口服百草枯致中毒性肺損傷的胸部CT表現(xiàn)

陳 熹 唐光才

口服百草枯致中毒性肺損傷的胸部CT表現(xiàn)

陳 熹 唐光才

目的 探討口服百草枯（PQ）致中毒性肺損傷的胸部CT表現(xiàn)，以提高對(duì)PQ中毒的認(rèn)識(shí)。資料與方法 回顧性分析74例口服PQ中毒患者的胸部CT表現(xiàn)，按中毒劑量分為少量組28例（≤10 ml）、中量組34例（11～50 ml）、大量組12例（＆gt;50 ml），按病程分為早期（1～7 d）、中期（8～14 d）、晚期（＆gt;14 d），對(duì)比不同CT表現(xiàn)與劑量、時(shí)間的關(guān)系，分析病變的分布范圍。結(jié)果 PQ中毒患者胸部CT表現(xiàn)隨時(shí)間增加呈現(xiàn)出從肺紋理增多、磨玻璃征，到滲出與實(shí)變，再向肺纖維化轉(zhuǎn)變的特點(diǎn)，并與中毒劑量相關(guān)（P＆lt;0.05）；肺內(nèi)滲出與實(shí)變主要分布于雙肺野外帶，表明病變范圍具有特征性。結(jié)論 口服PQ致中毒性肺損傷的胸部CT表現(xiàn)有一定的特征性，其損傷程度與劑量、時(shí)間有關(guān)，對(duì)臨床診斷及治療有指導(dǎo)意義。

百草枯；中毒；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；肺損傷

百草枯（paraquat，PQ）是一種廣泛使用的有機(jī)雜環(huán)類接觸性脫葉劑及除草劑，使用過(guò)程中操作不當(dāng)、誤服或自殺性服用均可造成中毒，可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，其中以肺損傷最常見(jiàn)[1]。CT檢查對(duì)評(píng)估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有重要參考價(jià)值，而影像工作中易誤診為肺部感染。本研究選擇西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院74例PQ中毒患者進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)PQ中毒肺損害CT表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年6月—2015年7月西南醫(yī)科

大學(xué)附屬醫(yī)院收治口服PQ中毒患者74例，其中男32例，女42例；年齡12～81歲，平均（29.7±15.6）歲。就診時(shí)間0～20 d，口服劑量5～100 ml，患者中毒前均無(wú)明確的肺部疾病史，主要臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐40例，咽喉不適30例，頭暈乏力19例，腹痛18例，心慌大汗7例。根據(jù)病情給予血液透析、抗纖維化等治療，大部分患者同時(shí)合并有肝腎功能損害，根據(jù)病程[2]分為早期64例（1～7 d）、中期31例（8～14 d）、晚期22例（14 d后）；根據(jù)患者服用劑量分為少量組28例（≤10 ml）；中量組34例（11～50 ml）；大量組12例（＆gt;50 ml）。

1.2 儀器與方法 所有患者采用GE LightSpeed 4層螺旋CT，掃描參數(shù)：轉(zhuǎn)速0.8 s/r，螺距1.5∶1，管電壓120 kV，管電流260 mA，層厚7.5 mm，層間距7.5 mm，重建層厚及層距3.5 mm；其中7例采用Philips 64層螺旋CT掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流260 mA，層厚2.5 mm，層間距2.5 mm。掃描范圍由肺尖至膈底，患者吸氣后屏氣開(kāi)始掃描，掃描時(shí)間6～7 s，并重建薄層圖像至ADW 4.4工作站行多平面重組。1.3 圖像分析 由2位具有5年以上CT診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師進(jìn)行分析。主要觀察肺部損害的類型、分布范圍與特點(diǎn)及不同時(shí)間段的規(guī)律。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件，組間差異采用單因素方差分析，P＆lt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺損傷胸部CT表現(xiàn)與劑量的關(guān)系 在不同劑量的PQ中毒患者CT表現(xiàn)中，少量組以肺紋理增粗、滲出實(shí)變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，中量組以滲出實(shí)變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，大量組以滲出實(shí)變、間質(zhì)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 病變的分布特點(diǎn) 選取病變累及最大范圍層面，將雙肺野分為外、中、內(nèi)帶并評(píng)估病變累及范圍，肺內(nèi)滲出與實(shí)變者42例，累及左肺者40例，累及右肺者39例。在滲出與實(shí)變病灶肺內(nèi)分布的比較中，雙肺均以肺野外帶病灶分布最多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 不同時(shí)期病變的變化 在不同時(shí)期PQ中毒患者胸部CT表現(xiàn)的比較中，早期主要表現(xiàn)為肺紋理增粗、滲出實(shí)變、磨玻璃征，中期主要表現(xiàn)為滲出實(shí)變、間質(zhì)改變、胸腔積液，晚期主要表現(xiàn)為滲出實(shí)變、間質(zhì)改變，3個(gè)時(shí)期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05）。見(jiàn)表3、圖1～3。

