血管內(nèi)介入治療創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺37例

邱 明，杜世偉，聶慶彬，朱海波，周 磊，毛更生

血管內(nèi)介入治療創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺37例

邱 明，杜世偉，聶慶彬，朱海波，周 磊，毛更生

回顧37例經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiogrophy,DSA）診斷創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（traumatic carotid cavernous fistula,TCCF）患者血管內(nèi)介入治療的臨床資料，并分析其治療效果。術(shù)后提示血管內(nèi)介入治療TCCF安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺；血管內(nèi)治療；球囊；覆膜支架

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid cavernous fistula,CCF）是頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段或其分支破裂后與海綿竇形成的異常動(dòng)、靜脈交通。頭部外傷后易出現(xiàn)海綿竇區(qū)動(dòng)靜脈瘺，稱為TCCF。隨著神經(jīng)介入學(xué)發(fā)展，血管內(nèi)介入已成為TCCF的主要治療手段[1]。但目前對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的TCCF治療方案仍無(wú)指南，其治療方案的制訂需依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)瘺口的位置、大小、數(shù)量及引流靜脈的綜合評(píng)價(jià)。筆者回顧武警某部三甲醫(yī)院37例TCCF患者采用血管內(nèi)介入治療的病例資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013-03至2015-05，收治37例TCCF患者，男25例（67.6%），女12例（32.4%），年齡14～59歲，平均（36.1±14.7）歲，均有明確外傷病史。主要臨床癥狀：搏動(dòng)性突眼及結(jié)膜充血，顱內(nèi)雜音，視力下降，眼球活動(dòng)障礙。

1.2 影像學(xué)資料 37例均采取DSA檢查明確診斷，可見(jiàn)全部患者頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段高流量瘺口。其中左側(cè)21例，右側(cè)16例；34例瘺口數(shù)量1個(gè)，3例瘺口數(shù)量2個(gè)或以上；瘺口位于前升部3例，前曲部5例，水平部9例，后曲部15例，后升部5例；引流靜脈方向：經(jīng)眼上靜脈引流37例，經(jīng)同側(cè)巖上竇及巖下竇引流28例，經(jīng)皮層靜脈引流6例。

1.3 設(shè)備及材料 AlluraXper FD20造影機(jī)（荷蘭PHILIPS公司），Magic-BD微導(dǎo)管／可脫性乳膠球囊（法國(guó)BALT公司），Jostent覆膜支架（美國(guó)Abbott公司）。

1.4 介入治療 患者取平臥位，局麻成功后以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈置入6F或8F股動(dòng)脈鞘，將導(dǎo)引導(dǎo)管置于病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2椎體水平處，通過(guò)Y閥連接高壓肝素鹽水持續(xù)緩慢滴注沖洗。選擇合適工作角度，在Roadmap指引下，將可脫乳膠金球囊連接于Magic球囊微導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈瘺口附近，使用造影劑緩慢少量充盈球囊，可使球囊沿血流漂浮進(jìn)入海綿竇內(nèi)，固定球囊位置后繼續(xù)緩慢充盈球囊，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影見(jiàn)瘺口完全封閉，患者自覺(jué)顱內(nèi)雜音消失為治愈標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于球囊難以到位的病例，可考慮閉塞病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。閉塞前行球囊閉塞試驗(yàn)（balloon occlusion test,BOT），并進(jìn)行強(qiáng)化降壓試驗(yàn)。若BOT試驗(yàn)陰性，可使用第1枚球囊閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈瘺口，再以第2枚球囊閉塞近端頸內(nèi)動(dòng)脈。對(duì)于無(wú)法耐受病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者，可使用覆膜支架。所有結(jié)束覆膜支架治療的患者術(shù)中需靜脈泵入鹽酸替羅非班注射液，術(shù)后給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg與鹽酸替羅非班注射液重疊4 h預(yù)防急性血栓形成。之后繼續(xù)服用阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d，共12個(gè)月；12個(gè)月后停用氯吡格雷，繼續(xù)服用阿司匹林100 mg，1次/d，終生服用。

