急性腦出血合并下肢深靜脈血栓的臨床治療分析

陳 武董 輝周志中*

1吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 132001

2吉林市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，吉林 132001

?臨床論著?

急性腦出血合并下肢深靜脈血栓的臨床治療分析

陳 武1董 輝2周志中1*

1吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 132001

2吉林市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，吉林 132001

目的 研究急性腦出血合并下肢深靜脈血栓的臨床治療。方法 選取2014年3月至2016年3月吉林市中心醫(yī)院接診的80例急性腦出血合并下肢深靜脈血栓患者作為本次研究的對(duì)象。按照分層隨機(jī)分組法分為觀察組和對(duì)照組，各40例。對(duì)照組患者接受單純靜脈藥物溶栓治療，觀察組患者接受經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療，觀察2組患者治療前后患側(cè)肢體的周徑差，分析治療效果。結(jié)果 治療后觀察組膝上、膝下15 cm周徑差均小于對(duì)照組；觀察組總有效率為95%（38/40），優(yōu)于對(duì)照組75%（30/40），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療急性腦出血合并下肢深靜脈血栓的治療效果明顯，能夠減少出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

急性腦出血；下肢；深靜脈血栓形成

急性腦出血是高血壓在腦部的嚴(yán)重并發(fā)癥，多為中老年患者。隨著老齡化社會(huì)的來(lái)臨，以及經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，腦出血患者越來(lái)越多。急性腦出血可以直接或者間接導(dǎo)致腦部缺血、缺氧、水腫和壞死，嚴(yán)重影響神經(jīng)系統(tǒng)功能，需要進(jìn)行長(zhǎng)期的止血藥物治療[1]。老年患者的血液黏稠度逐漸增加，血流速度比較緩慢，需要長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，若此時(shí)發(fā)生下肢深靜脈血栓，將增加治療難度[2]。為改善患者的病情，提高患者的生活質(zhì)量，本實(shí)驗(yàn)研究急性腦出血合并下肢深靜脈血栓的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月至2016年3月吉林市中心醫(yī)院接診的80例急性腦出血合并下肢深靜脈血栓患者作為本次研究的對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：⑴ 經(jīng)診斷符合急性腦出血合并下肢深靜脈血栓；⑵ 無(wú)其他嚴(yán)重疾?。虎?無(wú)活動(dòng)性出血；⑷ 無(wú)溶栓和抗凝治療的禁忌證；⑸ 所有患者的患側(cè)肢體均出現(xiàn)腫痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮溫升高、肌張力增加、伴有疼痛或者腓腸肌壓痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 患有精神疾病；⑵ 不配合研究的患者；⑶ 心、肺、腎功能不全的患者。按照分層隨機(jī)分組法，分為觀察組和對(duì)照組。觀察組40例，其中男性29例，女性11例，年齡范圍為20～70歲，平均年齡為（42.87±3.29）歲。在觀察組中，按照患側(cè)肢體部位劃分，左側(cè)下肢21例，右側(cè)下肢19例；按照栓塞類型劃分，中央型19例，周?chē)?1例，混合型10例。對(duì)照組40例，其中男性27例，女性13例，年齡范圍為22～70歲，平均年齡為（43.02±3.08）歲。在對(duì)照組中，按照患側(cè)肢體的部位劃分，左側(cè)下肢20例，右側(cè)下肢20例；按照栓塞類型劃分，中央型18例，周?chē)?3例，混合型9例。2組患者均同意本次研究，本次研究已經(jīng)通過(guò)吉林市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 方法

