1]。我國衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中,將合理用藥的定義概括為“安全、有效、經(jīng)濟”三方面。由此看出,合理用藥最基本、最重要的要求就是“安全”,是合理用藥的前提,“有效”是合理用藥的首要目標(biāo),“經(jīng)濟”是指以盡可能低的醫(yī)療費用達(dá)到盡可能大的治療效益[2]。
中藥是中醫(yī)治療疾病的重要武器,醫(yī)生通過四診八綱,辨證施治,理、法、方、藥對疾病進(jìn)行診治開具處方。處方的實施是通過調(diào)劑來完成的,中藥飲片調(diào)劑主要程序包括收方、調(diào)配、復(fù)核、包裝、發(fā)藥,其調(diào)配質(zhì)量好壞對中藥劑量是否準(zhǔn)確、煎煮方法是否正確、服藥時間是否適宜、毒性中藥的使用是否安全、是否有配伍禁忌等均有影響。有資料顯示,通過加強對處方的審查力度,規(guī)范稱重操作,強化復(fù)核和發(fā)藥,其不良事件的發(fā)生率由1.15‰降低至0.25‰,有效提高了臨床用藥的安全性[3]。因此,中藥飲片調(diào)劑是確保中藥處方療效的基礎(chǔ),是保證臨床療效和用藥安全的重要環(huán)節(jié)。本文從中藥調(diào)劑每個環(huán)節(jié)對中藥合理使用的影響進(jìn)行分析與探討,以提高中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量,確保臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟。
收方是中藥飲片調(diào)劑工作的第一道程序,審查處方是收方中的重要步驟,其對保證處方用藥安全、合理起著積極作用。首先審查處方中患者姓名、性別、年齡,科別,病例號,臨床診斷、醫(yī)師簽名是否完整,審查處方日期是否超過3 d。由于患者年齡不同,選用的中藥和用量也不同。兒童肝腎等臟器功能柔弱,發(fā)育不完善,對藥物的代謝、排泄能力較低;老年人肝臟和腎臟的代謝和排泄功能減退,因此在審方中對兒童和老年人的處方用藥要嚴(yán)格掌握。處方的日期一般為當(dāng)日有效,因中醫(yī)是以辨證論治為基礎(chǔ),處方用藥以病情的改變而改變,所以處方應(yīng)當(dāng)日有效,否則藥不對癥影響患者身體健康。其次審查處方中有無配伍禁忌(十八反、十九畏、妊娠禁忌)、重藥、藥量遺漏和用藥過量現(xiàn)象;需特殊煎煮的藥物是否標(biāo)注煎煮方法;毒、麻中藥使用是否符合《醫(yī)療用毒性藥品管理規(guī)定》、《中藥飲片處方調(diào)劑操作規(guī)范》和衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》等規(guī)定。這些與患者的用藥安全和處方療效密切相關(guān),通過審方可以降低中藥飲片調(diào)配差錯的發(fā)生,避免因配伍禁忌造成的不良反應(yīng)。
中藥飲片調(diào)配是依據(jù)醫(yī)生處方要求,將加工合格的中藥飲片,調(diào)制成便于患者內(nèi)服或外用藥劑的過程,是中藥飲片調(diào)劑工作的一個重要環(huán)節(jié),其工作質(zhì)量的好壞直接影響中藥處方療效和用藥安全。調(diào)配對中藥合理使用的影響因素有以下4個方面。
