中成藥在冠心病治療中的辨證應(yīng)用

蔡少杭 吳怡萍

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中成藥在冠心病治療中的辨證應(yīng)用

蔡少杭 吳怡萍

【摘要】目的 規(guī)范中成藥在冠心?。–HD）治療中的辨證應(yīng)用，充分發(fā)揮中成藥治療優(yōu)勢(shì)，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。方法 選擇冠心病治療中常用的三類中成藥——益氣養(yǎng)心類、活血化瘀類、芳香溫通類作為研究藥物；根據(jù)辨證施治、藥癥相符的治療理念，探討冠心病治療中常用中成藥的功效異同和臨床適應(yīng)癥。結(jié)果 益氣養(yǎng)心類、活血化瘀類、芳香溫通類分別對(duì)應(yīng)冠心病不同病理機(jī)制，各類藥物辨證治療冠心病效果可靠。結(jié)論 中成藥必須在中醫(yī)辨證論治指導(dǎo)下，合理規(guī)范使用。

【關(guān)鍵詞】中成藥；冠心病治療；辨證應(yīng)用

Objective Specification of proprietary chinese medicine in the treatment of coronary heart disease（CHD）application，give full play to the proprietary chinese medicine treatment of advantage，reduce the incidence of adverse reactions． Methods Choice of three kinds of proprietary chinese medicine is commonly used in coronary heart disease treatment，yiqiyangxin，huoxuehuayv，fangxiangwentong types of drugs as a study drug，according to the evidence-based medicine and medicine disease treatment concept，to explore the diagnosis and treatment of coronary heart disease is commonly used in proprietary chinese medicine efficacy of similarities and differences and clinicalindications． Results Yiqiyangxin，huoxuehuayu，fangxiangwentong types of drugs to different pathological mechanism of coronary heart disease，all kinds of drug of coronary heart disease diagnosis and treatment effect is reliable． Conclusion Proprietary chinese medicine must be under the guidance of TCM syndrome differentiation and treatment，using reasonable norms．

【Key words】 Chinese traditional patent medicine，Treatment of coronary heart disease，Dialectical application

中成藥適應(yīng)急需，質(zhì)量穩(wěn)定，使用方便，在臨床上廣為應(yīng)用，其不良反應(yīng)也屢現(xiàn)報(bào)端。有報(bào)告顯示，目前綜合醫(yī)院約60%中成藥不是由中醫(yī)師開出，不合理使用率高達(dá)六成［1］。廣東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心2011年收到中成藥不良反應(yīng)報(bào)告5 393例次，約占全部藥品不良反應(yīng)12.22%［2］。中成藥不合理使用非但影響藥物的療效，增加不良反應(yīng)發(fā)生率，更可能損害患者生命健康。如何在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，合理規(guī)范使用中成藥，是臨床醫(yī)生的重要課題。本文從辨證施治、藥癥相符的治療理念，依益氣養(yǎng)心、活血化瘀和芳香溫通類別，探討冠心病治療中常用中成藥辨證應(yīng)用。

1 益氣養(yǎng)心類

《金匱要略》：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其虛也”。心主血脈，以推動(dòng)血液運(yùn)行，心氣虛是導(dǎo)致冠心病的主要病機(jī)。益氣養(yǎng)心是冠心病行重要的治療方法。常用藥：生脈膠囊、芪參益氣滴丸、天王補(bǔ)心丸、人參歸脾丸、益氣養(yǎng)心片等。具擴(kuò)張冠脈、減少心肌耗氧量、改善心肌缺血癥狀。隨其配伍不同而有益氣活血、益氣化痰、益氣通絡(luò)等不同。

1.1 生脈膠囊

保留有生脈散原方特色?！夺t(yī)方集解》曰：“蓋心主脈……則氣充而脈復(fù)，故曰生脈也”，“人有將死脈絕者，服此能復(fù)生之”，說明了生脈散的功效及其在急重癥搶救中的作用。現(xiàn)代藥理研究表明，生脈膠囊能改善心肌能量代謝，提高耐缺氧能力；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血，能減少心絞痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作強(qiáng)度，縮小心肌梗死范圍等作用［3］。可配合應(yīng)用于冠心病患者一切氣虛之證。唯純?yōu)橐鏆怵B(yǎng)陰之劑，五味子收斂固澀，不宜單獨(dú)應(yīng)用于氣虛邪盛之疾。

