酒精性肝衰竭患者臨床特征分析

喬艷 呂颯 李晨 劉婉姝 王海波 田華 郭驄 游紹莉 朱冰 李進(jìn)

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·論 著·

酒精性肝衰竭患者臨床特征分析

喬艷 呂颯 李晨 劉婉姝 王海波 田華 郭驄 游紹莉 朱冰 李進(jìn)

目的 分析酒精性肝衰竭患者臨床特點。方法回顧性分析456例酒精性肝衰竭患者的臨床特點，與同期394例HBV相關(guān)慢加急肝衰竭患者(HBV related acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF)臨床特點及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行比較。結(jié)果酒精性肝衰竭占所有肝衰竭患者的比例呈逐年上升趨勢，并且酗酒已成為肝衰竭第二大病因。白蛋白、血紅蛋白、血小板、甲胎蛋白、膽堿酯酶、住院時間和MELD等水平酒精性肝衰竭患者比HBV-ACLF患者低(均P<0.01),而GGT水平酒精性肝衰竭患者比HBV-ACLF患者高(P=0.043)，而年齡、膽紅素、D/T在統(tǒng)計學(xué)上無差異(P值分別為0.201、0.094、0.567)。雖然酒精性肝衰竭和HBV-ACLF患者兩組間出院好轉(zhuǎn)率比較無差異(P=0.142)，但是酒精性肝衰竭相對HBV-ACLF具有更高的住院死亡率(P=0.006)。結(jié)論酒精性肝衰竭患者住院占比呈逐年上升趨勢，酒精性肝衰竭患者轉(zhuǎn)歸差。

酒精性肝衰竭；臨床特點；感染

酒精性肝病(alcoholic liver diseases，ALD)是由于長期大量飲酒引起的肝臟疾病，初期通常表現(xiàn)為脂肪細(xì)胞在肝細(xì)胞內(nèi)大量聚積，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化及肝硬化，嚴(yán)重酗酒或者其他因素作用下可誘發(fā)肝細(xì)胞廣泛壞死，甚至發(fā)生肝衰竭?；颊?個月內(nèi)病死率高達(dá)40%以上[1]。隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，生活條件的改善，飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)的改變，ALD的發(fā)病率有逐年上升的趨勢[2],在長期飲酒的基礎(chǔ)上發(fā)生酒精性肝衰竭的患者也逐漸增多[3-4]，飲酒已經(jīng)成為肝損害的第二大病因。本文分析了456例酒精性肝衰竭患者的流行病學(xué)及臨床特點。

資料和方法

一、研究對象

收集2010年1月至2015年12月解放軍第302醫(yī)院收治的酒精性肝衰竭者456例，其中男性448例，女性8例，年齡18～86(47.7±9.4)歲。其中40～60歲318例(69.74%)，與 < 40歲年齡組86例 (18.86%)和≥ 60歲年齡組52例(11.40%)相比較明顯增多(χ2= 413.61，P<0.01)。診斷參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的《酒精性肝病診療指南(2010年修訂版)》[5]和《肝衰竭診治指南(2012年版)》[6]。排除其他肝病(如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝損害、肝臟血管性疾病、遺傳代謝性肝病等)引起的肝衰竭。

二、方法

(一)檢測方法 采用日本Olympus AU 5400全自動生化檢測儀檢測血清生化指標(biāo)。應(yīng)用ELISA法或化學(xué)發(fā)光法檢測血清病原標(biāo)志，包括甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)、戊型肝炎病毒(HEV)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、Epstein-Barr病毒(EBV)和艾滋病病毒(HIV)等。采用免疫熒光法檢測自身抗體。

(二)療效判定 治療好轉(zhuǎn)：患者癥狀、體征好轉(zhuǎn)，TBil 較最高值下降50%以上，PTA升高。無效：TBil、PTA沒有達(dá)到上述指標(biāo)，患者病情惡化或因肝衰竭死亡。

結(jié) 果

一、酒精性肝衰竭在全部肝衰竭患者中的占比情況

從肝衰竭病因分析，酒精性肝衰竭收治病例在2010年為3.15%，位于肝衰竭病因第3名；2011年為5.55%，位于第3名；2012年為9.39%，位于第2名；2013年為14.96%，位于第2名；2014年為15.69%，位于第2名；2015年為17.03%，位于第2名。酒精性肝衰竭患者占每年收治的肝衰竭患者比例有逐年升高趨勢，見圖1。

