超聲和MRI在類風濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)病變的對比研究

類婷婷，李春梅，唐國璋，邢倩，李睿，韓彤亮

青島市市立醫(yī)院 a.超聲科；b.放射科；c.風濕免疫科，山東 青島 266042

超聲和MRI在類風濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)病變的對比研究

類婷婷a，李春梅b，唐國璋a，邢倩c，李睿a，韓彤亮a

青島市市立醫(yī)院 a.超聲科；b.放射科；c.風濕免疫科，山東 青島 266042

目的探討類風濕關(guān)節(jié)炎患者腕關(guān)節(jié)病變的超聲與磁共振（MRI）兩種檢查方法對腕關(guān)節(jié)病變的診斷效力。方法對40例診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎患者根據(jù)病程分為早期組與晚期組，行腕關(guān)節(jié)超聲和MRI檢查，計算兩種影像學方法對腕關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)侵蝕，肌腱腱鞘病變的檢出率，比較二者對腕關(guān)節(jié)病變的診斷效力。結(jié)果超聲和MRI在滑膜炎、關(guān)節(jié)積液的診斷，差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），超聲對肌腱炎的診斷優(yōu)于MRI（P＜0.05），而MRI診斷骨侵蝕優(yōu)于超聲（P＜0.05），且能顯示骨髓水腫。結(jié)論超聲能較好評估腕關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕、肌腱腱鞘炎等病變，與MRI具有等同的診斷價值，可以作為類風濕關(guān)節(jié)炎診斷的評價方法。

超聲；類風濕關(guān)節(jié)炎；腕關(guān)節(jié)；磁共振

0 引言

類風濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis， RA）是一種以全身多關(guān)節(jié)慢性滑膜炎為特征、易導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞及畸形的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。早期診斷并及時治療能夠顯著減輕、延緩關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損害。目前，MRI被認為是診斷早期類風濕關(guān)節(jié)炎最有效的影像學方法[1-2]，但價格昂貴。高頻超聲具有良好的軟組織對比度，且隨著彩色多普勒技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其在關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用逐漸受到關(guān)注。本研究旨在探討RA腕關(guān)節(jié)病變的分布特征，通過對比分析超聲和MRI兩種檢查方法的結(jié)果，評價超聲在RA診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2015年7月于我院就診的臨床確診為類風濕關(guān)節(jié)炎患者40例。其中男9例，女31例，平均年齡（57±11.5）歲，病程4月～7年，平均（28.8±17.2）月，均符合1987年美國風濕病協(xié)會修訂的RA診斷標準或 2010年 ACR/EULAR（European League Against Rheumatism）RA分類標準[3]。將入選患者根據(jù)病程分為早期組與晚期組：早期組17例，病程＜2年；晚期組23例，病程≥2年。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查

使用Philips iU22彩超儀，5～12 MHz高頻線陣探頭，選擇骨骼肌肉低速血流條件。檢查雙側(cè)腕關(guān)節(jié)，包括腕骨、橈骨遠端、尺骨遠端、橈腕關(guān)節(jié)、尺腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)周圍肌腱。受檢者雙手平放于檢查床上，分別對雙側(cè)腕關(guān)節(jié)進行檢查，以不同角度觀察關(guān)節(jié)腔有無積液，有無肌腱、腱鞘的回聲，周圍有無積液；觀察腕骨、尺骨及橈骨骨皮質(zhì)是否光滑連續(xù)，有無骨質(zhì)破壞；觀察滑膜的回聲及其血流特點。在腕關(guān)節(jié)背面正中縱切時，于滑膜最厚處測量厚度。滑膜增厚及關(guān)節(jié)積液判定標準參照Schmidt等[4]采用的方法，腕關(guān)節(jié)滑膜厚度＞2 mm定為滑膜增厚。彩色多普勒觀察滑膜內(nèi)血流情況。同一切面滑膜血流信號用半定量分4級：0級滑膜內(nèi)沒有血流信號；1級有1～2處點狀血流信號；2級有3～4處線狀血流信號，且分布不超過滑膜面1/2；3級有樹枝狀、網(wǎng)狀血流信號，且分布超過1/2滑膜面。肌腱腱鞘炎超聲診斷標準：肌腱腱鞘邊緣模糊，內(nèi)部回聲降低、紊亂。關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕超聲診斷標準：兩個正交切面上均可見骨皮質(zhì)表面連續(xù)性中斷。所有患者由同一名醫(yī)師完成檢查。