2組患者均進(jìn)行抗凝治療，給予低分子肝素鈣/鈉5 000 U進(jìn)行皮下注射，1次/12 h，持續(xù)治療5～7 d，停止尿激酶后第2 d給予5 mg華法林鈉，進(jìn)行華法林鈉治療3 d后，停止給予低分子肝素鈣。給予觀察組患者經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療，具體步驟如下：⑴ 在患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。將患者的頭部墊高，向左偏45°，在患者的右側(cè)胸鎖乳肌中點(diǎn)、頸動(dòng)脈外側(cè)5～19 mm處進(jìn)行穿刺。⑵ 在穿刺成功后送入5 F直頭側(cè)孔導(dǎo)管，進(jìn)行下腔靜脈造影。根據(jù)血栓類型可以先預(yù)防性植入下腔靜脈濾器，選擇健側(cè)股靜脈或者右側(cè)鎖骨下靜脈為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，依次引入鞘管、導(dǎo)絲、導(dǎo)管，將造影導(dǎo)管分別插入雙側(cè)下肢深靜脈、下腔靜脈、雙側(cè)腎靜脈進(jìn)行造影，明確診斷血栓的類型、累及范圍、質(zhì)地，評(píng)估血栓脫落的可能性，必要時(shí)首先植入下腔靜脈濾器，根據(jù)造影結(jié)果，選擇合適長(zhǎng)度的溶栓導(dǎo)管，盡量將溶栓導(dǎo)管側(cè)孔全部置入血栓內(nèi)或者血栓的遠(yuǎn)心端，固定包扎。⑶ 在導(dǎo)管的末端連接微量泵，進(jìn)行推注尿激酶，（30～60）×104U通過(guò)2～3次泵入，每次持續(xù)時(shí)間為30 min；⑷ 每天經(jīng)導(dǎo)管依次給予患者2～3次丹參20 ml、罌粟堿30 mg與尿激酶交替治療。給予對(duì)照組患者單純靜脈藥物溶栓治療，具體步驟如下：⑴ 在患者足背處?kù)o脈穿刺；⑵ 進(jìn)行微量泵注尿激酶，（30～60）×104U通過(guò)2～3次泵入，每次持續(xù)時(shí)間為30 min；⑶ 每天通過(guò)足背靜脈依次給予患者2～3次丹參20 ml、罌粟堿30 mg與尿激酶交替治療。

1.3 治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組患者的治療效果，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)定，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[3]分為治愈、有效和無(wú)效3個(gè)等級(jí)。血栓全部或者大部分溶解，血流恢復(fù)，穿刺點(diǎn)和腦內(nèi)未出血，周徑差（與健側(cè)比較，下同）≤1.5 cm為顯效；血栓部分溶解，血流部分恢復(fù)，穿刺點(diǎn)和腦內(nèi)未出血，1.5 cm＜周徑差≤2.0 cm為有效；血栓未溶解，血流未恢復(fù)，周徑差＞2.0 cm為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后患側(cè)肢體的周徑比較

治療前2組患者膝上、膝下15 cm處周徑差無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后觀察組膝上、膝下15 cm處周徑差均小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 2組患者治療效果比較

觀察組治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.275，P＜0.05）（表2）。

3 討論

下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)主要為肢體腫脹、疼痛和淺靜脈擴(kuò)張等下肢急性深靜脈阻塞，抗凝治療是臨床基礎(chǔ)治療，能夠有效地抑制血栓蔓延，有利于患者的血栓自溶和管腔再通，能夠減輕患者的臨床癥狀[4]；但是有研究表明，下肢深靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)病率仍然比較高，并且在治療的過(guò)程中容易增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療的時(shí)候應(yīng)該注意。臨床常規(guī)治療無(wú)法達(dá)到預(yù)期的效果。清除血栓，恢復(fù)血管通暢，保存患者的靜脈瓣膜功能，是目前臨床的治療目標(biāo)[5]。

單純應(yīng)用抗凝治療，無(wú)法使患者的血栓完全清除，不能防止患者的血栓脫落。有研究表明，給予患者維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或者普通肝素治療，待INR達(dá)標(biāo)并且穩(wěn)定后，停止給予患者分子肝素或者普通肝素；或者直接應(yīng)用Ⅹa因子抑制劑。通過(guò)患者的足背，采取靜脈持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療。這種方法具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小和治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，容易被患者接受，可以有效改善患者的患側(cè)肢體腫脹等臨床癥狀，深靜脈瓣膜的保存率也比較高，進(jìn)而有效地改善患者的病情，提高患者的生活質(zhì)量；但是其在溶栓過(guò)程中對(duì)患者造成的出血并發(fā)癥比較高，因此應(yīng)該進(jìn)一步研究探討[6]。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，臨床治療下肢急性深靜脈血栓的方法越來(lái)越多，經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓是治療下肢急性深靜脈血栓的新型方法。在患者的自身?xiàng)l件良好、生存期＞1年并且出血風(fēng)險(xiǎn)比較小的情況下，應(yīng)該首選經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療，其能夠利用留置的溶栓導(dǎo)管，將尿激酶直接泵入患者的血栓內(nèi)，有效地增加局部血藥濃度，增加溶栓的治療效果，并且能夠減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少全身用藥劑量，有效地改善患者的患側(cè)肢體的癥狀[7]。在臨床工作中穿刺入路有3種方法，分別為右側(cè)股靜脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈和左側(cè)腘靜脈，其中右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最容易操作的方式，容易進(jìn)入髂總靜脈和通過(guò)血栓段，并且在溶栓導(dǎo)管留置后不會(huì)影響患者的下床活動(dòng)，能夠減少留置時(shí)間，入路穿刺成功率比較高。值得注意的是，由于導(dǎo)絲和導(dǎo)管在進(jìn)入患者的髂靜脈后成為逆行插管，可能影響深靜脈瓣膜的功能。因此，在插管過(guò)程中應(yīng)該注意保護(hù)患者的深靜脈瓣膜。在插管通過(guò)瓣膜時(shí)應(yīng)該輕柔，置管位置不宜超過(guò)腘靜脈以遠(yuǎn)[8]。

