ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的倫理學分析

李國民

(江蘇大學附屬金壇醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇　常州　213200,xyicu@163.com)

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ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的倫理學分析

李國民

(江蘇大學附屬金壇醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇常州213200,xyicu@163.com)

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是危重病人治療的必要措施。實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時，應當尊重病人及家屬的知情同意權。在病人利益最大化原則和生命權優(yōu)先的前提下，優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方案，避免不良作用和并發(fā)癥發(fā)生。同時注意保護病人隱私，加強醫(yī)護協(xié)作，推行由醫(yī)師制定方案并指導護士主導實施的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理模式。

重癥監(jiān)護；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；知情同意；醫(yī)學倫理

近年來，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療已成為ICU常用治療方案之一，國外報道ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應用率達70%[1]，國內應用率也在不斷提高，在進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時，以下醫(yī)學倫理學方面的問題值得探討和重視。

1　ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的必要性

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是專指在ICU間斷或連續(xù)應用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物以消除病人疼痛，減輕焦慮和激惹，催眠并誘導遺忘的治療方法。一方面，對危重病人實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療有利于消除病人對ICU環(huán)境的恐懼感，增加病人對各種導管的耐受性，減少機械通氣時的人機對抗，便于床邊診療護理操作，減輕或抑制生理應激反應，降低代謝率，治療急性精神障礙，并具有一定的臟器功能保護作用等；另一方面，讓處于非鎮(zhèn)靜、非麻醉狀態(tài)下神志清醒的病人，在身處周邊多種報警聲、痛苦呻吟聲中，同時還要時刻想著自身面臨死亡威脅極度恐慌的心境中接受高強度的有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查治療，造成病人產生焦慮、抑郁、驚恐、猜疑、失助、絕望等心理障礙。一項全國性的流行病學調查結果顯示，ICU患者住院期間不良經歷和痛苦記憶發(fā)生率超過80%[2]。這些經歷與記憶對病人的心理和精神產生著巨大的負面作用,甚至會導致嚴重腦功能紊亂，還可導致病人對醫(yī)院、ICU及醫(yī)務人員產生的極度不信任甚至憤怒。因此對危重病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜無論是從治療學還是從倫理學角度出發(fā)都屬必要[3]。

2　ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療知情同意的倫理問題

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在減輕病人痛苦、協(xié)同ICU其他治療措施獲得搶救治療效果的同時，還會發(fā)生嚴重的器官功能抑制、咳嗽排痰能力下降、感染加重、認知功能障礙等?！夺t(yī)療機構管理條例實施細則》第62條規(guī)定：在實施手術、特殊檢查、特殊治療時，應當向患者作必要的解釋，因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者家屬[4]。建議將鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療列入ICU特殊治療范疇，在進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前，應將治療的適應證、必要性、實施方案、利弊以及可能存在嚴重并發(fā)癥等，作為ICU綜合治療的組成部分告知病人或家屬并簽署特殊治療同意書。而在實行這一舉措過程中有可能出現(xiàn)的極少數經告知后對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療持懷疑、顧慮的病人或家屬，應反復溝通，耐心解釋和進行知情理解程度評估，獲得患者或家屬的同意。對仍堅持己見，拒不同意的，在知情同意權服從于生命權的前提下，只要未影響搶救措施的實施，可暫時不予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，但應讓病人或家屬在“知情告知意見書”上簽署相關意見。而一旦因病人疼痛難忍、躁動、焦慮、驚恐影響生命救治時，應遵循生命和健康優(yōu)先原則，可不用等待病人或家屬的同意，直接采取鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施，以減輕病人痛苦。

ICU病人危重、病情瞬息萬變，醫(yī)生隨時需要做出臨床決策和處理。如果病人在ICU因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應用后已經不能清晰表達自己意愿并簽字時，醫(yī)療必要救治措施的知情同意常由病人家屬代理履行。如家屬也沒有在場，缺乏知情同意的客觀條件，醫(yī)生則可向醫(yī)療機構相關負責人報告，并獲得支持。但這種情況僅限于病人生命受到嚴重威脅，時間性上不能有片刻耽誤的緊急情況時適用。這其實就是《侵權責任法》第五十六條規(guī)定醫(yī)生所具有的“緊急救治權”。鑒于ICU病人病情的特殊性和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間病人不能表達自己意愿的情況，作為ICU醫(yī)生，在應用鎮(zhèn)靜藥物前，可要求病人明確后續(xù)醫(yī)療的委托授權，并簽署授權委托書[5]。也可在病人具有意識或家屬在場時，對可能出現(xiàn)的病情變化及可能采取的急救治療措施作“事前”的預先知情同意。

