CT及MRI在腸炎診斷與評(píng)估中的應(yīng)用

王珊珊，吳麗莉 綜述 姚鼎銘 審校

CT及MRI在腸炎診斷與評(píng)估中的應(yīng)用

王珊珊1，吳麗莉2綜述 姚鼎銘3審校

隨著對(duì)腸炎認(rèn)識(shí)的不斷深入，影像學(xué)檢查在其診斷與評(píng)估中的作用越來(lái)越重要。近年來(lái)，計(jì)算機(jī)X線(xiàn)斷層掃描（computed tomography，CT）技術(shù)在其診斷、定位、定性等方面的應(yīng)用逐漸增多；磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）由于多參數(shù)、多序列、多平面成像等優(yōu)勢(shì)，也有助于對(duì)腸炎病情進(jìn)行更全面客觀(guān)的評(píng)估。這兩項(xiàng)檢查技術(shù)的提高均可使獲得的影像學(xué)資料更準(zhǔn)確、清晰，使客觀(guān)、定量地評(píng)估患者病情成為可能，進(jìn)而對(duì)制定治療方案、觀(guān)察藥物療效具有重要意義。

腸炎；計(jì)算機(jī)X線(xiàn)斷層掃描；磁共振成像

腸炎是由細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲(chóng)等引起的臨床疾病，包括小腸炎、結(jié)腸炎、闌尾炎和直腸炎等，其按病程長(zhǎng)短、起病的緩急，可分為急性和慢性?xún)深?lèi)。慢性腸炎病程多大于兩個(gè)月，臨床常見(jiàn)的有慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲(chóng)病和局限性腸炎等。現(xiàn)階段，腸炎主要通過(guò)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查、組織病理學(xué)檢查及影像學(xué)檢查等綜合作出診斷，如腸壁增厚的程度、病變定位、累及范圍、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥的發(fā)生情況等[1]。

在影像學(xué)檢查技術(shù)中，CT及MRI已成為目前臨床最常用的檢查技術(shù)。隨著多層螺旋CT的出現(xiàn)，多層螺旋CT結(jié)腸鏡（computed tomography coloscopy,CTC）和CT小腸造影（CT enterography,CTE）技術(shù)有了迅速發(fā)展。近年來(lái)臨床應(yīng)用的64層螺旋CT，因其極高的空間分辨力和時(shí)間分辨力實(shí)現(xiàn)了真正意義上的各向同性?huà)呙鑋2]，但不能忽視的是，CT檢查具有輻射性，增加了受檢者罹患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于需多次接受檢查的年輕患者[3，4]。相對(duì)的，因技術(shù)的局限性，早期MRI因呼吸運(yùn)動(dòng)或腸道蠕動(dòng)產(chǎn)生的嚴(yán)重偽影使腸道成像模糊，質(zhì)量下降，因而在腸炎的診斷和評(píng)估中應(yīng)用較少[5-7]。但近年來(lái)，隨著MRI場(chǎng)強(qiáng)的增加、線(xiàn)圈設(shè)計(jì)技術(shù)的改良、一系列快速成像序列及呼吸門(mén)控技術(shù)等影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，MRI腸道圖像質(zhì)量大為改善，且MRI檢查無(wú)電離輻射，這使其更適合患者，尤其是年輕患者的觀(guān)察隨訪(fǎng)[4]。

1 腸炎的CT與MRI檢查技術(shù)

1.1 腸炎的CT檢查技術(shù) 當(dāng)患者出現(xiàn)一些不典型臨床癥狀而初診為腸炎時(shí)，按需行腹盆部CT平掃、增強(qiáng)、血管成像（CT angiography，CTA）及灌腸法CTE檢查。小腸病變的檢出和定性方面，CTE不僅可以顯示小腸黏膜面的改變，而且可以顯示腸腔外的改變，在臨床得到廣泛應(yīng)用[8]。行CTE檢查前，患者需禁食8 h，前1晚需口服瀉藥，充分清潔腸道。當(dāng)日檢查前30～40 min，分3～4次飲用2.5%等滲甘露醇溶液2000 ml，500 ml/次，間隔10 min，以充盈小腸。檢查前10 min肌注山莨菪堿（654-2）針劑20 mg以抑制腸道蠕動(dòng)。檢查時(shí)，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。一般先平掃后行動(dòng)脈期加靜脈期的雙期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，必要時(shí)做延遲期掃描。除觀(guān)察橫斷面圖像外，還可利用動(dòng)脈期的圖像進(jìn)行動(dòng)脈重建，以顯示血管性病變、克羅恩病的“木梳征”及腫瘤的供血?jiǎng)用}等。靜脈期的圖像可進(jìn)行靜脈系統(tǒng)重建，以觀(guān)察靜脈有無(wú)異常。

