數(shù)字化病案統(tǒng)一信息服務(wù)平臺(tái)的建立與應(yīng)用

劉堃靖，張紅，李力

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 計(jì)算機(jī)中心，北京 100053；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 計(jì)算機(jī)中心，湖北 武漢 430030

數(shù)字化病案統(tǒng)一信息服務(wù)平臺(tái)的建立與應(yīng)用

劉堃靖1，張紅1，李力2

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 計(jì)算機(jī)中心，北京 100053；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 計(jì)算機(jī)中心，湖北 武漢 430030

目的建立統(tǒng)一的數(shù)字化病案信息平臺(tái)，促進(jìn)以患者為中心的信息資源整合與利用。方法分析當(dāng)前病案數(shù)據(jù)來源，建立統(tǒng)一的數(shù)字化病案文檔中心，對(duì)前期紙質(zhì)病歷利用翻拍和掃描技術(shù)進(jìn)行數(shù)字化處理；對(duì)電子病歷系統(tǒng)、各類報(bào)告系統(tǒng)的電子報(bào)告等醫(yī)療記錄按統(tǒng)一格式文檔實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)，最終建成患者全生命周期的數(shù)字化病案信息平臺(tái)。結(jié)果方便了醫(yī)生、護(hù)士、科研人員對(duì)病案的瀏覽，進(jìn)一步提升了病案的信息化臨床應(yīng)用。結(jié)論規(guī)范了病案管理流程，從整體上提升了病案科服務(wù)水平。

數(shù)字化病案信息平臺(tái)；電子病歷；醫(yī)院信息化

醫(yī)院在長(zhǎng)期的醫(yī)療服務(wù)中積累保存的大量紙質(zhì)病案，存在存儲(chǔ)位置受限，提檔與歸還工作效率低，保存不便、自然磨損，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無法充分共享等問題。隨著以電子病歷為核心的醫(yī)院信息建設(shè)的深入應(yīng)用，在當(dāng)前的病案歸檔管理的基礎(chǔ)上，如何利用電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與通訊系統(tǒng)（PACS）、放射學(xué)信息系統(tǒng)（RIS）、檢驗(yàn)系統(tǒng)等臨床各信息系統(tǒng)直接生成病案的電子文檔；如何對(duì)前期對(duì)紙質(zhì)病歷利用翻拍和掃描技術(shù)進(jìn)行數(shù)字化處理，最終建立統(tǒng)一的病案電子文檔中心與服務(wù)平臺(tái)，為臨床、科研、患者提供統(tǒng)一的服務(wù)等都是值得研究和探索的問題[1-2]。

1 病案管理與信息服務(wù)需求分析

1.1 病案服務(wù)三階段

筆者認(rèn)為醫(yī)院病案的歸檔管理建設(shè)上需要經(jīng)歷三個(gè)階段：第一階段：傳統(tǒng)的紙質(zhì)管理階段，并開始建立了病案信息管理系統(tǒng)，病案首頁實(shí)現(xiàn)電子化，方便紙質(zhì)病案的查找與臨床科研工作。第二階段是對(duì)紙質(zhì)病案的掃描數(shù)字化，實(shí)現(xiàn)了病案數(shù)字化影像管理，病案成為病案信息管理系統(tǒng)的重要組成[3]。在這個(gè)階段病案首頁以及病歷文書包括入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)單、手術(shù)記錄、出院記錄等紙質(zhì)資料通過掃描數(shù)字化處理，實(shí)現(xiàn)了影像文件歸檔存儲(chǔ)、電子化借閱。第三階段：無紙化病案高級(jí)階段。隨著電子病歷建設(shè)的不斷深入，病案首頁與病歷文書實(shí)現(xiàn)電子化，病案進(jìn)入無紙化，向臨床、科研、患者提供更多信息化服務(wù)。

1.2 病案文檔數(shù)據(jù)來源分析

醫(yī)院目前的病案電子文檔來源：首先是對(duì)紙質(zhì)病案進(jìn)行翻拍掃描的圖片文件，將患者每次的病案內(nèi)容完整掃描處理，文件大小適宜，不會(huì)對(duì)網(wǎng)絡(luò)以及存儲(chǔ)造成壓力，文件清晰度滿足后期放大、縮小、旋轉(zhuǎn)等變換；其次是原有醫(yī)生站系統(tǒng)使用病程功能產(chǎn)生的基于Word的病歷文檔文件；最后，電子病歷等系統(tǒng)應(yīng)用產(chǎn)生的數(shù)據(jù)信息，如病程記錄、醫(yī)囑單，以及放射、檢驗(yàn)、病理、心電等各類診斷報(bào)告系統(tǒng)產(chǎn)生的電子報(bào)告。這也是以后病歷文件的主要來源，如何充分利用這些系統(tǒng)，及時(shí)生成電子化文件，建立統(tǒng)一病案電子文件中心數(shù)據(jù)庫，也將大大降低病案科翻拍紙質(zhì)病案工作量，減少資金投入。

