面部鄰近皮瓣修復外鼻部分組織缺損39例

徐 曉 候昌華 俎彩霞

面部鄰近皮瓣修復外鼻部分組織缺損39例

徐 曉 候昌華 俎彩霞

外鼻缺損；面部；鼻唇溝；皮瓣修復

外鼻是顏面美學結構的重要組成部分，其組織的缺損或輪廓的畸形不僅影響容貌美觀而且影響心理健康。外鼻組織缺損是整形外科的常見病，它不單單是皮膚的缺損，往往累及鼻腔黏膜，甚至造成軟骨缺損，故修復過程中不僅要重視鼻軟組織和支撐結構的修復，而且要注重鼻功能的重建，同時保證修復組織色澤、質(zhì)地與周圍皮膚相似，最大程度降低面部解剖性標志的畸形，保持外鼻輪廓和顏面美觀，盡可能隱藏切口線[1]。因外鼻組織缺損修復再造復雜、美學要求高，已成為整形外科臨床工作中的重點和難點。

1 臨床資料

本研究選取2014年1月—2014年12月我科外鼻部分組織缺損修復患者39例，男21例，女18例，年齡14～63歲；外傷缺損6例，術后缺損33例（血管瘤術后7例，色素痣術后6例，鱗狀細胞癌術后1例，基底細胞癌術后19例）。缺損部位見表1。缺損面積0．7cm×1．0cm～2．0cm×3．6cm。39例患者均為清創(chuàng)或術后即時修復。

表1 39例鼻部缺損原因及部位（例）

2 治療方法

單純鼻部外傷患者在局部浸潤麻醉下清創(chuàng)、修復。鼻部外傷合并其他術式者根據(jù)手術需要選擇合適方式麻醉。鼻部腫瘤患者在全身麻醉下術后行創(chuàng)面修復。鼻部腫瘤切除前取部分組織活檢確定性質(zhì)，良性腫瘤可沿腫瘤邊緣切除，惡性腫瘤要保證足夠的安全切緣，基底細胞癌切除邊距的標準為5mm，其他腫瘤為10mm，切除后應以基底及切緣陰性為原則[2]。術中切除組織經(jīng)冰凍病理切片檢查邊緣無殘留病變組織。經(jīng)逆行設計，在病變清除或徹底清創(chuàng)后，根據(jù)缺損部位、范圍、形狀及周邊皮膚情況，在鄰近部位選擇適當供皮區(qū)設計不同皮瓣進行修復，皮瓣的設計一般略大于創(chuàng)面，并用美藍標記，供皮區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合。根據(jù)鼻部缺損情況，8例選擇局部推進皮瓣，12例選擇鼻唇溝或面部帶蒂旋轉單葉皮瓣，7例選擇雙葉皮瓣，6例選擇鼻唇溝或額部島狀皮瓣，1例選擇鼻唇溝翻轉皮瓣襯里及額部島狀皮瓣，5例選擇額部擴張皮瓣。切取皮瓣大小為1．0cm× 1．5cm～3．0cm×4．0cm。術后給予抗感染治療5～7天，根據(jù)情況加壓包扎或不包扎，每天換藥1次，通過指壓反應及觀察皮瓣色澤判斷皮瓣血液循環(huán)情況。根據(jù)患者恢復情況術后7～10天拆線。

3 治療結果

術后6～12h，所有皮瓣均未出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，皮瓣供血良好。39例患者皮瓣全部成活，受區(qū)、供區(qū)均Ⅰ期愈合。其中1例鼻唇溝皮瓣蒂部略顯臃腫，術后7個月行皮瓣修整術，其余外觀無明顯瘢痕及畸形，患者較滿意。術后隨訪6～18個月，39例患者鼻外形及輪廓良好，修復組織觸覺、痛覺存在，色澤、質(zhì)地、光化性損害程度與周圍皮膚組織相似，鼻部無明顯通氣障礙，生理功能正常。隨訪期內(nèi)鼻部腫瘤無復發(fā)。

4 討論

先天性外鼻畸形、鼻部外傷、鼻部腫瘤術后創(chuàng)面都是造成外鼻組織缺損的重要原因。本組患者均為外傷和術后創(chuàng)面造成的外鼻部分組織缺損，由于缺損范圍、層次、部位的不同，修復方法多種多樣，主要有皮膚移植、復合組織移植、皮瓣修復等。

皮膚移植即植皮，也稱皮片移植，一般用于鼻下部淺層非凹陷性缺損，雖存活率較高但術后易出現(xiàn)不同程度的收縮，且修復組織在色澤、質(zhì)地、光化性損害程度等方面不如周圍正常組織，術后外觀差，易出現(xiàn)痛覺、觸覺等感覺障礙[3]。復合組織移植包括耳廓復合組織游離移植和耳垂皮膚脂肪組織移植。耳廓復合組織游離移植適用于1cm內(nèi)的鼻翼緣缺損，修復面積有限，且色澤差距較大，成活率不肯定，易感染，臨床需謹慎選用。耳垂皮膚脂肪組織移植因成活率較低，存在脂肪吸收的缺點，臨床應用較少。皮瓣修復一般選擇局部皮瓣、鼻唇溝皮瓣、額部皮瓣、遠位皮瓣等。遠位皮瓣修復組織色澤多有差距，且常伴有體位不適，故不做最佳選擇?；谝陨显?，皮膚移植、復合組織移植及遠端皮瓣移植在外鼻部分組織缺損中的修復難以達到滿意效果，所以臨床應用時不作首要選擇。而創(chuàng)面鄰近部位皮瓣，如局部皮瓣、鼻唇溝皮瓣和額部皮瓣，與創(chuàng)面周圍正常皮膚相比較，其色澤、質(zhì)地、組織結構相同或相似，且面部有豐富的真皮下血管網(wǎng)，血供豐富，供區(qū)皮膚多可直接拉攏縫合，不易形成繼發(fā)性缺損。所以選用面部鄰近皮瓣進行修復更能達到面部形態(tài)美學要求[4]。