1.2 芪參益氣滴丸

芪參益氣滴丸由復(fù)方丹參片去冰片加黃芪、降香油而成。益黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)心，加降香油以行氣止痛，以兩藥之溫替代冰片之寒，無冰片耗氣傷陽(yáng)之弊；突出益氣通脈、活血止痛之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)芪參益氣滴丸可擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，使心肌耗氧指數(shù)降低，在不增加左室作功情況下，使心搏出量和心輸出量增加。適用于冠心病、心衰辯證為氣虛血瘀者。臨床上毒副作用少見，適合于長(zhǎng)期應(yīng)用。唯組方偏溫，非心火盛、陰虛燥熱者所宜。

1.3 天王補(bǔ)心丸（丹）

天王補(bǔ)心丸（丹）為傳統(tǒng)中藥制劑，不同廠家組方稍有差別，由黨參、當(dāng)歸、熟地黃、茯苓、丹參、五味子、麥冬、天冬、玄參、遠(yuǎn)志（制）、酸棗仁（炒）、柏子仁、炙甘草、朱砂等組成。具滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神之效。用于冠心病心血虧虛，心悸怔忡，失眠多夢(mèng)者。本品重于補(bǔ)心血、益心陰、安心神。對(duì)心陽(yáng)虛衰、脾胃虛寒、痰濕留滯、胃納欠佳者不宜。處方中含朱砂，其主要成份為硫化汞，常服有蓄積作用，不宜過量久服。硫化汞可通過胎盤并分泌入乳汁，孕婦、哺乳期及肝腎功能不全者慎用。

1.4 人參歸脾丸

歸脾，歸于心脾也。人參歸脾丸方中人參、黃芪、、甘草補(bǔ)心氣，當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)心血，茯苓、酸棗仁、遠(yuǎn)志安心神；木香、白術(shù)醒心脾。諸藥合用，補(bǔ)益心氣，健脾生血，益智安神，培植氣血生化之源，增益主血安神之效。主治心脾兩虛，氣血不足所致胸悶倦怠、心悸怔忡，健忘不眠之證。相較于天王補(bǔ)心丸（丹），前者偏于甘涼養(yǎng)陰，后者重于甘溫養(yǎng)血，對(duì)陰虛陽(yáng)亢者不宜。

1.5 益氣養(yǎng)心片

益氣養(yǎng)心片既有參、芪、炙甘草益氣養(yǎng)心，又有當(dāng)歸、川芎、丹參、紅花之活血化瘀，茯苓、橘紅開胸消痰。其組方理念針對(duì)冠心病氣虛、血瘀、痰阻的發(fā)病機(jī)制；涵蘊(yùn)益氣養(yǎng)血，化瘀消痰治療功效；適用于冠心病氣血兩虛，痰瘀氣阻之證。唯其取效溫通，偏重化瘀，更有冰片芳香耗氣，因此適用于胸陽(yáng)不振、寒凝氣滯的冠心病患者，而對(duì)氣陰兩虧，心陽(yáng)上越、心情煩躁者決非適宜。

1.6 小結(jié)

心主血脈，氣為所用，血為所養(yǎng)。益氣養(yǎng)心，顧名思義仍培植心之氣血，以達(dá)扶正祛邪之目的。生脈膠囊為益氣養(yǎng)陰之基本方，適用冠心病純?yōu)闅怅巸商摶颊?；心氣虛衰、心脈瘀阻以芪參益氣滴丸為宜；心陰不足、心神失養(yǎng)，選用天王補(bǔ)心丸（丹）；心脾兩虛，脈道不充，人參歸脾丸以培植后天氣血化生之源；"邪之所湊，其氣必虛"，心氣既虛，痰瘀阻絡(luò)當(dāng)以益氣養(yǎng)心片以養(yǎng)正祛邪。

2 活血化瘀類

“心脈痹阻”是胸痹心痛的主要病機(jī)，發(fā)作期標(biāo)實(shí)為主，并以血瘀為突出?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)活血化瘀藥具有擴(kuò)張冠脈，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)開放，增加冠脈血流量；抑制血小板聚集改善微循環(huán)；降低心肌耗氧量；保護(hù)血管內(nèi)皮功能，抗氧化和脂質(zhì)過氧化損傷等作用。適應(yīng)于冠心病血瘀證者。常用藥：復(fù)方丹參片、血塞通（三七總皂甙）、通心絡(luò)、步長(zhǎng)腦心通、冠心蘇合丸、松齡血脈康、荷丹片、心舒寶。

