病案首頁(yè)中信息填寫(xiě)完整的價(jià)值與意義分析

王達(dá)光

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病案首頁(yè)中信息填寫(xiě)完整的價(jià)值與意義分析

王達(dá)光

【摘要】病案即記錄診斷、治療等信息的文件，作為患者疾病診斷與治療信息的載體，可以為教學(xué)、醫(yī)療、科學(xué)研究提供重要的依據(jù)與素材，代表著醫(yī)院的治療水平與醫(yī)療質(zhì)量。病案首頁(yè)中信息填寫(xiě)完整性直接反映了醫(yī)院的業(yè)務(wù)素質(zhì)與醫(yī)療水平，需要及時(shí)的發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)信息管理中存在的問(wèn)題與缺陷，提高醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，才能正確的引導(dǎo)醫(yī)院的管理與發(fā)展。本文首先概述了病案首頁(yè)信息的功能與價(jià)值，分析了病案首頁(yè)中信息填寫(xiě)存在的問(wèn)題，最后提出了加強(qiáng)病案首頁(yè)中信息填寫(xiě)完整的措施：加強(qiáng)病案電子信息化管理、加強(qiáng)病案首頁(yè)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、嚴(yán)格執(zhí)行病案質(zhì)量檢查制度和成立病案首頁(yè)質(zhì)量控制三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。

【關(guān)鍵詞】病案；首頁(yè)信息；完整性；質(zhì)量檢查制度

Medical record is recorded diagnosis and treatment information file，as a carrier of the disease diagnosis and treatment information can provide important basis and material for teaching，medical，scientific research，represents the level of hospital treatment and medical quality． In the home of medical record information to fill the integrity directly reflects the hospital's service quality and level of medical treatment，the need to timely find problems and defects existed in the home of the medical record information management，improve the hospital medical data is accurate，to correctly guide the hospital management and development． Firstly，this paper introduces the function and value of the home of the medical record information analysis in the home of medical record information to fill in the existing problems，and finally puts forward some strengthening in the home of medical record information to fill in full measure: strengthen the electronic medical record information management，to strengthen medical record homepage link quality management，strict implementation of the medical record quality inspection system and established the home of the medical record quality control of three level network．

【Key words】 Medical record，Home information，Integrity，Quality inspection system

病案是患者在醫(yī)院就診治療的原始記錄，反映了患者入院、醫(yī)囑、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、住院、出院、病案編目錄入等整個(gè)診療工作的全過(guò)程，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)生成的資料歸檔、分析、整理的全面記錄［1-2］。病案首頁(yè)信息由住院醫(yī)療信息、患者基本信息、醫(yī)護(hù)人員簽名等部分組成，一般情況下病案室在錄入病案首頁(yè)信息時(shí)，病案室人員要尊重醫(yī)師的填寫(xiě)［3-4］。本文具體探討了病案首頁(yè)中信息填寫(xiě)完整的價(jià)值與意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病案首頁(yè)信息的功能與價(jià)值

病案首頁(yè)信息的功能主要包括：（1）提供醫(yī)院管理需要的信息：病案首頁(yè)信息涉及到醫(yī)院各面的信息，醫(yī)院管理者必須依賴這些信息對(duì)醫(yī)院的整體運(yùn)行狀況進(jìn)行認(rèn)真的分析，并在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)管理，從而在不斷提高醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力［5］。（2）提供醫(yī)療服務(wù)人員的現(xiàn)狀與動(dòng)態(tài)：在病案之中均存在各級(jí)醫(yī)師的簽名，為此可以憑借各級(jí)醫(yī)師的簽名情況對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行人才結(jié)構(gòu)以及智力結(jié)構(gòu)上進(jìn)行分析，可以在業(yè)績(jī)、聘任、職務(wù)晉升等方面進(jìn)行評(píng)估，全面掌握醫(yī)療服務(wù)人員的整體狀況、組合分配機(jī)器合理性，評(píng)估醫(yī)療服務(wù)人員的姓名或者代碼對(duì)某位醫(yī)療服務(wù)人員一定時(shí)期內(nèi)的工作完成情況，如患者的手術(shù)完成情況、考勤情況、收治情況、治療療效等，并按照實(shí)際情況對(duì)各科室醫(yī)師進(jìn)行考評(píng)，以期作為職務(wù)晉升、業(yè)績(jī)、聘任等方面的依據(jù)［6］。（3）提供醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：在病案首頁(yè)的信息中包含能夠評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的各類指標(biāo)，如患者的診斷符合、院內(nèi)感染率、手術(shù)展開(kāi)的情況、患者的收入情況、確診的天數(shù)、好轉(zhuǎn)率、治愈率等，通過(guò)對(duì)這些指標(biāo)的檢索與統(tǒng)計(jì)，及時(shí)進(jìn)行病種分析與轉(zhuǎn)科收容，能夠快速評(píng)價(jià)醫(yī)院的診療技術(shù)以及診療能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療的安全狀況。（4）其他：病案首頁(yè)方便了人員的管理與調(diào)配，能夠以此對(duì)醫(yī)務(wù)人員的人才結(jié)構(gòu)、好轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡率、感染率、人員組合狀況等進(jìn)行分析，并作出合理的調(diào)整，也可對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析組合，這些都是病案首頁(yè)對(duì)于醫(yī)院管理的功能。

