介入化療與放療相結(jié)合治療中晚期肺癌48例的護(hù)理體會(huì)

金一青 黃李華 曹 慧

上海市同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院 上海市 200433

介入化療與放療相結(jié)合治療中晚期肺癌48例的護(hù)理體會(huì)

金一青 黃李華 曹 慧

上海市同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院 上海市 200433

目的：探討和總結(jié)介入化療與放療相結(jié)合治療中晚期肺癌的護(hù)理方法。方法：對(duì)2013年10月到2015年8月期間48例進(jìn)行介入治療和放療結(jié)合治療方法治療中晚期肺癌患者的護(hù)理工作進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：48例患者均順利完成3個(gè)周期的治療，均有效。無1例治療相關(guān)性死亡患者。結(jié)論：根據(jù)介入化療與放療的不良反應(yīng)情況，做好相應(yīng)的護(hù)理措施和健康宣教，是保證治療順利完成、改善中晚期肺癌患者生活質(zhì)量及延長生存期的關(guān)鍵。

介入化療；放療；中晚期肺癌；護(hù)理

肺癌是我國乃至世界致死率最高的惡性腫瘤之一,在發(fā)病早期很難發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者都在患病的中晚期才被確診，許多患者已無法進(jìn)行手術(shù)。選擇性支氣管動(dòng)脈灌注化療(介入化療)對(duì)于治療中晚期非小細(xì)胞肺癌具有顯著療效，由于其副作用較小,臨床應(yīng)用十分廣泛[1]。目前醫(yī)學(xué)上對(duì)于肺癌的治療只要包括：介入治療、化療、放療、手術(shù)和免疫治療等方法[2]。我院采用介入化療與放療相結(jié)合治療原發(fā)性中晚期肺癌48 例，經(jīng)過精心的護(hù)理，臨床療效較為滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共48 例，男36 例，女12 例，年齡32～75 歲，全部病例均經(jīng)過X 攝片和/或CT 掃描、痰細(xì)胞學(xué)檢查、血清癌標(biāo)志物檢測(cè)及病理檢查確診。病理分型：鱗癌16例，腺癌27例，未分化癌5 例。按國際抗癌聯(lián)盟（UICC）提出的TNM 國際分期標(biāo)準(zhǔn)：分為Ⅱa 期2例，Ⅱb 期3例，Ⅲa 期13 例，Ⅲb 期30例，無Ⅰ、Ⅳ期患者。所有患者Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分60～95 分，血常規(guī)、心、肺、肝、腎功能等基本正常，均有可測(cè)量的臨床觀察指標(biāo)。

1.2 治療方法

1.2.1 介入治療

采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺插管,通過選擇性支氣管動(dòng)脈造影進(jìn)行病變部位的確定,治療時(shí)盡量避開肋骨動(dòng)脈,通過導(dǎo)管把藥物手推緩慢注入患處。藥物為順鉑、澤菲、艾素、波貝，具體劑量根據(jù)患者病情進(jìn)行選擇,每3周左右進(jìn)行一次,至少進(jìn)行兩次,實(shí)驗(yàn)組在進(jìn)行介入治療后10～ 14 d開始放療[3]。

1.2.2 放射治療

治療通過6MV-X高能醫(yī)用電子直線加速器,照射范圍包括原發(fā)灶,同側(cè)肺門以及雙側(cè)縱隔,氣管隆突下淋巴引流部分,對(duì)于原發(fā)病灶照射范圍為超過病變組織1cm以上,縱隔范圍由胸腔進(jìn)入,直至氣管隆突下5～ 6 cm,200cGy/d,5次/周,前后野劑量為4000cGy，經(jīng)過四周以后，縮野避開脊髓改為兩前后斜野照射,總劑量為6000～7000cGy，周期為6～ 7周[4]。