2.1 調(diào)配劑量 醫(yī)師開具處方選藥及用量均以患者病癥確定,但調(diào)劑人員在配方時如果稱量不準(zhǔn)確,會導(dǎo)致該藥方配伍關(guān)系發(fā)生變化,其功效主治及對癥范圍也會發(fā)生一定的改變。如小承氣湯與厚樸三物湯二方均由大黃、厚樸、枳實組成,但小承氣湯中大黃4兩為君,枳實3枚為臣,厚樸2兩為佐使,其主要功效為攻下熱結(jié),用于治療熱結(jié)濁氣不行之陽明腑實證;而厚樸三物湯則以厚樸8兩為君,枳實5枚為臣,大黃4兩為佐使,其主要功效為行氣消滿,用于治療氣滯便秘。又如麻杏石甘湯中石膏的用量是麻黃用量的一倍,該方配伍后以辛涼為主,用于治療邪熱壅肺證;大青龍湯中麻黃倍用配以石膏,其重在辛溫發(fā)汗,用于治療風(fēng)寒重證,兼內(nèi)有郁熱證。因此藥物用量不同,配伍后的藥性及功用都會隨之改變。此外,一些有毒或有小毒中藥,其在合理劑量范圍內(nèi)可以起到良好的治療效果,一旦超過使用劑量則會導(dǎo)致中毒反應(yīng)的發(fā)生。尤其是一些治療量與致毒量很接近的毒性中藥,調(diào)配時更要嚴(yán)格掌握,防止中毒。如馬錢子,藥典規(guī)定最大用量為0.6 g,若超出規(guī)定用量則會導(dǎo)致中毒。因此,在調(diào)配處方時為保證處方的功效和用藥安全,必須稱量準(zhǔn)確,采用等量遞減、逐劑復(fù)戥法調(diào)配,避免以手代秤,估量抓藥或估堆分劑量。
2.2 需特殊處理的中藥 在調(diào)配過程中還有一些需特殊處理的藥材,必須按照規(guī)定單包并注明用法,否則影響處方療效和用藥安全。①礦石類、貝殼類中藥需打碎先煎,以便有效成分溶出。附子、烏頭等毒副作用較強的藥材,需久煎以降低毒性。②含揮發(fā)油類中藥及久煎有效成分被破壞的中藥應(yīng)后下,如果長時間煎煮會導(dǎo)致有效成分揮發(fā)或被破壞,而達(dá)不到藥效。③黏性強或帶有絨毛的藥物應(yīng)包煎,以防止藥液混濁引起焦化或刺激咽喉引起咳嗽。④貴重中藥應(yīng)單獨煎煮,以保證有效成分更好地煎出。⑤膠類藥物及黏性大易溶的藥物應(yīng)烊化,以免黏鍋或黏附其他藥物影響有效成分溶出。⑥高溫易被破壞藥效、有效成分難溶于水或用量較輕的貴重藥應(yīng)沖服,以保證藥效。
2.3 炮制應(yīng)付 中藥飲片炮制方法不同其藥效截然不同。在調(diào)配中,有時由于調(diào)劑人員專業(yè)知識水平的欠缺,導(dǎo)致炮制應(yīng)付不準(zhǔn)確,影響處方療效。如寫黃芪應(yīng)付蜜炙黃芪,調(diào)劑人員錯將其調(diào)配為生黃芪,生黃芪長于益衛(wèi)固表,托毒生肌,利尿退腫作用,用于表衛(wèi)不固的自汗、癰疽不潰或潰久不斂。蜜黃芪長于益氣補中,多用于脾肺氣虛,氣短乏力等證。再如地黃,生用具有清熱涼血作用,熟地黃具有滋陰補血作用,而地黃炭具有滋陰止血的作用。由此可見,不同炮制品其功效各異,如果在調(diào)配時應(yīng)付不準(zhǔn)確,必然影響處方的臨床療效。
2.4 漏配中藥 藥方中的每一味藥都有其不可或缺的作用,因此在調(diào)配處方時如果漏配某味藥,整個方劑的功效及主治病證都會發(fā)生變化。如大承氣湯由大黃、芒硝、枳實、厚樸4味藥組成,為峻下熱結(jié)劑,用于陽明腑實證、熱結(jié)旁流證和里實熱證。若漏配芒硝則變?yōu)樾〕袣鉁錇a下作用較大承氣湯減輕,為輕下熱結(jié)證,只用治陽明腑實證和痢疾初起者。再如桂枝加葛根湯若漏配了葛根,就成為了桂枝湯,其功用和主治病癥也發(fā)生相應(yīng)的改變。所以為保證處方療效和治療效果,調(diào)劑人員配方時要注意力集中,認(rèn)真仔細(xì),避免漏配情況的發(fā)生。