鼻部皮膚松動性小，加之結構立體、外形精致，一旦出現(xiàn)組織缺損直接修復難度較大，面部鄰近皮瓣為其修復提供了良好的素材，皮瓣的血供是皮瓣能否成活的關鍵。面部有豐富的真皮下血管網(wǎng)，對于局部推進皮瓣的血供主要靠其提供。鼻唇溝任意皮瓣無需結剖血管蒂，主要依靠鼻唇溝區(qū)豐富的真皮下血管網(wǎng)成活。鼻唇溝處面動脈延續(xù)支口角動脈的分支側鼻動脈是鼻下部外側血供的主要來源，口角動脈的分支為皮下蒂的鼻唇溝瓣提供豐富的軸型血管。帶蒂的鼻唇溝軸型皮瓣血供主要靠面動脈、面橫動脈提供，因此，鼻唇溝軸型皮瓣的血運要想得到充分保證，皮瓣蒂部必須包含有此兩血管或它們的分支，這樣該皮瓣蒂位于外側或下面均可，但鼻唇溝帶血管蒂的軸型皮瓣存在不足之處，即需要二期手術修整臃腫的蒂部。額部皮瓣血運一般依靠滑車上動脈和顳淺動脈提供，它是鼻尖和雙側鼻翼較大面積缺損時的首選修復皮瓣，擴張后的額部皮瓣是臨床上常用的全鼻再造的主要方法之一。

早期的研究者認為鼻為單一的美學單位，造成缺損時皮瓣再造全鼻優(yōu)于部分修復。1985年Burget 和Menick鼻部亞單位分區(qū)概念的提出推翻了這一認識。鼻美學亞單位分區(qū)將外鼻分為鼻背、鼻側壁、鼻尖、鼻翼、鼻小柱和軟三角區(qū)（soft triangles）。遵循鼻亞單位的美學原則，在外鼻中等程度以下缺損時,部分修復比重建一個完整的鼻能更好的達到美學效果[5]。鼻亞單位分區(qū)的提出在設計修復和重建外鼻過程中起到了關鍵性的作用，分區(qū)建議：“如超過50%亞單位缺損，則切除整個亞單位，將切口線設計在亞單位的邊緣，能最大程度隱藏瘢痕?！盵6]這種理論和方法在臨床應用中得到廣泛認可。對于外鼻部分組織缺損的修復，應根據(jù)患者缺損的范圍、深度、部位等實際情況，結合鼻亞單位分區(qū)及對患者對手術效果的要求，合理選擇面部最佳皮瓣供區(qū)。若缺損位于鼻背外側，可選用局部推進皮瓣或鼻唇溝旋轉單葉瓣修復；若缺損靠近鼻尖可選用鼻背旋轉雙葉瓣或額瓣修復；若缺損位于鼻尖，可用鼻唇溝瓣或額部帶蒂（或島狀）皮瓣修復；若鼻尖或鼻翼缺損稍大，可選用鼻唇溝隨意形皮瓣或軸形皮瓣修復；若缺損位于鼻翼外側，可選用鼻唇溝推進皮瓣或旋轉單葉瓣修復；若缺損累及鼻翼的內(nèi)外側部分，可選用鼻唇溝返折皮瓣修復；若缺損組織過大，可選用額部擴張皮瓣修復。若鼻翼完全缺損，可選用鼻唇溝翻轉皮瓣襯里及額部島狀皮瓣外側覆蓋進行修復[7－8]。

本研究運用上述皮瓣修復原則修復39例外鼻部分組織缺損，結果顯示，根據(jù)外鼻部分組織缺損的范圍、層次、部位的不同，選擇面部鄰近皮瓣進行合理設計，修復過程簡便易行、創(chuàng)傷小，術后皮瓣供血良好，成活率高，Ⅰ期愈合。術后隨訪，患者鼻外觀良好，無明顯瘢痕及畸形，修復組織觸覺、痛覺敏感，色澤、質(zhì)地、光化性損害程度與周圍皮膚組織相似，且鼻部無明顯通氣障礙，生理功能正常。最大限度滿足了患者對鼻部美觀和功能的要求，患者滿意程度高。修復過程中應注意以下幾點：皮瓣的蒂部適當留寬，任意型皮瓣長寬比一般應＜3:1；為保證鼻唇溝隨意型皮瓣足夠的灌注壓，其蒂部應盡可能靠近較大血管；為保證皮瓣供血，蒂部旋轉應＜90°；皮瓣切取時，注意勿損傷面神經(jīng)，皮下脂肪厚度保留2～4mm為宜；外傷患者為減少瘢痕形成，盡量一期修復，這樣利于組織成活。

本組結果顯示，應用面部鄰近部位皮瓣修復外鼻部分組織缺損效果良好，遵循鼻部美學分區(qū)，皮瓣設計合理，鼻外形美觀，無明顯畸形及繼發(fā)性瘢痕形成，患者對修復結果較滿意。

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（收稿：2015-05-21 修回：2015-07-17）

浙江省金華廣福醫(yī)院頭頸外科（金華 321000）

徐曉，Tel：13957993092