2.1 復(fù)方丹參片

為傳統(tǒng)丹參制劑，由丹參、三七、冰片組成，具活血化瘀，理氣止痛之效。藥理學(xué)研究證實(shí)該藥能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌缺血、缺氧癥狀；抑制血小板凝集，降低血粘度，降低血脂。適用于氣滯血瘀所致的胸痹者。然本品為治標(biāo)之藥，不宜久服。長(zhǎng)期服用有引起低鉀血癥之慮，可能與丹參對(duì)腎功能的影響有關(guān)［4］。丹參味苦性寒，冰片芳香走竄，耗氣傷陽(yáng)，屬于虛寒體質(zhì)的患者均不宜選用，孕婦慎用。

2.2 心舒寶

心舒寶由山楂、丹參、郁金、白芍、刺五加組成，能夠活血化瘀，行氣解郁，緩急止痛；藥理學(xué)研究證實(shí)其能夠緩解冠狀動(dòng)脈痙攣，增加冠狀動(dòng)脈血流量；加強(qiáng)心肌收縮力而不增加心肌耗氧量，兼具降血壓、降血脂等作用。適用于冠心病氣虛血瘀，情志抑郁的胸悶痞塞，胸脅脹痛者。唯山楂味酸性溫，含有大量的有機(jī)酸、果酸、山楂酸、枸櫞酸等，可對(duì)胃黏膜造成不良刺激，胃腸功能弱者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

2.3 血塞通

主要成分為三七總皂苷，具有活血散瘀之功，又有止血鎮(zhèn)痛之效，更具祛瘀生新之力。藥理學(xué)研究顯示其能夠擴(kuò)張血管、增加冠脈流量；在改善冠脈微循環(huán)同時(shí)，能降低動(dòng)脈壓，略減心率，從而減少心肌的耗氧量；縮短血凝時(shí)間，抑制血小板聚集。用于心血瘀阻型冠心病絞痛，尤其適用于瘀血內(nèi)阻、血不循經(jīng)、溢出脈外的瘀阻出血癥。然其功效隨劑量而異，少則化瘀作用難顯，過則出血諸癥可現(xiàn)，應(yīng)注意劑量的調(diào)控及凝血功能的監(jiān)測(cè)。

2.4 通心絡(luò)膠囊

發(fā)源于久病入絡(luò)學(xué)說，由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、檀香、降香、乳香、酸棗仁、冰片組成，熔益氣活血，通絡(luò)止痛于一爐。現(xiàn)代藥理證實(shí)其有保護(hù)內(nèi)皮功能，擴(kuò)張冠脈血管，增加冠脈血流量，縮小心肌缺血范圍，增強(qiáng)左室作功而不增加心肌氧耗等作用。適用于冠心病心絞痛心氣虛乏、血瘀絡(luò)阻證，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代者。雖有人參之補(bǔ)氣，但組方仍以祛瘀通絡(luò)為主，不適宜長(zhǎng)期服用，臨床上多有皮疹及胃部不適報(bào)道。孕期及婦女經(jīng)期禁用，有導(dǎo)致出血流產(chǎn)之慮。

2.5 步長(zhǎng)腦心通膠囊

步長(zhǎng)腦心通膠囊與通心絡(luò)膠囊有相似的組方理念，由黃芪、丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、乳香、沒藥、桂枝、全蝎、地龍、水蛭等組成。以黃芪易人參，偏于升陽(yáng)走表而無止渴生津之功，更益當(dāng)歸、川芎、桂枝溫通散寒。藥理學(xué)研究證實(shí)其能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗凝、促進(jìn)纖溶、抑制血小板聚集及血栓形成，具益氣活血、化瘀通絡(luò)之效；雖對(duì)冠心病心絞痛有緩解作用，但更適用于用于氣虛血滯、脈絡(luò)瘀阻所致中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，半身不遂之證。因其性味溫竄，陰虛火旺、月經(jīng)過多及孕婦須慎用，可出現(xiàn)皮疹過敏或胃部不適等癥狀。

2.6 松齡血脈康

松齡血脈康由鮮松葉、葛根、珍珠層粉組成，具有平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)心安神之療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明本品具有降壓、調(diào)血脂，改善血液流變學(xué)，抗血小板聚集等效應(yīng)，能有效地防治血栓性疾病。適用于高血壓病及原發(fā)性高脂血癥見有頭痛眩暈、急躁易怒、心悸失眠等屬肝陽(yáng)上亢見癥者。唯平肝潛陽(yáng)之品，非肝陽(yáng)上亢者不宜。對(duì)冠心病心絞痛治療作用不能肯定。松葉味酸，苦澀，服藥后可出現(xiàn)輕度腹瀉，胃脘脹滿等。

