彩色多普勒檢測(cè)門(mén)靜脈高壓臍靜脈分流量對(duì)門(mén)靜脈右支血流動(dòng)力學(xué)的影響

方業(yè)鋼 金超 李軍 黨殿杰 王體坤 趙斗貴 張萍

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·臨床與基礎(chǔ)研究·

彩色多普勒檢測(cè)門(mén)靜脈高壓臍靜脈分流量對(duì)門(mén)靜脈右支血流動(dòng)力學(xué)的影響

方業(yè)鋼 金超 李軍 黨殿杰 王體坤 趙斗貴 張萍

目的 探討門(mén)靜脈高壓臍靜脈開(kāi)放及分流程度對(duì)肝臟門(mén)靜脈右支血流灌注的影響。方法回顧性分析2012年至2015年我院就診臨床診斷的乙型肝炎肝硬化門(mén)靜脈高壓患者125例，其中臍靜脈開(kāi)放患者78例，依據(jù)臍靜脈分流量分為輕度分流組38例和重度分流組40例，無(wú)臍靜脈開(kāi)放形成患者47例為對(duì)照組。應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)對(duì)3組患者的門(mén)靜脈主干、門(mén)靜脈左、右支及臍靜脈的內(nèi)徑和血流速度及血流量進(jìn)行檢測(cè),并對(duì)3組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。結(jié)果重度分流組的門(mén)靜脈左支血流量大，門(mén)靜脈右支血流量明顯減少甚至消失，肝右葉萎縮發(fā)生率明顯增大(P<0.05)。結(jié)論臍靜脈開(kāi)放是肝硬化門(mén)靜脈高壓主要的側(cè)支循環(huán)之一，其分流程度直接影響門(mén)靜脈右支對(duì)于肝右葉的營(yíng)養(yǎng)血流灌注，使肝右葉血流灌注不足，加劇肝右葉萎縮的發(fā)生。

彩色多普勒；臍靜脈；門(mén)靜脈右支；血流量

資料和方法

一、病例資料

收集2012年至2015年在我院就診患者125例，均臨床診斷為乙型肝炎肝硬化門(mén)靜脈高壓，Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)43例，B級(jí)48例，C級(jí)34例，年齡34～65歲之間，平均年齡46.8歲。其中47例臨床診斷無(wú)臍靜脈開(kāi)放為對(duì)照組。臍靜脈開(kāi)放患者78例，以臍靜脈內(nèi)徑≤5 mm且分流量≤30%為輕度分流組(38例)；臍靜脈內(nèi)徑>5 mm且分流量>30%為重度分流組(40例)。

二、儀器與方法

使用GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz?；颊呓?～12 h，仰臥位或左側(cè)臥位，劍突下及肋間多切面清晰顯示門(mén)靜脈主干、門(mén)靜脈左、右支及臍靜脈，測(cè)量管腔內(nèi)徑及血流速度(頻譜多普勒取樣夾角<60°)。為避免誤差，同一操作人員測(cè)量3次取平均值。根據(jù)血管截面積和平均血流速度計(jì)算血流量(Q)：

Q= (π/4) a×b×Vmean(a、b分別為血管橫徑和厚徑，Vmean為平均血流速度)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組病例中臍靜脈開(kāi)放超聲表現(xiàn)均為肝圓韌帶內(nèi)1條擴(kuò)張并與門(mén)靜脈左支矢狀段相連的血管，呈單只管狀結(jié)構(gòu)，穿過(guò)腹壁肌層與腹壁淺靜脈交通，彩色多普勒顯示為門(mén)靜脈樣頻譜，為出肝血流。

一、臍靜脈輕度開(kāi)放組與對(duì)照組比較

門(mén)靜脈主干、門(mén)靜脈右支內(nèi)徑、血流量均無(wú)顯著性差異，肝右葉萎縮占比分別為7.89%、4.26%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、臍靜脈重度開(kāi)放組與對(duì)照組比較

門(mén)靜脈主干內(nèi)徑(1.16±0.09 cm)明顯小于對(duì)照組(1.48±0.16 cm)。門(mén)靜脈右支內(nèi)徑及血流量明顯減少，肝右葉萎縮比為40.0%，明顯大于對(duì)照組及臍靜脈輕度開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。門(mén)靜脈主干血流量較對(duì)照組及輕度開(kāi)放組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

