TEVAR發(fā)生夾層及嚴重手術相關并發(fā)癥的10例分析

杜軍軍陳 泉

1寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，銀川 750000

2甘肅省人民醫(yī)院血管外科，蘭州 730000

?臨床論著?

TEVAR發(fā)生夾層及嚴重手術相關并發(fā)癥的10例分析

杜軍軍1,2陳 泉2*

1寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，銀川 750000

2甘肅省人民醫(yī)院血管外科，蘭州 730000

目的 分析應用胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治療胸降主動脈瘤（descending thoracic aortic aneurysm，DTAA）和主動脈夾層（aortic dissection，AD）后發(fā)生嚴重手術并發(fā)癥的主要原因，探討其相應的防治辦法。方法 收集2008年1月至2015年1月在甘肅省人民醫(yī)院血管外科行TEVAR發(fā)生嚴重手術并發(fā)癥的10例患者的臨床資料，分析其發(fā)生的原因和相應的防治方法。結果 TEVAR術后發(fā)生夾層和手術相關并發(fā)癥10例，男性8例，女性2例，年齡范圍為34～70歲，平均年齡為（54±13）歲。4例出現(xiàn)新破口，逆撕導致A型夾層，6例發(fā)生缺血性腦卒中。結論 TEVAR術后A型夾層和腦卒中是最嚴重的手術并發(fā)癥，采取相應的防治措施，具有非常重要的意義。

主動脈夾層；腔內修復；并發(fā)癥

TEVAR已經成為治療DTAA和AD的主流技術[1]。本研究收集2008年1月至2015年1月，發(fā)生嚴重手術并發(fā)癥的病例10例，討論其發(fā)生原因和防治方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年1月至2015年1月，甘肅省人民醫(yī)院血管外科行TEVAR 240例。行TEVAR的標準[2]包括：⑴ 夾層動脈瘤最大直徑為5.2～5.6 cm，部分患者的瘤體直徑＞4.5 cm，或者為正常毗鄰主動脈直徑的2倍，6個月內直徑增加＞5 mm，或者12個月內直徑增加＞10 mm；⑵急性期假腔造影劑顯影，主動脈直徑≥40 mm，壁內血腫或者穿透性潰瘍，內臟或者下肢缺血，限制性破裂，持續(xù)性胸痛，頑固性高血壓；⑶ 患者無法耐受胸腹主動脈瘤開放手術，或者對潛在的破裂風險存在明顯的焦慮而行預防性TEVAR。排除標準包括：⑴ 瘤頸的長度＜1 cm，直徑＞32 mm，成角＞60°；⑵ 髂總動脈直徑＞20 mm或者＜6 mm，難以保留至少1條髂動脈；⑶ 主動脈壁過多的環(huán)形鈣化或者錨定區(qū)存在明顯的血栓。

1.2 人工血管內支架

本研究共應用3種支架，包括Valiant、Zenith TX2和Hercules。

1.3 TEVAR具體操作

TEVAR具體操作[3,4]如下：⑴ 在全麻下腹股溝區(qū)切開，游離股動脈，穿刺置入血管鞘、導絲和豬尾導管，確保導管全程位于真腔后送入升主動脈；⑵ 行全程主動脈造影，明確夾層破口的位置和大小，真假腔的解剖關系，測量左側頸總動脈開口遠端位置和主動脈直徑等解剖學參數；⑶ 選擇適合型號的覆膜支架，置入超硬導絲，送入支架輸送系統(tǒng)，控制收縮壓至100 mm Hg（1 mm Hg ＝ 0.133 kPa），釋放主動脈支架；⑷ 主動脈造影，觀察主動脈有無移位和內漏等。

1.4 隨訪

術后定期復查主動脈CTA檢查，隨訪時間≥24個月，每半年1次。

2 結果

2.1 相關并發(fā)癥

TEVAR術后發(fā)生嚴重手術并發(fā)癥10例，男性8例，女性2例，年齡范圍為34～70歲，平均年齡為（54±13）歲。4例出現(xiàn)新發(fā)破口，破口位于支架近端，引起逆行性A型夾層；6例發(fā)生缺血性腦卒中。

2.2 相關并發(fā)癥的原因

2.2.1 新發(fā)破口

4例均于TEVAR術后1周內發(fā)生支架近端破口，2例表現(xiàn)為胸悶和氣短，急查CTA證實：近端裸支架頭端出現(xiàn)新發(fā)破口，引起逆行性A型夾層（圖1）。另外2例先行左側頸總動脈和左側鎖骨下動脈重建術，支架覆蓋左側鎖骨下動脈，擴展近端錨定區(qū)，術后第3、5 d主動脈CTA發(fā)現(xiàn)A型夾層，心臟超聲檢查見心包填塞?；颊呔芙^行全主動脈弓人工血管置換，術后3 d死亡。