2 結(jié)果分析

2.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)體系主要采用WHO(1981年)制定的標(biāo)準(zhǔn):①完全有效(CR)：腫塊完全消失,治療周期4周以上；②部分有效(PR)：腫塊兩端最大垂直直徑乘積比治療前縮小超過1/2以上,治療周期4周以上；③有效(NC)：腫塊兩端最大垂直直徑乘積縮小不足1/2或增大不超過1/4,治療周期不超過4周；④無效(PD)：腫塊兩端最大垂直直徑乘積增大1/4以上或出現(xiàn)擴(kuò)散現(xiàn)象[5]。

2.2 結(jié)果

48例患者均順利完成3 個(gè)周期的治療，均有效。如表1所示。

表1

其中出現(xiàn)白細(xì)胞下降者11 例，占22.9%；脫發(fā)者 6例，12.5占%；輕度嘔吐者12 例，占25%；中度及以上嘔吐者3例，占6.25%；便秘者7 例，占14.5%；皮膚出現(xiàn)發(fā)干、癢感、色素沉著8 例，占16.6%，未發(fā)生皮膚出現(xiàn)水泡、糜爛。無肝腎功能損害及耳毒性反應(yīng)，無治療相關(guān)性死亡?；颊呓?jīng)對(duì)癥處理后逐漸恢復(fù)正常。

3 護(hù)理

3.1 介入治療術(shù)前、后的護(hù)理

3.1.1 術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理。介入術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助病人調(diào)整心理狀態(tài)，使病人以最佳狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)期。通常中晚期癌癥人對(duì)治療缺乏信心，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情與病人交談，使其產(chǎn)生信任感，消除病人不良心理刺激，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)工作，同時(shí)向病人及家屬介紹此項(xiàng)治療的必要性和療效，介紹同病例同種治療后成功的例子，使其了解簡單的手術(shù)過程及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者對(duì)治療有較為實(shí)際的看法和心理準(zhǔn)備，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前做好常規(guī)化驗(yàn)檢查及相關(guān)檢查，雙側(cè)腹股溝級(jí)會(huì)陰部備皮，訓(xùn)練患者在床上大小便，以避免術(shù)后肢體過早活動(dòng)而使股動(dòng)脈壓迫松懈致出血，同時(shí)備好相關(guān)物品及藥品，填寫手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)單，護(hù)送患者至介入手術(shù)室進(jìn)行介入手術(shù)并認(rèn)真做好交接班工作。

3.1.2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后4 ～ 6h 嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征穩(wěn)定。 胃腸道反應(yīng)多為化療藥物被吸收后，刺激腦的化學(xué)感受器，引起惡心、嘔吐，為減輕這一不良反應(yīng)，減少患者的痛苦，采用術(shù)前遵醫(yī)囑予止吐治療，術(shù)后遵醫(yī)囑補(bǔ)液，通過水化使毒素迅速排出，配合清淡易消化飲食，從而減輕胃腸道及腎臟毒性反應(yīng)，并向患者做好解釋工作，消除緊張情緒。介入治療1 ～ 3 天因腫瘤組織壞死，可引起腫瘤區(qū)疼痛，考慮可能與高濃度藥物或造影劑刺激肋間動(dòng)脈有關(guān)，囑病人多喝水，加速造影劑排泄，必要時(shí)可遵醫(yī)囑用藥。由于化療藥物致腫瘤細(xì)胞壞死而引起機(jī)體反應(yīng)，術(shù)后1 周內(nèi)病人可能有不同程度低熱。必要時(shí)使用抗生素預(yù)防感染，如發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予以對(duì)癥處理。

（1）出血護(hù)理。許多治療腫瘤的藥物都會(huì)對(duì)骨髓產(chǎn)生不同程度的抑制作用,主要癥狀為白細(xì)胞、紅細(xì)胞以及血小板減少。患者治療期間如發(fā)生真菌感染可使用30g/ L的碳酸氫鈉溶液漱口,同時(shí)采用制霉菌素液含漱。每天對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行清潔消毒,預(yù)防由于自身抵抗力下降引起的肛周膿腫[6]。出現(xiàn)血小板減少癥狀的患者要時(shí)刻注意是否有出血傾向,如牙齦出血、皮膚表層出血、鼻腔出血以及血尿、便血等。不可用手指挖鼻孔或者使用刀片剃須刀,預(yù)防造成皮膚表層創(chuàng)傷而引發(fā)出血[7-8]。