3　ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療藥物與方法選擇的倫理問題

ICU醫(yī)生應針對不同病人、病情發(fā)展的不同時間段采用不同的個體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方案。近年來，ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可供選擇的藥物與方法發(fā)展較快。藥物包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類、丙泊酚、中樞性α2-受體激動劑、抗精神病藥物等。方法有連續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與“每日喚醒”、淺鎮(zhèn)靜與深鎮(zhèn)靜、程序化鎮(zhèn)靜方案等。對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評估方法也有主觀與客觀的評分工具[6]。為了達到安全有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，ICU醫(yī)生必須樹立病人至上、維護病人正常精神心理狀態(tài)和生理功能，以解決病人臨床問題為導向，重視個體間的差異與特殊性，綜合分析決定個體化用藥治療方案，從諸多鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物和方法中選擇最安全、療效最佳、副作用最少的方案，并根據危重病人的不同時段和治療過程中的實時評估調整用藥。為了遵循醫(yī)學倫理學原則，還應盡量避免深度鎮(zhèn)靜，防止麻醉性鎮(zhèn)痛藥物成癮，盡可能做到在需要時病人能被喚醒，探視時能與家屬進行情感溝通。同時還要盡量降低藥物和治療費用、減少并發(fā)癥等。

4　ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間病人隱私保護問題

病人的隱私是指病人在醫(yī)療機構接受醫(yī)療服務時所表現(xiàn)出的，涉及病人自身，因診療服務需要而被醫(yī)療機構及醫(yī)務人員合法獲悉，但不得非法泄露的個人秘密[7]。ICU作為一個危重病人集中，封閉或半封閉，家屬被隔離、不能探視或限制探視的特殊診療場所，病人隱私權保護更值得重視與研究。而ICU醫(yī)務人員對處于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及意識不清情況下病人的隱私保護承擔著全部的責任。為建立和夯實醫(yī)患信任的基礎，ICU醫(yī)務人員應承諾不泄漏病人隱私，在診療搶救過程中重視對病人身體隱私部位的保護措施。在醫(yī)學檢查、救治、護理時減少不必要的身體暴露。在ICU多人病房的床位間必須設置隔離簾，限制非相關人員在場及參觀學習，制止未經允許的攝影與拍照等。病人的個人信息、家庭情況、病史、病情、檢查報告、診療措施等，也應屬于隱私范圍，ICU醫(yī)務人員也應予以保密。

5　ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療醫(yī)護分工與合作的倫理學要求

在ICU，醫(yī)生與護士間的合作非常重要，醫(yī)護間的有效配合也是促進鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理方案成功實施的關鍵。一方面，ICU醫(yī)師有時會出于對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的不良作用與并發(fā)癥顧慮而未合理地給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；另一方面，護理人員為降低工作量、擔心管道意外拔出脫落而期望病人處于較深的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。國外有研究認為，作為參與者與執(zhí)行者，護士在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中的作用與地位不斷提升，尤其在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度評估、劑量調整、“每日喚醒”期間防止意外拔管、心理安撫、并發(fā)癥防治等方面，護士發(fā)揮了重要的作用。在醫(yī)護協(xié)作進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中，應遵循病人利益至上原則，根據病情使用和調整藥物用量和鎮(zhèn)靜深度，力求避免醫(yī)生或護士為了規(guī)避風險，而不用、濫用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療或導致鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深。

[1]Barr J,Fraser GL,Puntillo K,et al.American College of Critical Care Medicine: Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit [J]. Crit Care Med,2013,41 (1): 263-306．

[2]馬朋林,王宇,席修明,等.重癥加強治療病房清醒患者不良住院經歷調查分析[J].中華危重病急救醫(yī)學,2008,20(9) :553-557.

[3]陳東升. 重癥監(jiān)護室鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用[J].臨床醫(yī)學，2011，31(12)：48-49.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療機構管理條例實施細則[J].中國醫(yī)院管理,1995,15(8):13-16.

[5]任麗明,劉俊榮.試論患者緊急救治權與知情同意權的沖突與化解[J].中國醫(yī)學倫理學,2008,21(5):58-60.

[6]李昶.ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜研究新進展[J].河北醫(yī)學,2013,19(4):614-616.

[7]張傳友.試論患者的隱私權[J].中國醫(yī)院管理,2005,25(5) :26-28．

〔修回日期2016-09-10〕

〔編輯李丹霞〕

Ethical Analysis of Analgesia and Sedation Therapy in Intensive Care Unit

LIGuomin

(DepartmentofCriticalCareMedicine,JintanHospitalAffiliatedtoJiangsuUniversity,Changzhou213200,China,E-mail:xyicu@163.com)

Analgesia and sedation is the necessary measure in critically ill patients. For implementation of analgesia and sedation treatment, we should respect the patients′ and family members′rights to be informed. Under the premiseof profit maximization and priority to life,we should optimize the analgesic and sedative treatment, and avoid the adverse effects and complications as far as possible. At the same time, we should pay attention to protecting patients′ privacy and strengthening the cooperation of physicians and nurses. Analgesia sedation management mode formulated and guided by physicians and nurses-led should be promoted.

Intensive Care; Analgesia and Sedation; Informed Consent; Medical Ethics

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.24

R-052

A

1001-8565(2016)05-0812-02

2016-07-27〕