2 病案首頁(yè)中信息填寫(xiě)存在的問(wèn)題

當(dāng)前很多醫(yī)院與醫(yī)療人員由于對(duì)病案首頁(yè)的質(zhì)量控制不夠嚴(yán)謹(jǐn)和完善，比如患者基本信息的不完整；同一天首次住院患者的病案號(hào)不連貫，病案中患者姓名不統(tǒng)一。其常見(jiàn)的有：（1）手術(shù)名稱、切口一欄錯(cuò)填，非手術(shù)科室的醫(yī)生不知怎樣填寫(xiě)。（2）科主任、副主任醫(yī)師無(wú)簽名。藥物過(guò)敏的漏寫(xiě)情況多，醫(yī)師填寫(xiě)時(shí)沒(méi)有認(rèn)真核查入院記錄。（3）出院情況一欄多錯(cuò)填：如患者死亡，有些醫(yī)生把導(dǎo)致患者死亡的最主要的疾病未填寫(xiě)。（4）一般情況漏填或錯(cuò)填：如出生年月、身份證經(jīng)常漏填或錯(cuò)填，導(dǎo)致患者第二次住院時(shí)出現(xiàn)身份證號(hào)碼、出生年月不符等情況。

3 加強(qiáng)病案首頁(yè)中信息填寫(xiě)完整的措施

病案是醫(yī)院里最集中的信息，病案首頁(yè)能夠協(xié)助醫(yī)生做出正確的醫(yī)療決策，可以根據(jù)需要采集引索出不同的數(shù)據(jù)信息，是整個(gè)病案的核心與概括，對(duì)各個(gè)科室的狀況都有記錄編排，以供醫(yī)療管理人員作為決策參考。為了更好地利用病案首頁(yè)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理經(jīng)營(yíng)，需要加強(qiáng)對(duì)病案信息的管理，尤其是病案首頁(yè)信息的完善。

3.1 加強(qiáng)病案電子信息化管理

電子病案并不是現(xiàn)有紙質(zhì)病案的簡(jiǎn)單計(jì)算機(jī)化數(shù)字存儲(chǔ)，而是基于信息系統(tǒng)的電子化患者記錄；不但包括患者所有的醫(yī)療歷史信息、各種檢查、檢驗(yàn)和影像資料；也包括患者紙質(zhì)病案的已有內(nèi)容，是患者醫(yī)療信息及其相關(guān)處理過(guò)程的綜合體現(xiàn)。為了不影響新版電子病案系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)，獲取新版電子病案系統(tǒng)的電子申請(qǐng)單，并可實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)預(yù)約；且各個(gè)檢查科室可以通過(guò)醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)和傳輸系統(tǒng)查看電子病案系統(tǒng)患者的所有信息；醫(yī)生工作站能通過(guò)醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)和傳輸系統(tǒng)瀏覽模塊，查看各復(fù)診科室的影像和報(bào)告［7］。

3.2 加強(qiáng)病案首頁(yè)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

病案首頁(yè)信息的采集具有信息分散、參與錄入的人員多、采集點(diǎn)多、多等特點(diǎn)。為此醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)各級(jí)人員對(duì)病案首頁(yè)錄入重要性的認(rèn)識(shí)教育，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對(duì)新畢業(yè)的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)崗前培訓(xùn)力度，規(guī)范錄入操作及醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，保證病案首頁(yè)信息資料的準(zhǔn)確性和統(tǒng)一性，并傳授病案首頁(yè)填寫(xiě)的方法和技巧，以期提高病案首頁(yè)填寫(xiě)的準(zhǔn)確性。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行病案質(zhì)量檢查制度

對(duì)回收到病案室的病案需要進(jìn)一步審核，重視病案管理工作各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，實(shí)行全過(guò)程管理，及時(shí)掌握質(zhì)量動(dòng)態(tài)，確保病案資源完整。舉辦優(yōu)秀病案和缺陷病案的展覽。

3.4 成立病案首頁(yè)質(zhì)量控制三級(jí)網(wǎng)絡(luò)

可成立以業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為首，病區(qū)副主任和病案管理人員組成的病集管理委員會(huì)，醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)控辦全面負(fù)責(zé)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，每份病案要求患者出院后72 h由病區(qū)審查合格收集到病案室后，病案管理人員都要對(duì)首頁(yè)內(nèi)容每一項(xiàng)進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與病案書(shū)寫(xiě)或整理者聯(lián)系，及時(shí)更正，然后再錄入計(jì)算機(jī)，杜絕不合格病案進(jìn)入病案室［8］。

總之，病案信息的質(zhì)量直接反映了醫(yī)院的業(yè)務(wù)素質(zhì)與醫(yī)療水平，病案管理工作必須與時(shí)俱進(jìn)，從而為臨床、科研、教學(xué)、管理更好地服務(wù)。

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The Value and Significance of the Information in the Home of Medical Records

WANG Daguang Worker General Hospital of Liaoyuan Mining Group Company，Liaoyuan 136201，China

【Abstract】

【中圖分類號(hào)】R19

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2016）05-0011-02

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．05．008

作者單位：136201 遼源礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工總醫(yī)院