（2）預(yù)防下肢深靜脈血栓護(hù)理。術(shù)后穿刺一側(cè)肢體制動(dòng)不宜過重,壓迫止血時(shí)要避免用力過度以及時(shí)間太長，一般術(shù)后需沙袋壓迫6小時(shí)，制動(dòng)12小時(shí)，平臥24小時(shí)，防止因血液流通不順暢引起血栓的形成[9-10]。術(shù)后要及時(shí)觀察下肢情況,如有無術(shù)側(cè)肢體腫脹、疼痛，皮膚溫度、濕度、色澤，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及末梢血液循環(huán)情況，如發(fā)現(xiàn)異常要立即架高穿刺一側(cè)肢體,使患肢高于心臟平面25～ 35cm為宜,利用靜脈回流減輕患肢的腫脹感。患者要絕對(duì)臥床,避免走動(dòng)，絕對(duì)不要對(duì)患肢進(jìn)行熱敷、按摩,防止因血栓脫落造成的肺栓塞[11]。

3.2 放射治療的護(hù)理

患者心理活動(dòng)貫穿了疾病整個(gè)過程，它是影響著病情變化和疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素，保持積極樂觀的向上情緒，能夠增強(qiáng)機(jī)體的疫力[12]，故做好放療前的心理護(hù)理及健康宣教尤為重要。

3.2.1 降低顱內(nèi)壓

注意觀察患者是否有腦水腫現(xiàn)象，患者在進(jìn)行全腦放療前，都會(huì)存在不同程度的顱內(nèi)壓偏高的癥狀，由于放射線可引發(fā)腦組織形成放射損傷，進(jìn)行放療前可因暫時(shí)性的腦水腫降低顱內(nèi)壓，患者癥狀多為劇烈的頭痛、視神經(jīng)乳頭水腫以及噴射性嘔吐等。護(hù)士要時(shí)刻注意患者病情的變化，以便及時(shí)協(xié)助醫(yī)生控制患者顱內(nèi)高壓，避免引發(fā)腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。顱內(nèi)壓增高患者，以臥床休息為主；對(duì)有癲癇、感覺障礙和運(yùn)動(dòng)障礙等患者，矚家屬24小時(shí)陪護(hù)并做好交接班，防止墜床、跌倒及燙傷等意外發(fā)生。保持放療區(qū)域干燥、清潔；宣教放療區(qū)域避免陽光直射或吹風(fēng)，及過冷、過熱的刺激直到出院后6個(gè)月；放療區(qū)域洗澡時(shí)避免使用肥皂、沐浴乳、化妝品等；放療區(qū)域避免貼藥膏或其它東西， 頭部放療一般均會(huì)造成不同程度的脫發(fā)，應(yīng)向患者講解停止放療后頭發(fā)會(huì)重新生長，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，外出要帶傘、帽或假發(fā)、絲巾等。

3.2.2 對(duì)癥護(hù)理

每周進(jìn)行1到2次血常規(guī)檢測(cè)，當(dāng)白細(xì)胞低于3.0×109/L要停止放射治療，這時(shí)應(yīng)及時(shí)使用升白細(xì)胞藥物，讓患者身體指標(biāo)恢復(fù)正常。肺癌放療是目前治療肺癌的有效手段之一，尤其對(duì)中心型肺癌效果較為顯著，患者在放療后常出現(xiàn)咳嗽、氣短等癥狀，這主要是由于對(duì)肺門及縱隔部位的放射治療數(shù)月后，產(chǎn)生放射性肺纖維化所導(dǎo)致[13]。另外，胸部放療患者要防止發(fā)生放射性食管炎及放射性肺炎的發(fā)生。放射性食管炎患者應(yīng)保持口腔衛(wèi)生，可用漱口液漱口，清潔口腔內(nèi)食物殘?jiān)?，減少炎癥反應(yīng)。需給患者半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，避免刺激性食物，每日進(jìn)食后用溫開水沖洗食管，以減輕炎癥和水腫，防止食道穿孔。必要時(shí)給予抗生素控制感染。 進(jìn)食疼痛嚴(yán)重時(shí)可給予0.9%NS250ml、慶大霉素24萬u、2%利多卡因10ml、地塞米松10mg混合液于飯前30ml口服，分次少量慢咽，以減輕疼痛。對(duì)嚴(yán)重疼痛進(jìn)食困難者，應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液。放射性肺炎常見癥狀是持續(xù)性干咳，少數(shù)伴有輕度氣急和不規(guī)則熱，重者特別是合并感染的患者可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、憋氣、胸痛。放射性肺炎患者的護(hù)理：