中藥調(diào)劑中一個重要的環(huán)節(jié)就是復(fù)核,復(fù)核是按處方內(nèi)容再次逐項復(fù)查調(diào)配處方的內(nèi)容是否準(zhǔn)確。如果復(fù)核不認(rèn)真或者沒有進(jìn)行復(fù)核,就有可能發(fā)生多藥、漏藥、劑量不準(zhǔn)確等情況發(fā)生。復(fù)核的內(nèi)容包括①處方的復(fù)核:患者姓名、性別、年齡,科別,病例號,臨床診斷,醫(yī)師簽名,處方日期是否完整,有無配伍禁忌(十八反、十九畏、妊娠禁忌),毒麻中藥的使用是否符合規(guī)定,處方中飲片劑量是否超量。②調(diào)配飲片的復(fù)核:調(diào)配的飲片是否與處方相符,有無錯配、漏配、多配現(xiàn)象;飲片的劑量是否準(zhǔn)確,按照國家中醫(yī)藥管理局頒布《醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片質(zhì)量管理辦法》規(guī)定中藥飲片調(diào)劑每劑重量誤差應(yīng)在正負(fù)5%以內(nèi);需特殊煎煮的中藥是否按規(guī)定執(zhí)行;飲片中有無雜質(zhì)、蟲蛀及霉變現(xiàn)象;所配劑數(shù)與處方劑數(shù)是否相符。通過復(fù)核可防止收方和調(diào)配人員疏忽造成差錯的發(fā)生,有效降低人為錯誤導(dǎo)致的中藥不良反應(yīng),保證調(diào)配的處方無誤,確保臨床安全、合理用藥。
中藥調(diào)劑的灌袋包裝,是將中藥飲片進(jìn)行分劑量包裝,每一袋包裝為一次煎煮的藥量[4]。在包裝過程中如果沒有按規(guī)定操作,對需特殊處理的中藥沒有單包,或在灌袋過程中撒藥過多,造成處方劑量不準(zhǔn)確,都會直接影響處方的療效。
發(fā)藥是調(diào)劑工作的最后一個環(huán)節(jié),其高質(zhì)量的用藥指導(dǎo)對患者正確服用中藥,保證處方療效具有積極的作用。在發(fā)藥中,認(rèn)真核對患者姓名、處方號、處方內(nèi)容等可以有效防止差錯的發(fā)生,避免由于發(fā)藥錯誤造成惡性醫(yī)療事故。同時對患者煎藥與服藥方法、飲食禁忌等進(jìn)行指導(dǎo),可以最大程度保證患者用藥的正確性,起到積極的治療作用,并降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。
5.1 煎藥方法 中藥煎煮的器皿、用水量、火候、時間等對藥物療效均有直接的影響。煎藥器具一般選用有蓋的砂鍋、陶瓷鍋或不銹鋼鍋,忌用銅、鐵鍋,以免與中藥發(fā)生化學(xué)反應(yīng)影響療效。用水量一般以高于中藥飲片平面2~3 cm為宜,外用藥宜多倍水煎洗?;鸷騽t應(yīng)根據(jù)中藥性味及所需煎煮時間要求酌定,火候過大或過小均影響中藥有效成分的溶出。在煎煮方法上,應(yīng)告知患者先將中藥浸泡20~30 min后再煎煮,以利于有效成分的溶出。辛溫解表類處方取其輕揚發(fā)散之藥性,煎煮時間宜短不宜長。補益類處方煎煮時間可長些。此外,需特殊處理的中藥應(yīng)告知患者煎服方法,如朱砂應(yīng)沖服,若患者將其煎煮會生成有毒成分,引起汞中毒;烏頭、附子等毒性中藥應(yīng)先煎,可降低毒性并增加其療效。因此,在發(fā)藥過程中應(yīng)根據(jù)處方用藥向患者交代清楚,否則影響藥物的療效并發(fā)生毒副反應(yīng)。