圖1 TEVAR術后1周發(fā)生支架近端破口患者的CTA圖像

2.2.2 缺血性腦卒中

6例患者于TEVAR術后3～30 d發(fā)生缺血性腦卒中，急查頭顱CT被證實。

3 討論

與傳統(tǒng)手術相比，TEVAR可以明顯減少圍手術期風險，同時以下5類患者明顯受益：⑴ 合并心肺疾??；⑵ 無法安全接受開放手術；⑶ 急癥；⑷ 既往曾行開胸手術；⑸ 解剖復雜的患者。在甘肅省人民醫(yī)院血管外科陳泉主任行TEVAR治療的240例患者中，逆撕和腦卒中成為棘手的2類并發(fā)癥，本文分析如下。

3.1 新發(fā)破口的原因和預防措施

在10例患者中4例于支架近端出現(xiàn)新發(fā)破口，屬于V型夾層[5]，應力損傷是其主要原因，應力來源于2個方面：⑴ 支架遠端花冠的彈力，在動脈壁鈣化、血管退行性變（4例患者均屬于此種情況）及合并結締組織病等原因下極容易刺破動脈壁，尤其當近端或者遠端錨定區(qū)發(fā)生扭曲時，支架的2端可能與主動脈壁成角，使應力更加集中在某一點，從而增加損傷的風險；⑵ 在主動脈壁，大動脈管壁的彈性回縮力和近端花冠產生作用力，大動脈的彈性儲器作用和近端花冠裸架呈放射狀固定，應力容易集中到尖端，故損傷風險更大。

出現(xiàn)新發(fā)破口的其他原因包括：⑴ AD的病理解剖特點。在應激狀態(tài)下兒茶酚胺釋放，導致嚴重并且難以控制的高血壓、血管收縮和心輸出量增加三聯(lián)征，進而對主動脈壁造成快速而急劇增加的心室收縮力（剪切力dP/dt）。⑵ 部分支架裸架徑向支撐力大，支架柔順性欠佳，不利于通過狹窄、扭曲的動脈，在操作過程中容易損傷動脈內膜。⑶ 夾層病程進展是引起新破口的另外一個原因。

預防措施：⑴ 不推薦在近端主動脈真腔內置入裸支架覆蓋撕裂入口，裸支架引導血流流出假腔的能力完全依靠徑向力，而急性夾層的內膜片對壓縮假腔所采取的過度擴張的承受能力尚不清楚。另外，真腔和假腔形成的偏心程度對徑向分布有一定要求，可能導致主動脈扭曲部位的真腔過度擴張，容易引起主動脈破裂或者導致新的夾層。⑵ 準確測量入路和錨定區(qū)血管的直徑，對明確手術的可行性和選擇適當型號的人工內支架很重要。太小的支架會引起內漏和移位，太大的支架會引起折疊和封堵不嚴，過大的支撐力會加速主動脈退化，導致手術失敗。測量血管支架時最好選擇重建圖像中與血流方向垂直的平面進行，特別是扭曲和成角的位置，避免測量錯誤。如果無法取得重建影像，取軸位像中最短的軸位，在理論上應該最接近真實結果，尤其是在4區(qū)。⑶ 充分評估主動脈及其分支的形態(tài)、扭曲、成角、鈣化和大腦Willis環(huán)形態(tài)。錨定區(qū)選擇2區(qū)和3區(qū)，增加了手術的難度，需要做好旁路重建準備，支架近遠2端錨定區(qū)需要充分地評估，避免放在成角和鈣化嚴重的區(qū)域，球囊擴張使支架貼服緊密，從而減少支架2端與動脈壁成角引起的應力損傷。⑷ 腔內操作應該輕柔、細致，避免導致醫(yī)源性損傷。

3.2 缺血性腦卒中并發(fā)癥的原因和預防措施

本組患者共有6例發(fā)生缺血性腦卒中，發(fā)生原因和相應預防措施如下。

3.2.1 TEVAR術前評估

對有彌散性血管病變的患者，TEVAR術前評估尤為重要，包括仔細評估主動脈弓的形態(tài)、主動脈弓三分支的起始部和扭曲程度、顱內循環(huán)狀況、所有動脈有無鈣化、血栓形成或者軟斑塊，選擇合適的支架和術式。以下情況是腦卒中的高危人群[6]：⑴ 高齡（≥80歲）、抗血小板藥物不耐受和嚴重的腎功能不全；⑵ 粗糙主動脈、卵殼樣主動脈、嚴重成角的Ⅲ型主動脈弓和主髂動脈閉塞；⑶嚴重鈣化、嚴重扭曲、新鮮血栓和不穩(wěn)定性斑塊。

3.2.2 支架近端位于2區(qū)