CT強(qiáng)大的后處理功能可提供更多直觀(guān)、全面的二維或三維重建信息。重建的方法最常用的是多平面重組（multiplanar reformation,MPR），可任意角度進(jìn)行，一般選擇冠狀位、矢狀位或斜冠狀位等，可充分顯示腹腔全貌，對(duì)于腸道和鄰近結(jié)構(gòu)和器官之間的關(guān)系顯示最佳。最大密度投影（maximum intension projection,MIP）常用來(lái)顯示CT圖像上高密度結(jié)構(gòu)，比如血管，因注射對(duì)比劑增強(qiáng)后，血管內(nèi)碘對(duì)比劑密度較高，與鄰近結(jié)構(gòu)之間對(duì)比良好，選取一定的CT閾值后，僅高密度血管得以顯示，因此可全面觀(guān)察血管系統(tǒng)的改變及病灶與血管的關(guān)系。但在MIP圖像上，血管腔的小病灶（如小栓子）有時(shí)不能顯示，容易漏診。容積再現(xiàn)（volume rendering,VR）可直觀(guān)、立體地顯示血管，尤其是對(duì)血管之間立體空間關(guān)系的顯示更佳。

1.2 MRI檢查技術(shù)對(duì)于腸炎的應(yīng)用 相對(duì)CT，MRI的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)輻射損傷，能鑒別炎性反應(yīng)活性度[9]，多通道相控陣線(xiàn)圈、平行采集成像等技術(shù)的改進(jìn)使得用于評(píng)估小腸或結(jié)腸成像的序列設(shè)計(jì)得到發(fā)展和補(bǔ)充。目前，臨床常用的檢查方法包括口服法磁共振小腸造影、灌腸法磁共振結(jié)腸成像等。前者需患者通過(guò)口服對(duì)比劑充盈小腸，后者則需通過(guò)肛門(mén)注入對(duì)比劑，同時(shí)，為擴(kuò)張腸管及抑制腸蠕動(dòng)，需肌注山莨菪堿[10]。必要時(shí)還需行MRI增強(qiáng)檢查，以提高腸壁病變?cè)\斷的敏感性。

目前，MRI檢查中最為常用的序列是常規(guī)T2加權(quán)圖像（T2weighted imaging，T2WI）及增強(qiáng)前、后的快速擾相梯度回波（fast spoiled gradient recalled,FSPGR）序列橫斷面及冠狀面掃描。檢查中應(yīng)用多期動(dòng)態(tài)掃描，能更好地顯示側(cè)枝血管形成情況、淋巴結(jié)數(shù)目、腸壁增強(qiáng)程度、腸壁周?chē)撃[及瘺管等情況[11]。另外，糞便在T1加權(quán)圖像（T1weighted imaging,T1WI）上可呈高信號(hào)，因此，行增強(qiáng)掃描之前，需做一次預(yù)掃描。橫斷面脂肪抑制T2WI（fat suppression T2WI,FS T2WI）序列可用來(lái)評(píng)估腸壁厚度及腸周水腫情況[12]。除以上序列，用于腸道檢查的還包括以下序列[13]：（1）單次激發(fā)快速自旋回波成像（single shot fast spin echo,SSFSE），可清晰顯示腸壁水腫及腸周積液等病變，雖具有對(duì)比度好、不產(chǎn)生黑線(xiàn)樣偽影等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)流空效應(yīng)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影較敏感且不能清晰顯示腸系膜結(jié)構(gòu)。因此，實(shí)際工作中常需幾種序列相互對(duì)照分析[14]；（2）快速平衡穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列（fast imaging employing steady state acquisition,FIESTA），掃描覆蓋全段小腸、結(jié)腸，每層面掃描15～25個(gè)時(shí)相，然后采用電影方式回放，評(píng)估腸道蠕動(dòng)情況，觀(guān)察有無(wú)器質(zhì)性病變、固定的狹窄、節(jié)段性擴(kuò)張及粘連。該序列對(duì)運(yùn)動(dòng)偽影相對(duì)不敏感，卻能提供良好的軟組織對(duì)比度，對(duì)腸系膜血管、淋巴結(jié)腫大、纖維脂肪增生和有否瘺管形成觀(guān)察較清晰，但此序列能產(chǎn)生沿腸壁走行的黑線(xiàn)樣偽影，可能掩蓋一些小病變；（3）肝臟快速容積采集（liver acceleration volume acquisition,LAVA）序列，靜脈注入對(duì)比劑行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，對(duì)鑒別病變處于急性或慢性期有一定幫助。

