呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)在心臟驟停救治過程中的應(yīng)用分析

楊光明

[摘要]目的分析在成年心臟驟?；颊叩木戎巍吧骀湣敝泻魵饽┒趸挤謮海≒ETCO₂）的變化情況，探討其在救治過程中的臨床意義。方法選取本院2014年1月～2016年2月救治的成年心臟驟停患者80例，在救治過程中常規(guī)給予PETC0₂監(jiān)測(cè)。根據(jù)救治效果分為兩組，32例患者自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）為觀察組，48例患者未出現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)為對(duì)照組，比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PETC02的實(shí)測(cè)值及變化情況。根據(jù)自主循環(huán)持續(xù)時(shí)間，將觀察組分為兩組，18例患者于24h內(nèi)死亡為甲組，14例患者存活大于24h為乙組，比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PETC0₂的實(shí)測(cè)值及變化情況。結(jié)果對(duì)照組患者PETC0₂先升高后降低，觀察組患者PETC0₂持續(xù)升高，觀察組患者PETC0₂在多個(gè)時(shí)相點(diǎn)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；甲組與乙組患者PETC02均持續(xù)升高，乙組患者PETC02在多個(gè)時(shí)相點(diǎn)均明顯高于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論在成年心臟驟停患者的救治“生存鏈”中，PETC0₂與患者預(yù)后密切相關(guān)，可作為成年心臟驟?；颊哳A(yù)后的有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]心臟驟停；生存鏈；心肺復(fù)蘇；呼氣末二氧化碳分壓

作為成人急救生存鏈中的第二環(huán)節(jié)，心肺復(fù)蘇術(shù)在搶救心臟驟?；颊呱倪^程中起著舉足輕重的作用，其實(shí)施的效果如何直接決定了患者的預(yù)后。這其中呼氣末二氧化碳分壓（end tidal carhon幫助我們了解心肺復(fù)蘇的效果，為了更好地理解并探討這一問題，我們選取了本院2014年1月～2016年2月救治的心臟驟停病人80例，給予緊急救治（心肺復(fù)蘇、電除顫等）同時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓。依據(jù)救治效果分為觀察組（自主循環(huán)恢復(fù)ROSC）和對(duì)照組（自主循環(huán)未恢復(fù)），記錄并分析兩組患者在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)（救治初始、救治10min、救治20min、救治30min）呼末二氧化碳分壓的變化情況。依據(jù)自主循環(huán)持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短，將觀察組中24h內(nèi)死亡的列為甲組，將觀察組中存活24h以上的列為乙組，仔細(xì)觀察甲乙兩組患者在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)，呼吸末二氧化碳數(shù)值的變化情況。

1資料與方法

1.1一般資料

發(fā)生在急診病區(qū)內(nèi)的成年人心臟驟停（診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，第2版P235～237），患者多有心臟疾病史。除外淹溺、窒息、嚴(yán)重外傷等引起的所謂“窒息性”心臟驟停，慢性衰竭或慢性消耗性疾病導(dǎo)致的心臟驟停也應(yīng)排除，如：腫瘤晚期、免疫性疾病、血液性疾病或感染性疾病患者。對(duì)所有患者均于2min內(nèi)開始施救，并且迅速進(jìn)行高級(jí)心血管生命支持。80例患者中女30例，男50例。年齡34～80歲，平均（65.5±12.5）歲，其中50例為急性心肌梗死、10例為不穩(wěn)定型心絞痛、8例為重度心衰、6例為風(fēng)濕性心臟病、4例為擴(kuò)張性心肌病，另外三度房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)室顫1例以及暴發(fā)型心肌炎1例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過且已取得患者或家屬同意。