圖1 酒精性肝衰竭占全部肝衰竭患者年度變遷圖

二、酒精性肝衰竭患者臨床特征

隨機抽取同期收治的HBV-ACLF為對照組，比較兩組患者的臨床特征。在性別方面，酒精性肝衰竭與HBV-ACLF患者性別構(gòu)成存在差異，男性比例更高，兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Alb、Hb、PLT、CHE水平酒精性肝衰竭患者比HBV-ACLF患者低，但住院時間和MELD評分酒精性肝衰竭患者比HBV-ACLF患者低。見表1。

三、酒精性肝衰竭與HBV-ACLF轉(zhuǎn)歸區(qū)別

456例酒精性慢加急肝衰竭患者中，好轉(zhuǎn)300例(65.79%)，無效113例(24.78%)，死亡43例(9.43%)；HBV-ACLF患者好轉(zhuǎn)240例(60.91%)，無效136例(34.51%)，死亡18例(4.57%)。兩組間好轉(zhuǎn)者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.169，P=0.142)。

討 論

據(jù)統(tǒng)計，全球每年約250萬人由于酗酒導(dǎo)致死亡，而大部分是緣于酒精性肝病，酒精性慢加急性肝衰竭是終末期肝病的主要死亡原因之一[7]。

劉曉燕等[4]分析了除HBV感染外的其他五種肝衰竭病因，2002年酒精性肝衰竭占第5位，至2005年起酒精性肝衰竭比例呈明顯上升趨勢。本研究結(jié)果顯示各種肝衰竭病因中，酒精性肝衰竭占比排名由2010年的第3名，上升至 2015年的第2名；且酒精性肝衰竭住院患者占同期肝衰竭患者比例由2010年的3.15 %，逐年上升至2015年的17.03%，提示酗酒已經(jīng)成為危害我國公民公共健康的重要因素。

本組資料顯示，酒精性肝衰竭患者以40～60歲年齡段為主，與酒精性肝硬化出現(xiàn)的年齡段相符,分析患者一般成年后開始飲酒，酒精的慢性肝損害約在

表1 酒精性肝衰竭及HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者比較

20年左右出現(xiàn)明顯肝功能失代償。本研究中男性肝衰竭患者居多，與酒精性肝硬化患者比例相符[8-11]，這與我國嗜酒者男性居多，女性較少有關(guān)。提倡戒酒、縮短飲酒時間、減少飲酒量對于預(yù)防酒精性肝衰竭具有重要意義。

酒精性肝衰竭組Hb、PLT、Alb等水平比HBV-ACLF組患者明顯低，分析與患者長期飲酒對患者胃黏膜的刺激、損傷有關(guān)，胃黏膜對葉酸、維生素B6、維生素B12等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙，更容易引起貧血。而葉酸等成分缺失可減少肝臟S腺苷甲硫氨酸的生成量，影響肝臟的合成代謝能力[12-13]。AFP升高反映了炎癥、壞死、肝細(xì)胞的再生情況，在非腫瘤患者中，隨著AFP值的升高，提示ACLF患者預(yù)后較好[14]。本組酒精性肝衰竭患者AFP平均值顯著低于HBV相關(guān)ACLF患者，可能是由于HBV-ACLF多因免疫改變急性打擊有關(guān)，而酒精性肝衰竭患者長期大量飲酒，多呈現(xiàn)慢性肝衰竭，肝細(xì)胞再生較少[15]。酒精性肝衰竭組的GGT平均值顯著高于HBV-ACLF組，GGT在肝內(nèi)由肝細(xì)胞線粒體細(xì)胞產(chǎn)生，存在于肝細(xì)胞和膽小管上皮細(xì)胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)微粒體中，而乙醇主要損傷肝細(xì)胞線粒體和微粒體[16]，分析是導(dǎo)致酒精性肝衰竭組患者GGT顯著升高的原因。GGT可敏感的反應(yīng)酒精對肝細(xì)胞的損害，是酒精損害肝細(xì)胞時升高較明顯的血清酶[17]，另外，乙醇可以引起膽汁淤積，進(jìn)一步誘導(dǎo)GGT的合成與釋放。