1.2.2 MRI檢查

患者雙手平放，置于腕關(guān)節(jié)線圈中央，應(yīng)用3.0T掃描儀（GE EXCITE）進行雙腕掃描，采用SET1WI、STIR序列軸位、冠狀位、矢狀位成像。由同一位高年資MRI醫(yī)師閱片，主要觀察腕關(guān)節(jié)骨侵蝕、骨髓水腫、滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎等表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料描述采用平均數(shù)±標準差描述，統(tǒng)計分析采用t檢驗，定性資料統(tǒng)計分析采用卡方檢驗（χ2），P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果

40例RA患者80個腕關(guān)節(jié)中有75個顯示滑膜增厚，滑膜厚度（3.62±1.11）mm。增厚的滑膜表現(xiàn)為低回聲或不均勻高回聲（圖1a），68個腕關(guān)節(jié)滑膜顯示血流信號，其中有11個1級，35個2級，22個3級。66個腕關(guān)節(jié)可探及關(guān)節(jié)積液（圖1b），表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙條狀、帶狀無回聲區(qū)。44個關(guān)節(jié)可見骨侵蝕（圖1c），骨皮質(zhì)毛糙不整，其中25個呈蟲蝕樣改變。56個腕關(guān)節(jié)肌腱局限性增厚，回聲減低、不均勻（圖1d）。

圖1 類風濕關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)

2.2 早期組和晚期組RA超聲表現(xiàn)比較

早期組和晚期組中滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），早期組腕關(guān)節(jié)滑膜厚度（3.45±0.94）mm，晚期組腕關(guān)節(jié)滑膜厚度（3.74±1.21）mm，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.135，P= 0.26，P＞ 0.05）。骨侵蝕兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。早期組與晚期組腕關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)比較結(jié)果，見表1。

2.3 MRI檢查結(jié)果

滑膜炎80個腕關(guān)節(jié)，MRI檢出滑膜增厚72個，關(guān)節(jié)積液62個，骨侵蝕57個，肌腱腱鞘炎42個，且檢出骨髓水腫5個（圖2）。超聲與MRI檢查結(jié)果比較（表2）。共檢查80個關(guān)節(jié)，超聲和MRI滑膜炎、關(guān)節(jié)積液檢出率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；超聲在肌腱炎檢出率高于MRI（P＜0.05），MRI在骨侵蝕檢出優(yōu)于超聲（P＜0.05），此外MRI檢出關(guān)節(jié)骨髓水腫5個，超聲未能檢出。

圖2 類風濕關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)

表1 早期組與晚期組腕關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)比較

3 討論

診斷RA的主要影像學檢查方法是X線，但其軟組織對比差不利于滑膜病變的顯示。Wakefled等[5]研究發(fā)現(xiàn)，高頻超聲對關(guān)節(jié)滑膜病變、關(guān)節(jié)腔積液、骨表面破壞和增生能較好地顯示，對于關(guān)節(jié)附近的肌腱和肌肉組織病變也能清晰顯示。

RA早期病變是個炎性過程，表現(xiàn)為滑膜充血、水腫，組織疏松，繼而滑膜血管翳形成，纖維組織增生，致滑膜不規(guī)則增厚?；ぱ资荝A最早的病理變化，病變早期即可出現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示滑膜炎在早期組與晚期組的差異沒有統(tǒng)計學意義。超聲可顯示滑膜內(nèi)部及周邊有無血流信號，以反映病情的活動度?；ぴ鲋呈荝A最重要的病理特點，而關(guān)節(jié)積液量的多少與滑膜增殖有密切的關(guān)系，兩者可反映病情的嚴重程度及藥物治療效果[6]。以往研究[7-8]認為在顯示RA滑膜病變方面超聲比MRI更為敏感，并且優(yōu)于臨床檢查。本研究中，超聲與MRI在檢出滑膜及關(guān)節(jié)積液方面效果相仿，但4個腕關(guān)節(jié)超聲顯示關(guān)節(jié)積液，而MRI未顯示。超聲可通過擠壓觀察其是否移動，采用彩色多普勒顯示是否血流信號，對滑膜炎與關(guān)節(jié)積液進行鑒別，而兩者在MRI中均表現(xiàn)為T1WI的低信號，T2WI的高信號，當積液量少時鑒別困難。