1.3 系統(tǒng)權(quán)限控制分析

為了確保系統(tǒng)安全，同時(shí)又能保證臨床及科研的各種需要，對(duì)于病案管理可以實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的分級(jí)權(quán)限管理，確保具有不同權(quán)限的人只接觸相應(yīng)范圍的病案數(shù)據(jù)。對(duì)于不同人員進(jìn)行分組授權(quán)：① 醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦及病案科工作人員，可以具備對(duì)病案全庫進(jìn)行管理、調(diào)閱、歸檔的權(quán)限；② 科主任，可以調(diào)閱本科室的病案信息；③ 科內(nèi)醫(yī)生，可以調(diào)閱本人管理的患者病案信息。

對(duì)于跨科室調(diào)閱，需要通過系統(tǒng)提交申請(qǐng)，病案科批復(fù)授權(quán)后方可瀏覽要求調(diào)閱的病歷，同時(shí)可以為申請(qǐng)的病案設(shè)定閱讀的時(shí)限等，以保證數(shù)據(jù)合理使用。對(duì)于一些特殊的病案可以進(jìn)行鎖定，被鎖定的病案將無法在瀏覽器中被查詢到。

1.4 提供優(yōu)質(zhì)查詢服務(wù)

在數(shù)字化病案系統(tǒng)構(gòu)建的過程中，病歷文件數(shù)據(jù)是系統(tǒng)應(yīng)用的基礎(chǔ)，必須對(duì)不同來源的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一整合，與其他各應(yīng)用系統(tǒng)集成，減少跨系統(tǒng)使用困難。為臨床醫(yī)生提供的病歷電子文件，做到同一個(gè)患者的歷次病歷在同一個(gè)界面無縫連接和自由切換。方便患者及家屬的病案復(fù)印需求，可通過借閱申請(qǐng)檢索相關(guān)病歷內(nèi)容及打印輸出，以減輕病案科工作人員的查詢、復(fù)印工作量。

2 信息服務(wù)平臺(tái)的組成與核心問題研究

2.1 服務(wù)平臺(tái)的組成

服務(wù)平臺(tái)由3層架構(gòu)組成，見圖1。

（1）數(shù)據(jù)層。數(shù)據(jù)文件來源于基于Word歷史病歷的文檔、紙質(zhì)病歷掃描文檔、電子病歷系統(tǒng)、檢查、檢驗(yàn)、心電、病理等報(bào)告系統(tǒng)的電子病歷轉(zhuǎn)換的PDF文檔，對(duì)這些文件按病案分類建立索引統(tǒng)一進(jìn)行集中管理，形成病案電子文檔中心，分別提供不同歷史階段的病歷，為系統(tǒng)提供必須的數(shù)據(jù)支撐。

（2）集成與服務(wù)層。數(shù)據(jù)接口服務(wù)提供異構(gòu)系統(tǒng)之間的接口服務(wù)，病案瀏覽服務(wù)提供各個(gè)系統(tǒng)對(duì)于病案瀏覽的支持，并管控不同人員對(duì)病歷的瀏覽權(quán)限。

（3）業(yè)務(wù)應(yīng)用層。主要對(duì)病案進(jìn)行管理，包括對(duì)歸檔病歷信息的數(shù)字化制作，為患者及家屬提供病案打印，及病案查詢等應(yīng)用服務(wù)。提供全息視圖展示患者全生命周期的就診及住院情況，以及各移動(dòng)終端對(duì)系統(tǒng)的訪問。

圖1 平臺(tái)框架圖

2.2 病案電子文檔數(shù)據(jù)中心設(shè)計(jì)

對(duì)分布在各系統(tǒng)的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行合理的組織處理，生成規(guī)范化文檔，并建立信息索引[4]。具體措施：① 各臨床信息系統(tǒng)按規(guī)范統(tǒng)一生成PDF格式的病歷內(nèi)容文檔；② 建立PDF文檔的XML格式的說明文檔，用于描述PDF文件內(nèi)容的基本信息；③ 建立信息索引，不僅對(duì)翻拍的圖片文件，PDF文件等病歷文檔與患者信息對(duì)應(yīng)起來，產(chǎn)生索引庫，用于信息檢索，通過統(tǒng)一的服務(wù)提供給病案瀏覽器、打印工作站等系統(tǒng)使用。