目前，應(yīng)用MRI對(duì)腸炎診斷的應(yīng)用較少。Mazzei 等[5]利用MRI研究缺血性結(jié)腸炎時(shí)，選用FIESTA和FRFSE序列，且未行口服對(duì)比劑等檢查前準(zhǔn)備和對(duì)比增強(qiáng)檢查。Chung等[7]利用MRI研究結(jié)腸疾病，選用T2WI半傅里葉采集單次激發(fā)自旋回波（half-Fourier acquisition snapshot turbo spin-echo,HASTE）序列、強(qiáng)化前T1WI FSPGR及強(qiáng)化后脂肪抑制T1WI FSPGE序列，其中增強(qiáng)檢查注射對(duì)比劑10 ml，劑量0.1 mmol/kg，速度2 ml/s，分別于注入對(duì)比劑后18 s、90 s掃描。

2 腸炎的CT及MRI表現(xiàn)

2.1 腸炎的CT表現(xiàn) 通常腸炎的診斷需結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、結(jié)腸鏡檢查及組織活檢，但一些患者臨床癥狀不典型，有時(shí)可通過(guò)CT體檢偶然發(fā)現(xiàn)。不同類(lèi)型的腸炎影像學(xué)表現(xiàn)有很多相似之處，包括腸壁增厚、腸周多發(fā)索條和不同程度的腹水[15]。

感染性腸炎，不同致病菌引起的腸炎大部分在CT上均表現(xiàn)為腸壁增厚且不均勻強(qiáng)化，其中低密度區(qū)提示腸壁水腫，有時(shí)可出現(xiàn)腹水、腸周脂肪的炎性改變及腸腔多發(fā)氣液平面等表現(xiàn)。一些特異性感染所致腸炎可出現(xiàn)不同的征象，如腸結(jié)核、腸阿米巴病等。腸結(jié)核的許多影像學(xué)表現(xiàn)與克羅恩病相似，但前者結(jié)腸與末段回腸壁增厚程度較克羅恩病更為明顯，患者淋巴結(jié)常明顯增大，CT上呈低密度或者鈣化，可出現(xiàn)瘺管與竇道，但較克羅恩病少見(jiàn)，可出現(xiàn)類(lèi)似腫瘤的腸腔狹窄，偶爾可見(jiàn)因瘢痕所致的盲腸呈錐形改變及回盲瓣增厚表現(xiàn)[16]，其他征象包括腹膜增厚、腹水或合并肺內(nèi)結(jié)核等。

腸阿米巴病，CT表現(xiàn)為跳躍性、潰瘍性的急性暴發(fā)性腸炎特征[17]，常呈彌漫性表現(xiàn)，最常累及右半結(jié)腸和直腸，隨著病變進(jìn)展，盲腸可呈錐狀改變，肝膿腫是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥；偽膜性腸炎，輕者CT上很難作出明確診斷，嚴(yán)重者CT表現(xiàn)為腸壁明顯增厚，呈“指紋征”，黏膜及黏膜下層水腫呈低密度，黏膜層呈不規(guī)則改變，腸管周?chē)喟l(fā)索條及腹水等[18]，對(duì)比增強(qiáng)檢查后，可見(jiàn)腸壁呈“靶征”改變，即黏膜層與漿膜層明顯強(qiáng)化；中性粒細(xì)胞減少引起的腸炎，常規(guī)影像可出現(xiàn)回盲部擴(kuò)張，CT顯示小腸和結(jié)腸壁環(huán)形增厚并出現(xiàn)腸周索條及積液，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿毒血癥、膿腫、腸穿孔、小腸壞死、出血等并發(fā)癥[19]；缺血性腸炎，累及范圍、嚴(yán)重程度及CT表現(xiàn)取決于腹腔干及腸系膜血管的病變范圍，缺血性改變可為節(jié)段性或彌漫性。