表1 不同劑量PQ中毒患者的胸部CT表現(xiàn)[n（％）]

表2 滲出與實(shí)變病灶肺內(nèi)分布情況[n（％）]

表3 不同時(shí)期PQ中毒患者的胸部CT表現(xiàn)[n（％）]

圖1 女，16歲，吞服PQ 10 ml。第5天CT表現(xiàn)為肺紋理增粗（A）；第13天右肺上葉及左肺下葉斑片影（箭，B）；第28天肺部病變范圍縮?。–）

3 討論

3.1 PQ中毒性肺損傷的基本機(jī)制及CT表現(xiàn) PQ經(jīng)人體吸收后能引起多器官功能異常[3]，而肺是其作用的主要靶器官，這是由于PQ與多胺化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，通過(guò)II型肺泡上皮細(xì)胞的多胺攝取途徑在肺內(nèi)蓄積[4]。PQ中毒主要表現(xiàn)：①早期為肺內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和肺水腫形成，胸部CT主要表現(xiàn)為肺紋理增粗及肺內(nèi)滲出與實(shí)變；②中期為肺內(nèi)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，CT表現(xiàn)為肺滲出與實(shí)變或磨玻璃樣改變，部分出現(xiàn)肺間質(zhì)性改變；③晚期為膠原沉積和肺纖維化[5]，CT 表現(xiàn)為肺內(nèi)間質(zhì)纖維化。本研究中期3例患者（口服PQ≤10 ml）病情有所好轉(zhuǎn)，病變范圍縮小；晚期出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張?？赡芘c肺間質(zhì)纖維化牽拉作用以及氣管壁損傷有關(guān)，與既往研究結(jié)果[6-7]相符。PQ中毒可引起心臟形態(tài)改變，如出現(xiàn)心臟增大、心包積液等，可能為心肌細(xì)胞受累所致[8-9]。

圖2 女，22歲，吞服PQ 30 ml。第3天CT表現(xiàn)無(wú)明顯異常（A）；第8天表現(xiàn)為肺內(nèi)磨玻璃征及縱隔氣腫（箭，B）；第15天肺內(nèi)滲出及縱隔氣腫（箭）進(jìn)一步加重并出現(xiàn)間質(zhì)樣改變（C）

圖3 男，27歲，吞服PQ＆gt;50 ml。第5天表現(xiàn)為肺內(nèi)滲出灶，以雙肺野外帶為主（A）；第13天表現(xiàn)為實(shí)變?yōu)橹?，伴部分病灶纖維化（B）；第23天實(shí)變影縮小，病灶纖維化（C）

PQ中毒所致縱隔氣腫主要原因：①由于PQ對(duì)食管黏膜的腐蝕作用，引起食管壁破裂穿孔，空氣進(jìn)入縱隔及周圍皮下組織，從而形成皮下氣腫及縱隔氣腫；②不斷增多的肺泡內(nèi)液性滲出物導(dǎo)致肺泡內(nèi)壓增高，引起肺泡破裂后氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，間質(zhì)內(nèi)氣體再沿血管鞘膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫，也可進(jìn)入頸部、胸部及腹部引起皮下氣腫，若形成胸膜下肺大泡可發(fā)生自發(fā)性破裂引起自發(fā)性氣胸。楊艷輝等[7]報(bào)道1例應(yīng)用呼吸機(jī)后出現(xiàn)氣胸及縱隔氣腫的患者，考慮與氣管插管有關(guān)。

3.2 PQ中毒性肺損傷與中毒劑量的關(guān)系 比較PQ中毒后3種劑量組胸部CT表現(xiàn)，少量組表現(xiàn)為無(wú)明顯異常及肺紋理增粗；中量組和大量組均表現(xiàn)為肺內(nèi)滲出灶、磨玻璃征、間質(zhì)改變，大量組有7例表現(xiàn)為雙肺彌漫或大范圍滲出、2例出現(xiàn)縱隔皮下氣腫，臨床癥狀也更為典型，實(shí)驗(yàn)室檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐等指標(biāo)明顯升高，表明合并肺外器官損傷，由此說(shuō)明PQ中毒致肺損傷程度與中毒劑量有一定關(guān)聯(lián)，且中毒劑量越大，相應(yīng)肺部損傷程度越嚴(yán)重。吳天瓊等[10]的研究也證實(shí)了此觀點(diǎn)。