本研究結(jié)果表明，酒精性肝衰竭患者的出院好轉(zhuǎn)率與HBV-ACLF患者好轉(zhuǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。酒精性肝衰竭炎癥發(fā)作時TBil較HBV相關(guān)ACLF低，凝血機制較HBV-ACLF組好，MELD評分表明酒精性肝衰竭組比HBV-ACLF組低，但是兩組的預(yù)后無差異。分析原因，首先鑒于Hb、PLT、Alb、CHE的分析結(jié)果表明，酒精性肝衰竭一般伴隨肝硬化較明顯，肝臟代償功能可能更差；其次，近年來隨著核苷類藥物的應(yīng)用大大提高了HBV-ACLF的療效，而酒精性肝病，特別是重癥的治療尚缺乏特異性藥物的臨床應(yīng)用[18]。

本研究中兩組間住院死亡率的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與HBV-ACLF給予有效治療有關(guān)，在一定程度上降低近期死亡率，而酒精性肝病尚無明確有效的治療方案。雖然現(xiàn)在重癥酒精性肝炎治療方法有戒酒、營養(yǎng)支持、激素(CS)、己酮可可堿 (PTX)、N-乙酰半胱氨酸 (NAC)、腫瘤壞死因子抑制劑、IL-22等[19]，但是我國酒精性肝炎診治仍較滯后，由于基因、飲酒的習(xí)慣、酒品等的差異，國際上推薦的CS、NAC、PTX等治療方式在我國患者中的應(yīng)用療效尚不夠理想，需要進(jìn)一步臨床驗證及修正。

總之，積極預(yù)防，加強健康教育，防治酒精性肝病的發(fā)生、慢性化、重癥化是肝病防治領(lǐng)域未來的重要工作方向。

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(本文編輯：錢燕)

Clinical features of alcoholic liver failure

QIAOYan,LVSa,LIChen,LIUWan-shu,WANGHai-bo,TIANHua,GUOCong,YOUShao-li,ZHUBing,LIJin.ClinicalMedicineCollegeofGuilinUniversity,Guilin541004,China302MilitaryHospital,Beijng100039，China

Correspondingauthor:LIJin,Email：lijin302@hotmail.com；ZHUBing，Email：zhubing302@gmail.com

Objective To investigate the clinical features and prognosis of patients with alcoholic liver failure. Methods A total of 456 patients diagnosed of alcoholic liver failure from January 2010 to May 2015 in our hospital were enrolled, and the clinical features and prognosis were retrospectively analyzed. Comparisons of clinic characteristics and prognosis between the 456 patients and another 394 patients with HBV related acute-on-chronic liver failure (HBV-related ACLF) during the same period were carried out. Results These alcoholic liver failure patients, including 98.25% males and 1.75% females, were with an average age of 47.68 ± 9.35 ranging from 18 to 86 years old. Patients aging from 40 to 60 accounted for the majority (69.74%). The proportion of alcoholic liver failure was increasing yearly, and alcoholic liver failure had become the second predominant cause of liver failure. Comparing with HBV-related ACLF patients, patients with alcoholic liver failure showed significantly lower model for end stage liver disease (MELD) score, hospital stay and levels of albumin(Alb), hemoglobin(Hb), blood platelet (PLT) and cholinesterase (CHE) in patients with alcoholic liver failure were significantly lower, respectively (P=0.000). However, there were no significant difference between the two groups in age, total bilirubin (TBil) and direct/ total bilirubin (D/T), respectively (P=0.201, 0.094 and 0.567)．Besides, the hospital mortality rate was higher in alcoholic liver failure group than that in HBV-related ACLF group (P=0.006). Conclusion Hospitalization rates for alcoholic liver failure is on rise year by year, and those patients mainly aging 40～60 years old with relatively poor prognosis.

Alcoholic liver failure； Clinical features；Infection

北京市生物醫(yī)藥與生命科學(xué)創(chuàng)新培育研究課題(Z151100003915156)

541004 廣西 桂林醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院(喬艷)；解放軍第三○二醫(yī)院肝衰一科(呂颯，李晨，劉婉姝，王海波，田華，郭驄，游紹莉，朱冰)，醫(yī)務(wù)部(李進(jìn))

李進(jìn)，Email：lijin302@hotmail.com；朱冰，Email：zhubing302@gmail.com

2016-08-05)