臍靜脈重度開(kāi)放組門(mén)靜脈右支血流量明顯減少，表現(xiàn)為門(mén)靜脈右支不同程度狹窄，血流速度減緩。門(mén)靜脈右支的狹窄在彩色多普勒中表現(xiàn)可分為3種類(lèi)型：(1)單純靜脈縮窄型，其表現(xiàn)為門(mén)靜脈右支管壁回聲清晰，內(nèi)膜無(wú)增厚，門(mén)靜脈右支及右前支、右后支均細(xì)窄，走行稍迂曲，血流通暢，流速減緩。(2)管壁增厚型，超聲表現(xiàn)為門(mén)靜脈右支管壁回聲增強(qiáng)，內(nèi)膜增厚，管腔內(nèi)透聲不佳，可見(jiàn)條索樣增強(qiáng)回聲，未完全閉鎖者僅可探測(cè)到短棒樣不連續(xù)門(mén)靜脈彩色血流信號(hào)。完全閉鎖的門(mén)靜脈右支表現(xiàn)為管壁增厚明顯，管腔內(nèi)為條索樣增強(qiáng)回聲完全填充，無(wú)血流顯示。(3)門(mén)靜脈右支海綿樣變，門(mén)靜脈右支正常形態(tài)消失，取而代之細(xì)小蜂窩樣回聲，蜂窩樣無(wú)回聲區(qū)內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)。部分患者蜂窩樣回聲區(qū)內(nèi)細(xì)小管腔管壁回聲增強(qiáng)，無(wú)明顯管腔，彩色多普勒無(wú)血流顯示。重度開(kāi)放組中門(mén)靜脈右支的狹窄程度及血流量與臍靜脈開(kāi)放程度及血流量成負(fù)相關(guān)。

表1 對(duì)照組與臍靜脈開(kāi)放組各管腔內(nèi)徑及血流量(±s，n=125例)

三、臍靜脈重度開(kāi)放組

另有兩例患者彩色多普勒顯示為門(mén)靜脈右支反向血流，匯合門(mén)靜脈左支血流通過(guò)開(kāi)放的臍靜脈匯入腹壁靜脈叢。

討 論

關(guān)于門(mén)靜脈高壓患者門(mén)靜脈左支矢狀部形成的側(cè)支循環(huán)為臍靜脈或附臍靜脈目前尚存有爭(zhēng)議。多學(xué)者通過(guò)尸體解剖及肝血管灌注等技術(shù)研究認(rèn)為附臍靜脈位于鐮狀韌帶背側(cè)的游離緣，管腔細(xì)小、萎癟，近端進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)并由門(mén)靜脈左支發(fā)出的2～4條細(xì)小分支形成，然后纏繞肝圓韌帶兩側(cè)走行，分為Burow 靜脈和Sappey靜脈上下兩組，兩組之間或有吻合支相通，且都與臍靜脈有溝通，遠(yuǎn)側(cè)端至臍周腹壁靜脈網(wǎng)分支。而臍靜脈僅顯示單根與門(mén)靜脈左支矢狀部相連的擴(kuò)張靜脈，未延伸到肝實(shí)質(zhì)內(nèi)與門(mén)靜脈周?chē)?xì)小分支相連，也未發(fā)現(xiàn)呈平行一對(duì)的擴(kuò)張靜脈。從其走行和分布特點(diǎn)判斷這是擴(kuò)張的臍靜脈而非附臍靜脈[1-3]。本組研究探測(cè)到的臍靜脈均為起源于門(mén)靜脈矢狀部，呈單根管狀結(jié)構(gòu)，并向臍周延伸。因此認(rèn)為該血管應(yīng)該是臍靜脈而非附臍靜脈。