1.2方法

開始實(shí)施心肺復(fù)蘇的時(shí)間均在患者突發(fā)心臟驟停后2min內(nèi)，先是人工心臟按壓，同時(shí)盡可能早地使用心肺復(fù)蘇機(jī)進(jìn)行心臟按壓（一般在4min以內(nèi)），參考美國(guó)AHA發(fā)布的2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行操作，建立高級(jí)人工氣道采用經(jīng)口氣管插管，然后連接呼吸機(jī)（瑞士哈美頓公司，伽利略型呼吸機(jī)），給予患者機(jī)械通氣治療，呼吸機(jī)初始設(shè)置：容控CMV模式，潮氣量6mL/kg，通氣頻率8～10次/min，PEEP設(shè)為0，F(xiàn)iO₂100%，流速波形為減速波。達(dá)到自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后，停止胸外按壓，轉(zhuǎn)為復(fù)蘇后治療，監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和其它生命體征改變情況，進(jìn)行腦復(fù)蘇給予亞低溫治療及其它綜合的復(fù)蘇后治療。PETCO.監(jiān)測(cè)的設(shè)備為Nihon Kohden公司產(chǎn)的BSM-3562多參數(shù)中央監(jiān)護(hù)儀，采用主流型紅外線法使用TG-900P型CO₂傳感器套裝，設(shè)備連接方式：呼氣末二氧化碳傳感器探頭一端接氣管導(dǎo)管，另一端接呼吸機(jī)流量傳感器和呼吸管路Y形管，連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳的數(shù)值與波形，觀察患者的PETCO₂從最初開始接受復(fù)蘇搶救到半小時(shí)的變化情況，取四個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄數(shù)據(jù)（分別為0、10、20、30min）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料的處理和分析均使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)PETCO₂數(shù)值的演變情況，觀察組與對(duì)照組患者進(jìn)行比較

不同時(shí)間點(diǎn)PETCO₂的演變情況，觀察組與對(duì)照組患者比較結(jié)果顯示見表1，觀察組患者PETCO₂數(shù)值持續(xù)升高，對(duì)照組患者PETCO₂數(shù)值開始先升高而后降低。觀察組患者PETCO₂數(shù)值在10、20、30min時(shí)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2甲組與乙組患者在不同時(shí)間點(diǎn)呼氣末二氧化碳數(shù)值的演變情況

甲組與乙組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的呼氣末二氧化碳數(shù)值演變情況比較結(jié)果見表2，甲組與乙組患者PETCO₂數(shù)值均持續(xù)升高。乙組患者PETCO₂在10、20、30min時(shí)較甲組升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

心臟驟停是臨床上較為常見的一種心臟疾病，是指患者心臟射血功能因某種原因而突然停止，可造成機(jī)體循環(huán)中斷，引起全身嚴(yán)重缺血缺氧，出現(xiàn)意識(shí)喪失、脈搏消失、呼吸停止，直接危及患者的生命。心肺復(fù)蘇是急救生存鏈中的重要一環(huán)，在救治過程中，客觀地對(duì)基礎(chǔ)生命支持（BLS）和高級(jí)生命支持（ACLS）的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)是非常重要的，借此可及時(shí)調(diào)整或優(yōu)化救治方案，心臟驟停病人病情極其危重，PICCO監(jiān)測(cè)（脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（pulse indicator continuous cardiacoutput，PICCO）屬于侵入性手段，且儀器昂貴遠(yuǎn)未能普及。其它一些非侵入手段，如食管多普勒超聲監(jiān)測(cè)心輸出量因其臨床有效性差而受到限制。動(dòng)脈內(nèi)置管監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈灌注壓屬于有創(chuàng)性操作，其可操作性在實(shí)際臨床工作中不高。呼氣末二氧化碳分壓測(cè)定是利用紅外線吸收光譜技術(shù)，對(duì)呼吸末的二氧化碳?jí)毫M(jìn)行無創(chuàng)并且連續(xù)地監(jiān)測(cè)，可以間接地反映出動(dòng)脈血中的二氧化碳分壓，從而起到觀察患者通氣功能變化的作用，同時(shí)可以反映出患者突發(fā)心臟驟停后在復(fù)蘇救治過程中全身及肺臟血流的狀況。

心臟驟停發(fā)生后，大腦缺血缺氧時(shí)間大于4min，心肌細(xì)胞缺血缺氧時(shí)間大于20min，就可發(fā)生不可逆的損傷。所有患者心臟驟停時(shí)立即心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇時(shí)，首要就是進(jìn)行循環(huán)支持，提高搶救成功率的關(guān)鍵是盡可能地縮短組織缺血再灌注時(shí)間，進(jìn)行人工通氣時(shí)還應(yīng)當(dāng)避免過度通氣，救治過程中對(duì)心肺復(fù)蘇的效能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)十分重要。PETCO₂約等于PaCO₂，故可以用PETCO₂代替PaCO₂，其正常值范圍是35～40mmHg。在心臟驟停急救中，當(dāng)PETCO₂逐漸升高，接近35～dommHg甚至超過此范圍時(shí)多提示患者自主循環(huán)恢復(fù)。