2.7 荷丹片

荷丹片的組成藥物包括荷葉、丹參、山楂、番瀉葉、補(bǔ)骨脂，能夠化痰降濁，活血化瘀。降低膽固醇、甘油三酯，升高高密度脂蛋白，減少動(dòng)脈粥樣斑塊的發(fā)生率。適用于痰濁、瘀血所致的高脂血癥；抗動(dòng)脈粥樣硬化，治療冠心病心肌缺血。唯番瀉葉甘，苦，寒，歸大腸經(jīng)，瀉下導(dǎo)滯，部份病人服后可見腹瀉、惡心。脾胃虛寒、便溏者忌服。孕婦禁服。

2.8 心腦舒通

心腦舒通膠囊主要成分為蒺藜總皂甙，能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善冠脈循環(huán)，有抗急性心、腦缺血和縮小心肌梗死范圍的作用；可減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，緩解心絞痛癥狀；具有改善血脂的作用，對(duì)肝、腎功能及造血系統(tǒng)無明顯毒、副作用［5］。對(duì)缺血性心腦血管疾病有療效。可刺激垂體促黃體生成素、睪酮分泌，對(duì)血清雄激素水平下降的老年男性冠心病尤其適宜。蒺藜性味辛、苦，微溫，非熱證、陰虛陽(yáng)亢者所宜。

2.9 小結(jié)

瘀血阻滯是冠心病最重要的病理機(jī)制，活血化瘀是中醫(yī)藥治療冠心病基本大法。復(fù)方丹參片為治標(biāo)之劑，不宜久服，因含有冰片，孕婦慎用；心舒寶長(zhǎng)于行氣解郁，緩急止痛，對(duì)冠脈痙攣引起的心絞痛尤為適宜；血塞通（三七制劑）活血散瘀、止血鎮(zhèn)痛，應(yīng)注意劑量的調(diào)控及凝血功能的監(jiān)測(cè)；通心絡(luò)膠囊與步長(zhǎng)腦心通膠囊均為益氣活血通絡(luò)之方。因參芪之別，前者偏于溫心，后者重于養(yǎng)脈。步長(zhǎng)腦心通膠囊性味溫竄，非陰虛燥熱、心火亢盛者所宜。松齡血脈康長(zhǎng)于平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)心安神；荷丹片重在化痰降濁，活血化瘀，能有效善血脂代謝；心腦舒通對(duì)血清雄激素水平下降的老年男性冠心病尤其適宜。

3 芳香溫通類

溫則通，寒則凝滯，不通則痛。辛香藥物（如冰片、降香、蘇合香、麝香等）可以疏通經(jīng)脈、緩急止痛?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為芳香類藥物能快速解除冠脈痙攣、擴(kuò)張血管、改善心肌缺血。具有強(qiáng)心、抗氧化、調(diào)節(jié)血脂及保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用。因其取效快速、療效穩(wěn)定，常用于冠心病胸痛形寒、肢冷汗出之陰陽(yáng)離決證的搶救治療。常用藥有冠心蘇合丸、速效救心丸、麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸、芪參益氣滴丸。

3.1 冠心蘇合丸

由蘇合香、冰片、乳香（制）、檀香、土木香組成，具有寬胸理氣止痛之效。能夠改善微循環(huán)，增加冠狀竇血流量，提高耐缺氧能力，減慢心率。適用于寒凝氣滯、心脈不通所致的胸痹。其所含均為芳香開竅之品，過多服用有耗散人體元?dú)庵畱]，因此擅于治標(biāo)而不擅于治本，中病即止，不宜久服。臨床應(yīng)用冠心蘇合丸有忌長(zhǎng)期應(yīng)用、陰虛火旺者忌用、閉證和脫證忌用、孕婦忌用等“四忌”之訓(xùn)。所含的冰片、蘇合香等藥物成分，對(duì)胃及食管黏膜具有刺激性，易引起胃部不適或疼痛，胃病的冠心病者不適宜服用。