本研究中，采用經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療的患者，膝上、下15 cm周徑差均小于應(yīng)用單純靜脈藥物溶栓治療的患者；應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療的患者，治療總有效率優(yōu)于應(yīng)用單純靜脈藥物溶栓治療的患者。因此，本研究提示，經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓可以有效地改善患者的病情，提高患者的生活質(zhì)量。

表1 2組患者治療前后患側(cè)肢體的周徑比較﹝（±s）/cm﹞

表1 2組患者治療前后患側(cè)肢體的周徑比較﹝（±s）/cm﹞

組別 例數(shù)膝上15 cm 膝下15 cm治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 9.78±2.31 1.56±0.32 4.58±1.12 0.92±0.31對(duì)照組 40 9.01±2.15 4.87±1.01 5.62±1.20 2.38±0.52 t值 1.543 19.759 4.007 15.253 P值 0.127 0.000 0.000 0.000

表2 2組患者治療效果比較﹝n（%）﹞

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療急性腦出血合并下肢深靜脈血栓的效果明顯，能夠減少出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣。

[1] 高立強(qiáng). 35例急性腦出血合并下肢靜脈血栓臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（10）：126-128.

[2] 盛頌頌. 下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)藥，2013，34（2）：37-40.

[3] 陳亮，顧建平，何旭，等. 經(jīng)導(dǎo)管溶栓與經(jīng)足背靜脈溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的對(duì)比分析[J]. 中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2014，29（12）：39-42.

[4] 劉國(guó)平，葛美葉，李琳，等. 經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的尿激酶量效分析[J]. 中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2013，10（1）：11-14.

[5] 馬東明，郝清智. 經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2015，21（6）：563-566.

[6] 王斌，丁明超，劉蘇健，等. 經(jīng)導(dǎo)管取栓及溶栓治療急性下肢深靜脈血栓[J]. 中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2015，12（12）：719-722.

[7] 嚴(yán)澤振，張嵐. 經(jīng)頸靜脈導(dǎo)管溶栓術(shù)治療急性期下肢深靜脈血栓的合理選擇及評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（12）：1294-1298.

[8] 袁洪志，谷涌泉. 下肢深靜脈血栓形成介入溶栓治療的療效[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016，16（3）：233-235，240.

Clinical analysis of acute cerebral hemorrhage with lower limb deep venous thrombosis

CHEN Wu1DONG Hui2ZHOU Zhi-zhong1*

1Department of Neurosurgery, Jilin Central Hospital, Jilin 132001, China
2Department of Digestive Medicine, Jilin Central Hospital, Jilin 132001, China

Objective To explore the clinical treatment of acute cerebral hemorrhage with lower limb deep venous thrombosis. Methods From March 2014 to March 2016, 80 cases of acute cerebral hemorrhage patients with lower limb deep venous thrombosis in Jilin Central Hospital were selected as the objects. The patients were divided into observation group and control group by stratified randomization method, 40 cases in each group. The control group accepted the drug intravenous thrombolysis therapy alone, and observation group accepted transcatheter thrombolysis contacts therapy. The difference of the limb circumference before and after treatment between two groups was compared. Results After the treatment, the circumference of 15 cm above and below the knee in the observation group was less than the control group. The total efficiency of observation group was 95% (38/40), which was higher than control group of 75% (30/40). The difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusions Transcatheter thrombolysis contactshave significant effect for lower limb deep venous thrombosis in patients with acute cerebral hemorrhage. It can reduce bleeding complications.

acute cerebral hemorrhage; lower limb; deep venous thrombosis

R743.34 R364.1＋5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.07

*通信作者：周志中，E-mail：zhzhzhong111@163.com