2.3 病案文件分類處理設(shè)計(jì)

無論何種格式的病案電子文檔必須進(jìn)行分類處理。病案分類處理不僅是建立病案的索引信息與電子文檔的路徑對(duì)應(yīng)的需要，也是實(shí)現(xiàn)分權(quán)限控制瀏覽的基礎(chǔ)，為病案信息的電子化管理與利用，提供可靠基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。在分類定義上按照病案分類屬性分類，包括病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、知情同意書、護(hù)理記錄、醫(yī)囑等。

根據(jù)各臨床信息系統(tǒng)產(chǎn)生的電子文檔的歸類屬性不同，在病案系統(tǒng)中建立文檔中心分類與病案分類的映射關(guān)系，在后臺(tái)定時(shí)導(dǎo)入，實(shí)現(xiàn)病案的自動(dòng)分類處理；另外還需要考慮自動(dòng)分類處理出錯(cuò)記錄日志文件，采取人工干預(yù)保證數(shù)據(jù)的完整與正確。

針對(duì)極少必須紙質(zhì)歸檔到病案科的數(shù)據(jù)，如患者或家屬手簽知情同意書，談話記錄等，還需先歸檔到病案科翻拍后再上傳進(jìn)行分類管理。

2.4 臨床各應(yīng)用點(diǎn)對(duì)信息的利用

病案數(shù)據(jù)的集中展現(xiàn)使信息化的臨床應(yīng)用得到進(jìn)一步提升，推動(dòng)了醫(yī)療移動(dòng)醫(yī)療和遠(yuǎn)程醫(yī)療的全面普及，以及信息交換和共享[5]，通過全新的方式向臨床醫(yī)生，護(hù)士，科研等人員提供患者全生命周期的診療信息，同時(shí)幫助醫(yī)生及時(shí)分析患者健康狀況，作出最佳臨床決策方案。

病案信息建設(shè)層面以人為本，不僅僅要體現(xiàn)“以患者為中心”，同時(shí)也要體現(xiàn)“以醫(yī)務(wù)人員為主體”的流程優(yōu)化與再造，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)做出科學(xué)的安排[6-8]。

3 結(jié)語

數(shù)字化病案管理滿足了標(biāo)準(zhǔn)化的要求，簡(jiǎn)化了病案管理流程，提高了工作效率，降低了各種費(fèi)用；最大限度地方便了一線醫(yī)護(hù)人員及患者查閱病歷，為醫(yī)院各級(jí)管理人員決策提供數(shù)據(jù)支持。

[1]李力,張大志.病案影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].中國(guó)病案,2008,9(4):33-35

[2]王延昭,李力,張曉祥,等.病案數(shù)字化影像系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2008,(10):47-49.

[3]陳俐,戴子卿,馮潔,等.數(shù)字化病案庫的建立與應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2011,32(4):44-48.

[4]李力.醫(yī)院信息資源的信息檢索服務(wù)探討[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2011,24(1):38-39.

[5]陳敏,武瓊,張幀.智慧醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的挑戰(zhàn)與啟示[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2013.29(8):597-599.

[6]李力,王延昭,田堅(jiān),等.門診醫(yī)生工作站助力醫(yī)院服務(wù)水平提升[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(4):14-16.

[7]陳金雄,劉寶妹,鐘俊華.基于云計(jì)算的軍人電子健康檔案平臺(tái)架構(gòu)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2014,29(2):53-55.

[8]胡育.基于病歷信息的智能診斷技術(shù)研究[D].成都:電子科技大學(xué),2015.

Establishment and Application of the Unifed Digital Medical Record Information Service Platform

Objective To establish a unifed digital medical record information platform so as to promote the integration and utilization of patient-centered information resources. Methods Analysis of the current medical record data sources was made to establish a unifed digital medical record documentation center. Digital processing technology was applied for early paper medical records,including scanning and copying,the electronic medical record system and all kinds of electronic medical record report systems were stored in the unifed format for storage. As a result,a digital medical record information platform contained patients’ whole life cycle was established. Results The platform made it easy for doctors,nurses and researchers to browse the medical records to further enhance its informatization and clinical application. Conclusion The platform standardized the medical record management processes and promoted the overall service level of the medical record department.

digital medical record information platform;electronic medical records;hospital informatization

LIU Kun-jing1,ZHANG Hong1,LI Li2
1. Computer Center,Guanganmen Hospital,Chinese Academy of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100053,China;2. Computer Center,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan Hubei 430030,China

TP319

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.09.028

1674-1633(2016)09-0104-03

2016-01-14

2016-02-14

作者郵箱：liukj0787@sina.com