3.3 PQ中毒性肺損傷肺內(nèi)病變分布 本研究中除4例嚴(yán)重患者肺組織廣泛受損出現(xiàn)彌漫或大面積磨玻璃影或?qū)嵶兺?，其余患者肺?nèi)病變主要分布于雙肺野外帶，其原因可能：①由于雙肺中下葉靠近肺門(mén)，血流豐富，PQ進(jìn)入人體后隨血液分布，雙肺下葉較上葉PQ濃度高，所引起的肺損傷較早且明顯；②部分患者病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床形成墜積效應(yīng)，致PQ聚積于雙肺底，肺泡毛細(xì)血管膜損傷嚴(yán)重，產(chǎn)生的肺損傷也較重。PQ中毒肺內(nèi)滲出與實(shí)變病灶以雙肺野外帶為主的分布特征有助于與其他引起肺內(nèi)滲出或?qū)嵶儾≡畹牟∽兿噼b別，臨床工作中常常將PQ中毒的肺部表現(xiàn)誤診為肺部感染，而肺部感染為肺實(shí)質(zhì)炎癥，病灶并無(wú)該種分布特征，因此，若發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)滲出灶呈現(xiàn)類似分布，應(yīng)考慮PQ中毒。另外，黃林等[9]通過(guò)CT測(cè)量肺損傷范圍與其預(yù)后的相關(guān)性，Kang等[11]通過(guò)測(cè)量磨玻璃影面積評(píng)估急性PQ中毒的預(yù)后，具有一定的臨床意義。

3.4 PQ中毒性肺損傷與中毒時(shí)間的關(guān)系 比較3種劑量組在早期、中期、晚期的胸部CT表現(xiàn)，早期不同劑量組主要表現(xiàn)為肺紋理增粗、滲出實(shí)變、磨玻璃征；而中期不同劑量組主要表現(xiàn)為滲出實(shí)變、間質(zhì)纖維化，可見(jiàn)肺內(nèi)滲出與實(shí)變病灶、磨玻璃征在向?qū)嵶冊(cè)睢㈤g質(zhì)纖維化轉(zhuǎn)變；晚期僅6例出現(xiàn)間質(zhì)纖維化，在22例復(fù)查患者中所占比例較低，可能是由于晚期部分嚴(yán)重患者未進(jìn)行CT復(fù)查，導(dǎo)致復(fù)查患者減少引起的誤差。可見(jiàn)，PQ中毒時(shí)間越長(zhǎng)，肺損傷程度越重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.05），CT有助于發(fā)現(xiàn)病灶，協(xié)助臨床治療從而減輕肺損傷，改善預(yù)后。

本研究的不足之處：①作為回顧性研究納入的研究對(duì)象存在偏倚，且中后期患者失訪較多，大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究將更具有科學(xué)性；②64層螺旋CT及多層螺旋CT更有助于病灶的顯示及檢出，為影像診斷提供技術(shù)支持。

總之，PQ中毒患者胸部CT改變由肺紋理增多、磨玻璃征，到滲出與實(shí)變，再向肺纖維化轉(zhuǎn)變的過(guò)程有一定的特征性，并與中毒劑量相關(guān)。CT檢查對(duì)臨床診斷與治療具有一定的指導(dǎo)作用。此外，PQ中毒所致其他器官系統(tǒng)損傷尚有待進(jìn)一步研究。

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（本文編輯 周立波）

Chest CT Features of Oral Paraquat-induced Lung Injury

CHEN Xi TANG Guangcai

Purpose To investigate the chest CT features of lung injury caused by oral paraquat, and deepen the understanding of paraquat poisoning.Materials and Methods The chest CT features of 74 patients with lung injury caused by oral paraquat were analyzed retrospectively and comparatively.74 patients were divided into 3 groups according to toxic dose: 28 cases in the low dose group (paraquat dose less than 10 ml), 34 cases in the medium dose group (paraquat dose among 11 to 50 ml), and 12 cases in the large dose group (paraquat dose more than 50 ml).74 patients were also divided into 3 groups according to course of disease: The course of disease among 1 to 7 days were in the early period, 8 to 14 days in the medium period, and 14 days later in the later period.The image features were summarized by comparing the chest CT features, with toxic dose, course of disease, and the scope of lung injury.Results Poisoned patient's chest CT features, related with toxic dose (P＆lt;0.05), appeared from increased bronchovascular shadows, ground glass opacity, to effusion and consolidation, and to pulmonary fbrosis along with time.The effusion and consolidation majorly located in the lateral lungs, which showed a characteristic disease extent.Conclusion The chest CT features of lung injury, caused by oral paraquat, have a certain characteristic.It relates to toxic dose and course of disease, which has a certain guiding signifcance to clinical diagnosis and treatment.

Paraquat; Poisoning; Tomography, X-ray computed; Lung injury

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.12.017

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科 四川瀘州646000

唐光才

Department of Radiology, the Affliated

Hospital of Southwest Medical University, Luzhou 646000, China

Address Correspondence to: TANG Guangcai

E-mail: 168345315@qq.com

R595.4；R445.2

2016-08-16

修回日期： 2016-10-05

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷 第12期：940-942，947

Chinese Journal of Medical Imaging

2016 Volume 24 (12): 940-942, 947