1.5 結(jié)果 37例中行球囊栓塞31例，接受閉塞病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈治療2例，使用覆膜支架治療4例。術(shù)后所有病例顱內(nèi)雜音癥狀即可消失，搏動(dòng)性突眼及結(jié)膜充血均不同程度改善，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。球囊栓塞組中僅有1例術(shù)后出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈輕度狹窄，通暢率為96.8%，3例（9.8%）術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)后再次接受血管內(nèi)介入治療，進(jìn)一步隨訪未見(jiàn)再次復(fù)發(fā)。

2 討 論

TCCF是由于動(dòng)脈血大量流入海綿竇內(nèi)，使其壓力增加，靜脈回流障礙，并伴不同途徑的靜脈引流，可對(duì)應(yīng)產(chǎn)生不同的臨床癥狀。TCCF多數(shù)為高流量直接瘺，非手術(shù)治療很難取得滿意療效，目前最常見(jiàn)的治療方法為血管內(nèi)介入治療，包括可脫球囊栓塞、彈簧圈栓塞、Onxy膠栓塞、覆膜支架等方式，總體治療成功率為72%～98%[2]。

可脫性乳膠球囊成本相對(duì)較低，是TCCF治療的理想選擇。本組31例使用可脫性乳膠球囊閉塞TCCF瘺口，術(shù)后即刻造影可見(jiàn)瘺口封閉滿意，患者顱內(nèi)雜音及搏動(dòng)性突眼癥狀較之前好轉(zhuǎn)。Lin等[3]認(rèn)為可脫乳膠球囊栓塞TCCF可增高患者術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，本組3例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率9.7%。其中1例術(shù)后24 h再次出現(xiàn)顱內(nèi)雜音，復(fù)查造影考慮為球囊被骨折片刺破，術(shù)前必要時(shí)可行顱底骨質(zhì)重建評(píng)估骨折情況；其余2例出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)，透視可見(jiàn)球囊縮小及位置移位。乳膠球囊可在海綿竇內(nèi)保持充盈狀態(tài)3～5周，瘺口封堵后約1周后可產(chǎn)生新生內(nèi)膜，因此術(shù)后球囊移位多與術(shù)后頭部未制動(dòng)相關(guān)。對(duì)于瘺口較?。?～3 mm）及復(fù)發(fā)的TCCF患者可考慮使用彈簧圈及Onxy膠等液體栓塞材料輔助治療，可取得滿意療效[4]。部分患者使用可脫乳膠球囊閉塞瘺口后引起頸內(nèi)動(dòng)脈一定程度的狹窄，本組1例術(shù)后出現(xiàn)輕度狹窄，頸內(nèi)動(dòng)脈通暢率約為96.8%，這與Wu等[5]報(bào)道相似。

2002年，Kocer等[6]報(bào)道覆膜支架在TCCF患者直接封閉TCCF瘺口，阻斷異常的動(dòng)靜脈交通，促進(jìn)破損血管的重建，在有效覆蓋瘺口的同時(shí)保留了載瘤動(dòng)脈。對(duì)于需犧牲病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)無(wú)法耐受BOT試驗(yàn)的患者，是一種有效的補(bǔ)充。其缺點(diǎn)在于順應(yīng)性較差，當(dāng)血管迂曲時(shí)不易成功到位，操作過(guò)程中可損傷血管內(nèi)膜造成動(dòng)脈夾層，或在轉(zhuǎn)折處貼壁不佳形成內(nèi)漏等情況[7]。此外，需關(guān)注對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈分支的影響，眼動(dòng)脈多發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈前膝段，少數(shù)可發(fā)生變異起自海綿竇段[8]，覆膜支架若封閉眼動(dòng)脈可造成視力下降甚至失明。使用覆膜支架前需仔細(xì)評(píng)估血管迂曲程度及辨別瘺口附近分支血管，并選用合適支架。本組4例中，支架均順利釋放，貼壁良好，完全封堵瘺口，未出現(xiàn)分支血管閉塞事件。

閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈治療TCCF主要用于瘺口較大無(wú)法完成單純栓塞的病例。術(shù)前需應(yīng)用球囊完成頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)，評(píng)估顱內(nèi)血管代償情況。文獻(xiàn)[9]報(bào)道了即使BOT陰性者仍有5%～22%的可能出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性腦缺血事件，BOT的同時(shí)行強(qiáng)化降壓可一定程度降低假陰性患者的比例。臨床中，閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈前可常規(guī)行Matas訓(xùn)練2周，促進(jìn)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的形成，進(jìn)一步降低術(shù)后缺血的發(fā)生率。在閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈術(shù)中可采用雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，封閉瘺口后可通過(guò)另一造影導(dǎo)管完成對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈造影，觀察是否存在逆流，完全封堵患者可于近端再次釋放1個(gè)球囊以防遠(yuǎn)端球囊移位。本組2例在海綿竇內(nèi)置入球囊后無(wú)法實(shí)現(xiàn)完全封堵而進(jìn)一步行閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈治療，患者術(shù)后癥狀均明顯改善，未發(fā)生缺血事件。

綜上所述，血管內(nèi)介入栓塞TCCF是安全、有效的。本研究的局限性在于樣本量偏少，且均為回顧性研究，遠(yuǎn)期治療效果及并發(fā)癥仍不明確，今后仍需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪觀察。

[1]Gupta A K,Purkayastha S,Krishnamoorthy T,et al.Endovascular treatment of direct carotid cavernous fistulae:a pictorial review[J].Neuroradiology,2006,48（11）:831-839.

[2]Lu X,Hussain M,Ni L,et al.A comparison of different transarterial embolization techniques for direct carotid cavernous fistulas:a single center experience in 32 patients[J].J Vasc Interv Neurol,2014,7（5）:35-47.

[3]Lin T C,Mao S H,Chen C H,et al.Systematic analysis of the risk factors affecting the recurrence of traumatic carotid-cavernous sinus fistula[J].World Neurosurg,2016,8750（15）:1795-1797.

[4]Luo C B,Teng M M,Chang F C,et al.Transarterial detachable coil embolization of direct carotid-cavernous fistula:immediate and long-term outcomes[J].J Chin Med Assoc,2013,76（1）:31-36.

[5]Wu Z,Zhang Y,Wang C,et al.Treatment of traumatic carotidcavernous fistula[J].Interv Neuroradiol,2000,6（4）:277-289.

[6]Kocer N,Kizilkilic O,Albayram S,et al.Treatment of iatrogenic internal carotid artery laceration and carotid cavernous fistula with endovascular stent-graft placement[J].AJNR Am J Neuroradiol,2002,23（3）:442-446.

[7]Gemmete J J,Ansari S A,Gandhi D M.Endovascular techniques for treatment of carotid-cavernousfistula[J].J Neuroophthalmol,2009,29（1）:62-71.

[8]Huynh-Le P,Natori Y,Sasaki T.Surgical anatomy of the ophthalmic artery:its origin and proximal course[J].Neurosurgery,2005,57（4 Suppl）:236-241.

[9]Michel E,Liu H,Remley K B,et al.Perfusion MR neuroimaging in patients undergoing balloon test occlusion of the internal carotid artery[J].AJNR Am J Neuroradiol,2001,22（8）:1590-1596.

（2016-01-27收稿 2016-03-18修回）

（責(zé)任編輯 宋宮儒）

37 cases of traumatic carotid cavernous fistula treated by endovascular embolization

QIU Ming,DU Shiwei,NIE Qingbin,ZHU Haibo,ZHOU Lei,and MAO Gengsheng.Department of Neurovascular,General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100039,China

MAO Gengsheng,E-mail:mclxmgs@126.com

The clinical material of 37 case with whole brain digital subtraction angiogrophy in the diagnosis of traumatic carotid cavernous fistula (TCCF)treated by endovascular embolization were collected,and its treatment effect were retrospectively analyzed.After operation,it showed that endovascular embolization is safe and effective,and worthy of clinical popularization and application.

traumatic carotid cavernous fistula；endovascular embolization treatment；ballon；covert stent

R815

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.04.015

邱 明，碩士研究生在讀，E-mail:qium628@126.com

100039 北京，武警總醫(yī)院神經(jīng)血管外科

毛更生，E-mail:mclxmgs@126.com

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