研究表明PETCO₂和心輸出量（cardiac output，CO）存在明確的相關(guān)性，心臟驟停急救時(shí)心肺復(fù)蘇有效性的指標(biāo)之一是PETCO₂并可以預(yù)示患者恢復(fù)自主循環(huán)。有研究報(bào)道作為心肺復(fù)蘇時(shí)的一種無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)指標(biāo)一呼末二氧化碳與心臟驟?；颊叩念A(yù)后相關(guān)。許多類似的研究也表明，在對(duì)心臟驟?；颊哌M(jìn)行心肺復(fù)蘇的過程中其呼氣末二氧化碳數(shù)值會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變化而且關(guān)系著患者的預(yù)后，可將呼氣末二氧化碳分壓作為心臟驟停救治的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)擁有很多優(yōu)點(diǎn)，比如快速、無創(chuàng)、便捷以及持續(xù)等，真實(shí)地反映了患者的肺通氣狀況，并間接地反映出肺血流的狀況，許多危重癥患者已經(jīng)常規(guī)地進(jìn)行PETCO₂監(jiān)測(cè)。由于來自于肺泡的CO₂分壓水平能被PETCO₂監(jiān)測(cè)裝置迅速提示，故而成為全麻插管或其它各類氣管插管準(zhǔn)確性的快速反應(yīng)指標(biāo)。

心臟驟停時(shí)監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈灌注壓的意義是很重要的，同時(shí)肺血流灌注狀況和心輸出量密切相關(guān)，而呼末二氧化碳與肺血流灌注有著密切的關(guān)系，所以心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況還可以用呼氣末二氧化碳數(shù)值來評(píng)估和監(jiān)測(cè)。有研究顯示，呼氣末二氧化碳水平與冠狀動(dòng)脈灌注壓以及成功的復(fù)蘇密切相關(guān)。

在正常生理狀態(tài)下，機(jī)體PETCO₂水平是由肺血流量、肺泡通氣能力以及二氧化碳產(chǎn)生量決定的，當(dāng)心臟驟停發(fā)生后，患者的心輸出量完全由心肺復(fù)蘇產(chǎn)生，PETCO₂水平則嚴(yán)重受到心肺復(fù)蘇效能的影響。心臟驟停發(fā)生后，機(jī)體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生障礙，肺的通氣換氣功能隨即停止，然而體內(nèi)二氧化碳是持續(xù)產(chǎn)生的，二氧化碳從外周產(chǎn)生部位到達(dá)肺臟的傳輸速度嚴(yán)重影響了其排出到肺部，施行心肺復(fù)蘇救治心臟驟停的過程中，機(jī)體的循環(huán)血流量是很低的，但是通氣的改善相對(duì)容易（人工呼吸或機(jī)械通氣），機(jī)體處于一種高通氣狀態(tài)，故此PETCO₂數(shù)值常常較低。如果給予患者相對(duì)穩(wěn)定的分鐘通氣量（可以通過設(shè)定潮氣量和通氣頻率來實(shí)現(xiàn)），PETCO₂則可以及時(shí)地反映出機(jī)體的循環(huán)血流量即出心輸出量的變化，因而間接反映出心肺復(fù)蘇的救治效能，所以其在心肺復(fù)蘇過程中的參考價(jià)值被大家普遍認(rèn)同。

本研究的結(jié)果顯示，救治心臟驟停的過程中，呼氣末二氧化碳分壓值越高，患者自主循環(huán)功能恢復(fù)的幾率越大，存活率越高。甲組與乙組患者PETCO₂均持續(xù)升高，乙組患者PETCO₂在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)均明顯高于甲組，說明在一定時(shí)間范圍內(nèi)PETCO₂越高，患者存活時(shí)間越長(zhǎng)。

綜上所述，對(duì)心臟驟停患者實(shí)施心肺復(fù)蘇救治的過程中，PETCO₂數(shù)值越高，患者自主循環(huán)恢復(fù)的幾率越大，存活率越高，存活時(shí)間越長(zhǎng)，PETCO₂反映出心肺復(fù)蘇的救治效能，可以早期提示患者自主循環(huán)功能的恢復(fù)，關(guān)系著患者的預(yù)后，可作為心臟驟停患者預(yù)后的有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)。PETCO₂比臨床常用的觀察指標(biāo)如皮膚粘膜顏色、頸動(dòng)脈搏動(dòng)、血壓及瞳孔等更為敏感或客觀。本研究的樣本數(shù)有限.在以后的研究中需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量，同時(shí)進(jìn)行分層分析，進(jìn)一步觀察不同原因?qū)е碌男呐K驟停PETCO₂的變化規(guī)律。