副腫瘤性周?chē)窠?jīng)病20例臨床分析

肖梅紅

副腫瘤性周?chē)窠?jīng)病20例臨床分析

肖梅紅

副腫瘤性；周?chē)窠?jīng)??；抗神經(jīng)元抗體；臨床分析

副腫瘤性周?chē)窠?jīng)?。╬araneoplastic peripheral neuropathy，PPN）是指由腫瘤引起的非直接侵犯及非轉(zhuǎn)移引起的周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)病變，它并非由腫瘤轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)及惡性腫瘤放化療引起的副作用，也不是由營(yíng)養(yǎng)障礙及血管性疾病等引起[1]。其在腫瘤患者中的發(fā)病率很低，臨床較易誤診，現(xiàn)對(duì)我科自2010年1月—2015年4月收治及會(huì)診的20例PPN進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組PPN患者20例，男9例，女11例；年齡45～76歲，平均63.5歲。發(fā)病至確診時(shí)間20天～21個(gè)月，平均11.5個(gè)月。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]參照神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)原發(fā)腫瘤在副腫瘤性周?chē)窠?jīng)病診斷5年內(nèi)出現(xiàn)或抗神經(jīng)元抗體檢測(cè)陽(yáng)性。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 周?chē)窠?jīng)病表現(xiàn) 20例均亞急性起病或隱匿起病，癥狀逐漸加重。17例主要表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端麻木、疼痛、感覺(jué)異常，14例呈手套、襪套樣分布，2例單肢淺感覺(jué)障礙，4例僅有自主感覺(jué)異常；9例伴有肌力下降，2～5-級(jí)，7例遠(yuǎn)端重于近端，2例近端重于遠(yuǎn)端；15例有腱反射減弱或消失；5例有遠(yuǎn)端肌肉萎縮；6例有感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。

1.2.2 原發(fā)腫瘤 肺癌10例，其中小細(xì)胞肺癌4例；胃癌3例，乳腺癌2例，宮頸癌1例，前列腺癌1例，淋巴瘤1例，腫瘤未明確2例。原發(fā)腫瘤確診方法：10例肺癌有3例氣管鏡活檢、3例手術(shù)、4例通過(guò)影像學(xué)及特異性免疫學(xué)診斷；胃癌通過(guò)胃鏡活檢，其中2例手術(shù)；2例乳腺癌、1例宮頸癌、1例前列腺癌均手術(shù)；1例淋巴瘤通淋巴結(jié)經(jīng)過(guò)活檢證實(shí)。2例經(jīng)影像學(xué)、超聲及全身PET掃描檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1 血腫瘤標(biāo)志物 20例中有明顯升高12例，占60%。肺癌患者癌胚抗原（CEA）、糖類(lèi)抗原199（CA199）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平持續(xù)升高；胃癌患者CEA、CA199水平持續(xù)升高，乳腺癌患者糖類(lèi)抗原125（CA125）水平持續(xù)升高；前列腺癌患者游離前列腺特異抗原（fPSA）和前列腺特異抗原（PSA）水平持續(xù)升高。

1.3.2 腰椎穿刺檢查 共15例行腰椎穿刺腦脊液檢查，其中僅2例細(xì)胞數(shù)偏高，1例10×106/L，1例16×106/L，正常值＜8×106/L；13例蛋白含量升高至560～2720mg/L，正常＜450mg/L。13例送神經(jīng)元抗體檢測(cè)，6例陽(yáng)性，占46.2%，見(jiàn)表1。

表1 20例原發(fā)腫瘤和周?chē)窠?jīng)病類(lèi)型及腦脊液抗神經(jīng)元抗體

1.3.3 電生理檢查 20例行常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌電圖檢查，分別檢測(cè)雙側(cè)正中、正中感覺(jué)、尺、尺感覺(jué)、脛、腓總、腓腸、腓淺神經(jīng)，選擇性檢測(cè)第一骨間背側(cè)肌、拇短展肌、橈側(cè)腕曲肌、脛前肌、腓腸肌、股內(nèi)側(cè)肌、三角肌，均提示神經(jīng)源性損害，3例加做重復(fù)電刺激，其中1例有高頻重復(fù)電刺激波幅遞增。根據(jù)電生理特點(diǎn)本組20例中主要表現(xiàn)為感覺(jué)神經(jīng)損傷8例（40%），主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷3例（15%），表現(xiàn)為感覺(jué)運(yùn)動(dòng)同時(shí)損傷9例（45%）。