支架近端位于2區(qū)，即左側鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）的近端，增加了腦卒中的發(fā)生風險，可能是由于在主動脈弓處操作時，導管、導絲、球囊和人工血管內支架干擾頸動脈開口的原因。在操作時要求動作幅度最小，精確地保持導管和導絲穩(wěn)定，球囊只能在人工血管支架內應用。術前4～6 h服用阿司匹林81～325 mg，氯吡格雷300 mg，共4 d。在穿刺成功后，導管在主動脈操作前，應該給予普通肝素70 u/kg，保持活化凝血時間為250～300 s，避免顱內出血。術中可以酌情給予前列地爾注射液10 mg，動脈推注，擴張血管。

3.2.3 空氣栓塞

輸送系統(tǒng)有空氣存在，嚴格按照操作流程進行，肝素鹽水潤滑導管、導絲和輸送系統(tǒng)，可以有效地排出空氣，避免空氣栓塞[7]。

3.2.4 動脈硬化斑塊栓塞

腦栓塞可能發(fā)生于TEVAR操作中任何一步，例如支架植入、球囊擴張和腦保護裝置的釋放、回收過程。為減少其發(fā)生，在TEVAR術中應該注意操作輕柔，切忌導絲頭端置入過高和球囊始終在支架內，最新、最有效的預防措施是腦保護裝置（CPD）[8]的應用，本科室正在積極探索，積累經驗。

3.2.5 腦低灌注

腦低灌注主要有2個方面的原因[9,10]：⑴ 在釋放支架時控制性降壓過低所致，目前本科室在釋放時控制性降壓以保持收縮壓≥100 mm Hg為準；⑵ 術前血容量不足，壓力感受器儲備降低。

本研究結果提示，Stanford B型AD在TEVAR術后最嚴重的并發(fā)癥以逆行撕裂和腦卒中最為常見。采取相應的防治措施，對進一步增加TEVAR的安全性具有積極意義。

[1] Zipfel B, Zaefferer P, Riambau V, et al. Worldwide results from the RESTORE Ⅱ on elective endografting of thoracic aneurysms and dissections[J]. J Vasc Surg, 2016, 63 (6): 1466-1475.

[2] 景在平. 主動脈夾層的診斷和腔內隔絕術的應用指南[J].中華實用外科雜志，2004，24（3）：129-133.

[3] Fu WG, Shi Y, Wang YQ, et al. Endovascular therapy for stanford type B aortic dissection in 102 case[J]. Asian J Surg, 2005, 28 (4): 271-276.

[4] Dong ZH, Fu WG, Wang YQ, et al. Retrograde type A aortic dissection after endovascular stent graft placement for treatment of type B dissection[J]. Circulation, 2009, 119 (5): 735-741.

[5] 景在平，梅志軍. 針對腔內隔絕術的主動脈夾層分型的探討[J]. 中華實用外科雜志，2005，43（13）：894-895.

[6] Biasi GM, Froio A, Diethrich EB, et al. Carotid plaque echolucency increases the risk of stroke in carotid stenting: the Imaging in Carotid Angioplasty and Risk of stroke (ICAROS) study[J]. Circulation, 2004, 110 (6): 756-762.

[7] 唐曉，符偉國，郭大喬，等. 胸主動脈疾病腔內修復術后并發(fā)缺血性腦卒中及其防治探討[J]. 外科理論與實踐，2007，12（1）：38-41.

[8] Khan NR, Smalley Z, Nesvick CL, et al. The use of lumbar drains in preventing spinal cord injury following thoracoabdominal aortic aneurysm repair: an updated systematic review and meta-analysis[J]. J Neurosurg Spine, 2016, 25 (3): 383-393.

[9] Karimi A, McCord MR, Beaver TM, et al. Operative and mid-term outcomes of thoracic aortic operation in octogenarians and beyond[J]. J Card Surg, 2016, 31 (5): 334-340.

[10] Nomura Y, Sugimoto K, Gotake Y, et al. Comparison of volumetric and diametric analysis in endovascular repair of descending thoracic aortic aneurysm[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2015, 50 (1): 53-59.

Analysis of 10 patients occurred severe dissection and surgery-related complications after TEVAR

DU Jun-jun1,2CHEN Quan2*

1School of Clinical Medicine, Ningxia Medical University, Yinchuan 750000, China
2Department of Vascular Surgery, Gansu Provincial Hospital, Lanzhou 730000, China

Objectives To analyze the causes for dissection or serious operation-related complications after thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) for descending thoracic aortic aneurysm (DTAA) and aortic dissection (AD), and to discuss the preventive methods. Methods The clinical data of 10 patients who occurred severe dissection and surgeryrelated complications from January 2008 to January 2015 in Gansu Provincial Hospital was collected and then analyzed the causes and corresponding control methods of its occurrence. Results 10 patients occurred severe dissection and surgery-related complications after TEVAR, included 8 men and 2 women, mean age (54±13) years, range 34-70 years. Four cases retrograded and caused type A dissection. Six cases occurred ischemic stroke. Conclusion Dissection andstroke are the most serious complications after TEVAR. Appropriate preventive measures have great significance.

aortic dissection; endovascular repair; complication

R654.4

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.03

*通信作者：陳泉，E-mail：13919093907@126.com