（1）保持口腔衛(wèi)生，高熱及臥床患者應(yīng)每日2次口腔護(hù)理。

（2）給予高熱、高蛋白、高維生素易消化飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食量少時(shí)可靜脈補(bǔ)液，滴速不宜過快，以40-60滴/分為宜，以防發(fā)生肺水腫。

（3）室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮，每天進(jìn)行空氣消毒，保持適宜的溫度和濕度，對(duì)長期臥床的患者應(yīng)注意皮膚護(hù)理，防止壓瘡的發(fā)生。

（4）呼吸困難者可給予舒適的半臥位，間斷氧氣吸入。痰粘稠不易咳出時(shí)給予霧化吸入，必要時(shí)吸痰。

（5）遵醫(yī)囑給予抗生素、激素及維生素治療。

（6）嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。

3.2.3 放射治療性皮膚反應(yīng)的護(hù)理

護(hù)理要點(diǎn)：（1）充分暴露反應(yīng)區(qū)皮膚，切勿覆蓋或包扎，外出注意防曬。（2）遵醫(yī)囑局部用藥，勿用手抓撓?？刹捎帽葋喎胰楦囝A(yù)防放射性皮膚損傷，也可采用蛋清液、喜療妥或百炎凈片聯(lián)合黃連素糖藥物外涂放射野皮膚。氧療，氧療作為一種特殊的治療手段，可以糾正缺血、缺氧，改善組織血供，增強(qiáng)微循環(huán)的功能，對(duì)細(xì)菌尤其是厭氧菌有明顯的抑制作用，在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面有顯著療效。 急性放射性皮炎外噴3% 注射用重組人白介素-11效果顯著。

指導(dǎo)要點(diǎn)：（1）穿柔軟寬松、吸濕性強(qiáng)的純棉內(nèi)衣，頭部放療，避免陽光直射。（2）照射野皮膚，可用溫水軟毛巾溫和清洗，禁用堿性肥皂搓洗，不可涂酒精、碘酒及其他對(duì)皮膚有刺激性的藥物，局部保持清潔干燥，特別是多汗區(qū)如腋窩、腹股溝、外陰等處。（3）照射野皮膚局部禁貼膠布，禁用冰袋和暖具，禁止剃毛發(fā)，宜用電剃須刀，禁做注射點(diǎn)。（4）禁止搔抓照射野局部皮膚，皮膚脫屑切忌用手撕剝。癢時(shí)可輕輕拍打。

4 結(jié)論

通過以上數(shù)據(jù)表明,介入化療聯(lián)合放療對(duì)于中晚期肺癌治療可以相互補(bǔ)充,相互協(xié)同,以得到更好地治療效果,而且減輕了治療期間的毒副作用,是目前治療中晚期肺癌一種較為理想的治療方法。通過對(duì)肺癌介入化療聯(lián)合放療治療的患者進(jìn)行全方位護(hù)理,能夠很大程度減輕患者焦慮心理,使患者安心接受治療,順利渡過介入化療藥物的反應(yīng)期,減輕患者痛苦,提高生活質(zhì)量,達(dá)到較為理想治療效果。對(duì)中晚期肺癌實(shí)施放射治療的患者采取積極、有效的護(hù)理措施，對(duì)保證放療的順利進(jìn)行、提高患者的生命質(zhì)量、延長患者生命起到重要作用。

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