非透壁性缺血性腸炎，CT表現(xiàn)為腸壁增厚、腸周多發(fā)索條伴或不伴腹水[20]，可出現(xiàn)“同心圓征”或“靶環(huán)征”，再灌注后，可出現(xiàn)黏膜下低密度水腫或高密度出血等表現(xiàn)。腸壁出血時(shí)，血腫可表現(xiàn)為腸壁增厚或腫塊。與腸系膜上動(dòng)脈血栓相比，腸系膜上靜脈血栓引起的腸壁增厚更為顯著，如果腸系膜血管出現(xiàn)血栓而無(wú)灌注，腸壁則顯示較薄且無(wú)強(qiáng)化，同時(shí)伴有腸腔擴(kuò)張。CT可顯示腸系膜血管血栓，其中門(mén)靜脈期顯示動(dòng)脈血栓效果更佳，同時(shí)，門(mén)靜脈期可更好地評(píng)估腸系膜靜脈和腸壁變化的情況[21]。當(dāng)腸壁增厚合并腸壁間積氣和/或靜脈積氣時(shí)，則提示腸壞死的可能，其中氣泡呈線(xiàn)狀排列，在骨窗或肺窗條件下最易觀(guān)察。

憩室炎，CT顯示腸壁的局限性增厚伴有腸周多發(fā)索條[22]，其中位于乙狀結(jié)腸的憩室炎，近盆壁側(cè)筋膜增厚可作為診斷的可靠征象。CT還可顯示憩室炎的并發(fā)癥，如膿腫、瘺管和穿孔等。闌尾炎，CT對(duì)其診斷的準(zhǔn)確率為97%，敏感度和特異度分別為96%和99%[23]，CT表現(xiàn)為闌尾增粗，壁增厚且明顯強(qiáng)化，腸腔內(nèi)可含液體、殘?jiān)蜌怏w，闌尾周?chē)久芏仍龈卟⒊霈F(xiàn)多發(fā)索條，文獻(xiàn)[24]報(bào)道此征象敏感性100%，特異性80%。其他征象包括盲腸壁增厚、結(jié)腸旁溝積液、腸腔外氣體及蜂窩織炎等。

總體來(lái)說(shuō)，各種類(lèi)型腸炎之間的影像學(xué)表現(xiàn)有很多重疊，除一些有特異性征象的腸炎可做出明確診斷，其余均需綜合其他方面檢查，從而做出最終診斷。

2.2 腸炎的MRI表現(xiàn) 目前，利用MRI對(duì)腸炎研究的報(bào)道較少。Chung等[7]報(bào)道憩室炎表現(xiàn)為腸壁增厚，呈輕至中度強(qiáng)化，研究指出病變與內(nèi)鏡下的黏膜炎性反應(yīng)相關(guān)；缺血性腸炎可出現(xiàn)腸壁增厚（＞5 mm），呈輕度強(qiáng)化，同時(shí)出現(xiàn)門(mén)靜脈內(nèi)積氣及肝周、脾周多發(fā)偽影；偽膜性腸炎，累及全結(jié)腸者腸壁增厚且輕度強(qiáng)化，而僅累及小腸者腸壁明顯強(qiáng)化；闌尾炎，闌尾壁增厚，在T2WI上信號(hào)增高，呈輕至中度強(qiáng)化，闌尾周?chē)鹃g隙亦可見(jiàn)炎性改變，盲腸及末端回腸壁增厚；分支桿菌腸炎，腸壁彌漫性增厚；Mazzei等[5]研究缺血性結(jié)腸炎，認(rèn)為MRI上可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：腸壁增厚（≥3 mm），“同心圓征”或“靶征”（兩個(gè)或三個(gè)圓環(huán)），結(jié)腸周?chē)喟l(fā)索條、積液或積血，腸壁、腸系膜血管或門(mén)靜脈內(nèi)積氣、腹腔游離氣體或其他一些腹部表現(xiàn)。