5.2 服藥方法 服藥方法是否得當(dāng)對處方的療效也有一定的影響,正確的服藥方法有助于疾病的康復(fù),甚至起到事半功倍的作用。因此,在發(fā)藥中藥師應(yīng)根據(jù)處方用藥告知患者正確的服藥方法。如桂枝湯《傷寒論》載:“服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力。溫覆令一時許,遍身微似有汗者益佳,不可令如水流離,病必不除[5]?!痹诜帽痉胶笮琛班嵯≈唷?,借水谷之精氣,充養(yǎng)中焦,使外邪速去而不致復(fù)感。同時需避風(fēng)助汗,待其“遍身微似有汗者”即可,不可汗出過多。又如川芎茶調(diào)散,需用清茶調(diào)服,借助茶葉的苦涼之性,上清頭目,并制約風(fēng)藥的溫燥與升散,以利于散邪,加強疏風(fēng)止痛之功。在服藥時間上,一般湯劑一日2~3次,飯后溫服,使其在體內(nèi)維持一定的藥物濃度,提高療效。補益劑、驅(qū)蟲劑、瀉下劑宜空腹服用;安神劑宜睡前服用;對于服藥嘔吐者,可少量多次服藥。因此,在發(fā)藥中應(yīng)根據(jù)患者病情和處方內(nèi)容向患者交代清楚具體服藥方法,以保證處方發(fā)揮最大療效。
5.3 用藥與飲食禁忌 ①用藥禁忌:在發(fā)藥時應(yīng)告知患者,與西藥服用要間隔一定時間,以免中西藥之間發(fā)生不良反應(yīng)。此外,有些中藥與西藥聯(lián)用,藥物的理化性質(zhì)發(fā)生改變,導(dǎo)致其療效降低,毒副作用增強,甚至致命。如處方中含有甘草或鹿茸,不宜與阿司匹林合用,以免引起胃腸道反應(yīng)。因阿司匹林水解后為水楊酸鹽,可刺激胃腸黏膜引起炎性水腫,甘草、鹿茸具有類糖皮質(zhì)激素作用,可使胃酸分泌過多,引起胃腸平滑肌痙攣或毛細(xì)血管損傷[6]。再如處方中含麻黃,應(yīng)避免與地高辛合用,因麻黃可興奮心臟β受體,與地高辛等強心苷類藥物聯(lián)用后毒性增加引起心律失常;麻黃與優(yōu)降寧聯(lián)用,可使交感胺作用增強,血壓升高,造成高血壓危象[7]。②飲食禁忌:患者在服用中藥時,應(yīng)避免與一些食物服用。如服用含人參、西洋參的處方應(yīng)忌食蘿卜,以免影響人參的補氣作用;含土茯苓的處方應(yīng)忌食蘿卜,含荊芥的處方應(yīng)忌食河豚魚、無鱗魚等?!侗静菥V目》在“服藥食忌”中明示:“凡服藥,不可雜食肥豬犬肉,油膩羹鲙,腥臊陳臭諸物。凡服藥,不可多食生蒜、胡荽、生蔥、諸果、諸滑滯之物?!?/p>
由此可見,中藥調(diào)劑每一步驟對中藥合理用藥均有影響。因此,應(yīng)進(jìn)一步提高中藥飲片的調(diào)配質(zhì)量,提高中藥調(diào)劑人員對工作的責(zé)任心和專業(yè)素質(zhì),熟練掌握中藥調(diào)劑相關(guān)的理論知識和法律法規(guī),嚴(yán)格按照調(diào)劑程序規(guī)范操作。加強處方審查,按方抓藥,對需特殊處理的中藥認(rèn)真執(zhí)行,確保調(diào)配劑量準(zhǔn)確,發(fā)藥中對患者進(jìn)行詳細(xì)的用藥指導(dǎo),以保證患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟。
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1006-5687(2016)03-0073-03
2016-04-06
天津市中醫(yī)藥管理局基金項目(No.13090)
*通訊作者:鄒愛英,E-mail:zy2fyjb@163.com。