3.2 復(fù)方丹參滴丸

我國(guó)首例入FDA三期臨床試驗(yàn)的中成藥，由丹參、三七、冰片組成，其功效為活血化瘀，理氣止痛。具有舌下含服、吸收完全、起效快捷等優(yōu)點(diǎn)［6］。適用于氣滯血瘀所致的冠心病心肌缺血、心絞痛、心肌梗塞患者?，F(xiàn)代毒理學(xué)研究及臨床研究表明復(fù)方丹參滴丸毒副作用少見，多為一過性的頭暈頭脹、顏臉潮紅及胃腸道不良反應(yīng)，隨著服用時(shí)間延長(zhǎng)，其癥狀自然消退，多不需特別處置。唯丹參味苦，性微寒，對(duì)素質(zhì)虛寒者不能長(zhǎng)期應(yīng)用。

3.3 麝香保心丸

是蘇合香丸現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，由人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片組成。具有芳香溫通、益氣強(qiáng)心之效，適用于心肌缺血引起的心絞痛、胸悶及心肌梗塞諸癥，具有迅速緩解癥狀的特點(diǎn)。研究證實(shí)有保護(hù)血管內(nèi)皮、.促進(jìn)治療性血管新生；阻遏動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定粥樣斑塊；促進(jìn)治療性血管新生的作用。因其以溫通之藥組方，形寒體虛者尤宜，心火亢盛、陰虛燥熱者不可久服。蟾酥具有洋地黃樣的強(qiáng)心作用［7］故本品慎用于正在應(yīng)用洋地黃類藥物的患者或緩慢性心律失常者。

3.4 速效救心丸

速效救心丸由川芎、冰片組成，具有活血化瘀、行氣止痛的作用。舌下含服，起效時(shí)間快。適用于冠心病心肌缺血、心絞痛、心肌梗死辯證為氣滯血瘀者?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)速效救心丸行能有效改善心肌供血、抗動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊、抗凝血和血栓形成、改善微循環(huán)［8］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為川芎“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)”，氣血病之圣藥。其性味溫竄，故陰虛火旺，月經(jīng)過多，有出血性疾病者及孕婦須慎用。臨床上要注意避免用量過大，用藥時(shí)間過長(zhǎng)，以免發(fā)生不良反應(yīng)。

3.5 益心丸

益心丸，臨床上品種較多，既有通竅益心丸、參芪益心丸、降糖益心丸之分，又有丸劑、顆粒、膠囊之別。組方各異，療效也不同。萬(wàn)年青制藥有限公司組方為紅參、牛角尖粉、蟾酥、冰片、紅花、人工牛黃、附子（制）、人工麝香、三七、安息香、珍珠。在眾芳香溫通類藥物基礎(chǔ)上加入了參、附溫?zé)嶂泛团＝羌夥?、珍珠安神之劑。具有回?yáng)救逆、益氣強(qiáng)心，活血止痛之功效。主治心氣不足，心陽(yáng)不振，瘀血閉阻所致的冠心病患者。藥理研究表明，本品具有冠脈循環(huán)，增加冠脈血流量，抗心肌缺血及增加心收縮力等作用。參附終為溫?zé)嶂?，?yīng)確實(shí)掌握陽(yáng)虛厥脫、手足厥冷、脈微欲絕等適應(yīng)癥，中病即止，免生他變。

3.6 小結(jié)

芳香溫通類藥，取效快捷，常用于冠心病的臨床急救。多采用辛香藥物組方，尤其冰片芳香走竄，耗氣傷陽(yáng)，孕期絕對(duì)慎用。復(fù)方丹參滴丸純?yōu)榛钛鲋?，性味苦寒，素質(zhì)虛寒者不能長(zhǎng)期應(yīng)用。麝香保心丸芳香溫通，心火亢盛、陰虛燥熱者不可久服，慎于與洋地黃同用；速效救心丸川芎性味溫竄，陰虛火旺，潛在出血性疾病患者須慎用。益心丸具回陽(yáng)救逆之效，應(yīng)確實(shí)掌握陽(yáng)虛厥脫、手足厥冷、脈微欲絕等適應(yīng)癥。

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Syndrome Differentiation Applied of Proprietary Chinese Medicine in Treatment of Coronary Heart Disease

CAI Shaohang WU Yiping Vasculocardiology Deparment，Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhangzhou City，Zhangzhou 363000，China

【Abstract】

【中圖分類號(hào)】R243

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2016）05-0145-03

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．05．107

作者單位：363000 漳州市中醫(yī)院心血管內(nèi)科