與CT檢查相似，MRI對(duì)腸炎的診斷也不能提供確切的影像診斷依據(jù)，仍需結(jié)合其他檢查方法綜合作出判斷。隨著新的MRI檢查技術(shù)的應(yīng)用，可明顯提高病變的檢出率，甚至對(duì)病變的嚴(yán)重程度、鑒別診斷等提供信息，但仍需進(jìn)一步研究。

2.3 腸炎與其他腸病鑒別 腸炎還需與其他腸病進(jìn)行鑒別：（1）缺血性腸病。缺血性腸病是因缺血性腸道損害而產(chǎn)生腸壁營(yíng)養(yǎng)障礙的一種疾病，包括原發(fā)性、繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。在原發(fā)性缺血性腸病檢查中，CTA、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA）有很大優(yōu)勢(shì)，此病癥狀較腸炎重，常以急腹癥就診，CTA表現(xiàn)直接征象為腸系膜血管內(nèi)充盈缺損，間接征象為腸壁厚度、密度改變，擴(kuò)張積液等[25]。（2）小腸淋巴瘤。小腸淋巴瘤是發(fā)生于淋巴結(jié)外的腸道原發(fā)性惡性腫瘤，來(lái)源于腸壁黏膜下淋巴組織，是小腸最常見(jiàn)的惡性腫瘤，常以腹痛、體重下降為主要表現(xiàn)，CT表現(xiàn)為腸腔變形、腸管狹窄或擴(kuò)張、腸腔內(nèi)外的軟組織腫塊等[26]。（3）腫瘤性腸病。CTA、MRA及腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，結(jié)合臨床癥狀及其他檢查即可明確診斷。

總之，作為臨床診斷腸炎的重要輔助手段，CT及MRI具有廣闊的發(fā)展前景。CT的拓展使用大大提高了對(duì)腸炎的影像學(xué)診斷能力，而MRI具有多參數(shù)、多序列、多平面成像等優(yōu)勢(shì)，也有助于對(duì)腸炎病情進(jìn)行更全面客觀(guān)的評(píng)估。然而，臨床為制訂用藥或手術(shù)計(jì)劃，判斷患者預(yù)后，需對(duì)不同病因的腸炎進(jìn)行鑒別診斷，但不同類(lèi)型腸炎CT或MRI表現(xiàn)有很多共同點(diǎn)，因此最終診斷仍需結(jié)合臨床、影像、內(nèi)鏡、組織病理學(xué)等檢查綜合分析。另外，目前CT及MRI檢查對(duì)腸道炎性病變活動(dòng)性的定量評(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而這個(gè)統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)對(duì)判斷患者病情嚴(yán)重程度及制訂治療方案尤為重要，這尚需進(jìn)行更多的多中心大樣本研究。

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（2015-08-28收稿 2016-02-18修回）

（責(zé)任編輯 付 輝）

Application of CT and MRI in the diagnosis and evaluation of enteritis

WANG Shanshan1,WU Lili2,and YAO Dingming3.1.Department of Out-patient,Guangzhou Commanding Academy of Chinese People’s Armed Police Forces,Guangzhou 510440,China;2.CT Room,Union Hospital of Tangshan City,Tangshan 063000,China 3.Department of Radiology，General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100039,China

YAO Dingming,E-mail:26698161@qq.com

With the deepening understanding of enteritis,imaging examination is more and more important in its diagnosis and evaluation.In recent years,application of computed tomography (CT)in diagnosis,localization and qualitative,etc.of enteritis has gradually increased;magnetic resonance imaging (MRI)can contribute to more comprehensive and objective evaluation for enteritis,due to its advantages of multi-parameter,multi-sequence and multi-plane imaging.Improvement of the two examination technologies can make the acquired imaging data more accurately and clearly,which makes it possible for objective and quantitative evaluation of patients’ condition,and has important significance for the formulation of treatment plan and observation of drug efficacy.

enteritidis；computed tomography；magnetic resonance imaging

R445；R57

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.04.013

王珊珊，本科學(xué)歷，醫(yī)師，E-mail:wsswang@163.com

1.510440,武警廣州指揮學(xué)院門(mén)診部；

2.063000,河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院CT室；

3.100039 北京，武警總醫(yī)院放射科

姚鼎銘，E-mail:26698161@qq.com

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