1.4 治療方法及結(jié)果 本組20例中先出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)癥狀，發(fā)現(xiàn)腫瘤依據(jù)后確診16例，確診腫瘤后出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)癥狀2例，有周?chē)窠?jīng)癥狀但未發(fā)現(xiàn)腫瘤2例。本組行手術(shù)16例，或放、化療治療，并加用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、糖皮質(zhì)激素或免疫球蛋白等治療，周?chē)窠?jīng)癥狀好轉(zhuǎn)10例；4例單純應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及糖皮質(zhì)激素或免疫球蛋白治療，周?chē)窠?jīng)病癥狀無(wú)明顯改善。

2 討論

周?chē)窠?jīng)病在腫瘤患者中的發(fā)病率為1.7%-16%，其中最常見(jiàn)的為腫瘤化療藥的副作用（約占60%）和腦脊膜癌變（占5%～15%），還有一些少見(jiàn)原因?yàn)槟[瘤轉(zhuǎn)移或侵潤(rùn)、感染、惡液質(zhì)、缺血或副瘤性周?chē)窠?jīng)病，而PPN在所有腫瘤患者中的發(fā)病率小于1%[3]。多數(shù)先出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)癥狀后才發(fā)現(xiàn)腫瘤，也可先發(fā)現(xiàn)腫瘤，后出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)癥狀，或兩者同時(shí)發(fā)現(xiàn)。其發(fā)病機(jī)制為：（1）腫瘤細(xì)胞表達(dá)與神經(jīng)組織相同或相似的抗原介導(dǎo)的免疫應(yīng)答一方面抑制了腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，另一方面產(chǎn)生了抗神經(jīng)元抗體，可造成神經(jīng)功能缺失[4]。王鎖彬等[5]認(rèn)為副腫瘤周?chē)窠?jīng)病是腫瘤引起的自身免疫性疾病。目前已發(fā)現(xiàn)很多神經(jīng)元抗體，以抗-Hu、抗-Yo、抗-Ri、抗-CV2、抗-Ma2 或amphiphysin抗體常見(jiàn)，通過(guò)抗原抗體復(fù)合物直接接觸神經(jīng)細(xì)胞致病，或抗體作用于細(xì)胞離子通道致病。Lanbert-Eaton綜合征是抗體和突觸前膜的電壓門(mén)控鈣通道結(jié)合致病。（2）腫瘤細(xì)胞分泌的神經(jīng)因子如白介素、腫瘤壞死因子等導(dǎo)致神經(jīng)肌肉組織病變參與副腫瘤周?chē)窠?jīng)病的發(fā)病過(guò)程[6]。（3）腫瘤細(xì)胞代謝的有毒物質(zhì)和某些神經(jīng)組織代謝的酶存在拮抗作用，也可損傷周?chē)窠?jīng)。

PPN的診斷目前尚缺乏特異性，需排除引起其它周?chē)窠?jīng)病的病因，約50%副腫瘤周?chē)窠?jīng)病患者血清或腦脊液中可檢測(cè)到特異性抗神經(jīng)元抗體[7]。對(duì)周?chē)窠?jīng)損害在前、腫瘤確診在后的患者，常被延誤診治。本組20例患者有16例先出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)癥狀，發(fā)現(xiàn)腫瘤依據(jù)后才確診，2例為周?chē)窠?jīng)癥狀出現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)腫瘤后，2例未發(fā)現(xiàn)腫瘤，但抗神經(jīng)元抗體陽(yáng)性，且經(jīng)相關(guān)檢查排除其他原因引起的周?chē)窠?jīng)病。其中誤診為格林巴利綜合征4例，經(jīng)免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素激素治療效果不顯。及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，在原發(fā)腫瘤得到效治療后，PPN癥狀可有改善。單純應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、免疫制劑療效不明顯，大劑量的糖皮質(zhì)激素有可能致腫瘤擴(kuò)散。

總之，PPN在臨床上比較少見(jiàn)，部分醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，很容易誤診。對(duì)于以周?chē)窠?jīng)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，中老年發(fā)病的患者，不能用其他原因解釋者，應(yīng)警惕該病的可能，需完善相關(guān)的檢查，及早發(fā)現(xiàn)潛在的腫瘤。目前PPN尚無(wú)特效的治療，對(duì)原發(fā)腫瘤的早期診治，可緩解患者的周?chē)窠?jīng)癥狀，改善患者生存質(zhì)量，但總體預(yù)后不佳。

［1］吳江，賈建平，崔麗英，等.神經(jīng)病學(xué)［J］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：419-424.

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（收稿：2015-09-21 修回：2015-10-15）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（湖州 313000）