研究發(fā)現(xiàn)RA患者的肌腱異常最常見的是肌腱增厚、回聲紊亂，血流信號顯示：腱鞘積液、水腫等[9]。在肌腱病變陽性率的比較上，早期組和晚期組之間差異無統(tǒng)計學意義，表明在RA病程早期就可以出現(xiàn)較明顯的肌腱腱鞘損害。有研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)腱鞘炎與RA的發(fā)生有關(guān)，預(yù)測腱鞘炎是部分RA的早期表現(xiàn)[10-11]。超聲對軟組織具有較好的分辨率，且可實時動態(tài)檢查，對肌腱病變的診斷具有獨特的優(yōu)勢。它可以在運動狀態(tài)下觀察肌腱、腱鞘與周圍組織的關(guān)系，從而為肌腱、腱鞘病變的診斷提供依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲對肌腱、腱鞘病變的檢出優(yōu)于MRI。

RA豐富的血管翳可引起軟骨的變性和破壞，進而導(dǎo)致骨侵蝕。本研究中，早期組與晚期組比較，骨侵蝕差異有統(tǒng)計學意義，骨侵蝕病變多出現(xiàn)在晚期組。高頻超聲下表現(xiàn)為軟骨下骨局部不光滑，連續(xù)性中斷，有缺損改變，表面凹凸不平，可呈蟲蝕樣、火山口樣改變。MRI骨侵蝕表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面邊緣有不規(guī)則小的缺損，T1WI為中低信號，T2WI為中高信號。本研究發(fā)現(xiàn)高頻超聲檢測骨侵蝕的敏感性低于MRI。腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，超聲穿透力差，不能穿過骨組織，難以顯示清晰的腕骨解剖，不易提示骨侵蝕究竟發(fā)生在哪個腕骨。此外，超聲探頭的擺放位置、儀器的分辨率以及檢查者的經(jīng)驗都決定著圖像的顯示質(zhì)量。MRI不僅能顯示骨侵蝕，且對骨髓水腫的顯示具有獨特的優(yōu)勢。骨髓水腫代表著骨髓炎性改變，是骨侵蝕的前期表現(xiàn)及預(yù)測因子[12]。MRI的骨髓水腫信號T1WI呈低信號，在T2WI序列上表現(xiàn)為斑片狀增高信號灶，但在高頻超聲中無法顯示骨髓水腫。

本文通過對比研究超聲和MRI對RA腕關(guān)節(jié)病變的診斷，結(jié)果顯示MRI和超聲均為檢測腕部關(guān)節(jié)病變的可靠技術(shù)。超聲作為一項可靠的檢查技術(shù)，經(jīng)濟、快捷、可重復(fù)、可實時動態(tài)掃描，對RA的早期診斷具有重要的臨床應(yīng)用價值，可作為首選的影像學檢查方法。

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Comparative Study on the Application of Ultrasonography and Magnetic Resonance Imaging in Diagnosis of Patients with Wrist Rheumatoid Arthritis

Objective To explore the effectiveness of application of US (Ultrasonography) and MRI (Magnetic Resonance Imaging) in diagnosis of patients with wrist RA (Rheumatoid Arthritis). Methods 40 patients with RA were divided into two groups (Early Group and Late Group) according to the course of disease. All patients with wrist RA were scanned by using US and MRI so as to calculate the detection rates of two examination methods in detection of wrist joint synovitis,joint effusion,bone erosion and tendinitis. The effectiveness of application of two methods in diagnosis of the wrist lesions was compared. Results US and MRI showed no statistically signifcant difference in diagnosis of synovitis and joint effusion of two groups (P＞0.05). US was superior to MRI in detection of tendinitis lesions,while MRI was better than US in detection of bone erosion (P＜0.05) and was able to detect BME (Bone Marrow Edema). Conclusion US could better assess the wrist joint synovitis,joint effusion,bone erosion,tendinitis and other lesions,which has the equal effectiveness to MRI in diagnosis of RA and should be used as an evaluation method for the diagnosis of RA.

ultrasonography;rheumatoid arthritis;wrist joint;magnetic resonance imaging

LEI Ting-tinga,LI Chun-meib,TANG Guo-zhanga,XING Qianc,LI Ruia,HAN Tong-lianga
a. Department of Ultrasound;b. Department of Radiology;c. Department of Rheumatism and Immunology,Qingdao Municipal Hospital,Qingdao Shandong 266042,China

R445；R593.22

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.09.013

1674-1633(2016)09-0054-03

2016-05-10

2016-06-26

韓彤亮，副主任醫(yī)師，青島市市立醫(yī)院東院超聲科主任。

通訊作者郵箱：hangtongliang_qd@sina.com