肝硬化門(mén)靜脈高壓患者當(dāng)壓力達(dá)到一定程度時(shí)門(mén)體間的交通支開(kāi)放形成代償性分流，是一種自身代償機(jī)制。在肝硬化門(mén)靜脈高壓患者中，有18%～33.7%患者出現(xiàn)臍靜脈開(kāi)放[4]。湯治民等[5]對(duì)136例肝硬化門(mén)靜脈高壓患者檢查，臍靜脈開(kāi)放率高達(dá)39.02%?？梢?jiàn)臍靜脈是門(mén)靜脈高壓形成的重要的側(cè)支循環(huán)。臍靜脈自門(mén)靜脈左支囊部擴(kuò)張至腹壁臍切跡，門(mén)靜脈高壓時(shí)臍靜脈在高壓下重新開(kāi)放，門(mén)靜脈血經(jīng)臍靜脈引流到腹壁靜脈叢與臍旁靜脈相通形成門(mén)腔分流。由于臍靜脈特殊的解剖結(jié)構(gòu)，勢(shì)必分流門(mén)靜脈主干入肝血流，尤其盜取門(mén)靜脈右支血流量明顯，造成門(mén)靜脈右支的血流緩慢，甚至形成反向血流。部分患者門(mén)靜脈右支管腔縮窄，甚至閉鎖。肝臟為雙營(yíng)養(yǎng)血管臟器，分別為肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈，而80%左右依靠門(mén)靜脈供血。當(dāng)門(mén)靜脈右支血供明顯減少時(shí)造成肝右葉血供不足，肝體積萎縮，嚴(yán)重影響肝臟代償功能。有學(xué)者應(yīng)用門(mén)靜脈右支血流參數(shù)評(píng)估肝硬化分期時(shí)發(fā)現(xiàn)，門(mén)靜脈右支血流速度和血流量能較好地反映肝硬化代償期或失代償期血流動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)它們與肝硬化程度有一定的相關(guān)性[6]。

門(mén)靜脈側(cè)支形成時(shí)，由于門(mén)腔分流，降低了門(mén)靜脈的壓力，反而門(mén)靜脈內(nèi)徑不增寬或無(wú)明顯增寬甚至變小(分流越多，門(mén)靜脈內(nèi)徑可越小)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)在對(duì)照組與臍靜脈開(kāi)放組比較中，雖然臍靜脈開(kāi)放組門(mén)靜脈主干內(nèi)徑減小，但門(mén)靜脈主干血流量無(wú)明顯差異?？紤]本組門(mén)靜脈高壓患者均為肝內(nèi)性門(mén)靜脈高壓，臍靜脈開(kāi)放形成門(mén)腔分流，門(mén)靜脈后負(fù)荷減低，導(dǎo)致血流速度增快，臍靜脈重度開(kāi)放組中門(mén)靜脈主干最高流速可達(dá)38 cm/s，導(dǎo)致相對(duì)血流量無(wú)明顯變化。

本研究臍靜脈重度開(kāi)放組兩例患者表現(xiàn)為門(mén)靜脈右支反向血流，血流速度約7.2 cm/s，與門(mén)靜脈主干血流匯合直接注入門(mén)靜脈左支橫部，經(jīng)開(kāi)放的臍靜脈分流入體循環(huán)，臍靜脈內(nèi)徑1.2 cm，血流速度達(dá)到47.8 cm/s。門(mén)靜脈高壓可以在肝臟微循環(huán)內(nèi)形成門(mén)體分流[8]，即肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈細(xì)小分支形成動(dòng)靜脈漏，導(dǎo)致門(mén)靜脈右支血流量增加、壓力增大，而開(kāi)放的臍靜脈成為減壓的有效通道，所以彩色多普勒表現(xiàn)為離肝的反向血流，加重肝右葉門(mén)靜脈血流灌注的不足。

應(yīng)高度重視臍靜脈開(kāi)放所帶來(lái)的肝臟血流動(dòng)力學(xué)變化，尤其臍靜脈內(nèi)徑大于5 mm且分流量大于30%將嚴(yán)重影響門(mén)靜脈右支血流指標(biāo)，造成肝右葉不可逆損傷。彩色多普勒對(duì)于臍靜脈分流程度的檢測(cè)直觀(guān)、準(zhǔn)確，為臨床提供可靠依據(jù)，以達(dá)到指導(dǎo)制定合理的治療方案，進(jìn)行預(yù)后評(píng)估的重要作用。

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(本文編輯：易玲)

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2016-01-16)