超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在肺外周病變中應(yīng)用價值的研究

李華蓉，戰(zhàn)勇，于曉玲

1.中國人民解放軍總醫(yī)院 介入超聲科，北京 100853；2.中國人民解放軍第252醫(yī)院 超聲科，河北 保定 071000

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在肺外周病變中應(yīng)用價值的研究

李華蓉1，戰(zhàn)勇2，于曉玲1

1.中國人民解放軍總醫(yī)院 介入超聲科，北京 100853；2.中國人民解放軍第252醫(yī)院 超聲科，河北 保定 071000

目的探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢在肺外周病變診斷中的應(yīng)用價值。方法對2009年9月～2014年1月于我科就診的41例肺外周占位性病變患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，隨訪≥6個月，以術(shù)后病理診斷或隨訪影像學(xué)檢查結(jié)果為最終臨床診斷，比較超聲引導(dǎo)下穿刺的病理檢查結(jié)果與最終臨床診斷結(jié)果之間的關(guān)系；觀察有無穿刺有關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果成功獲取41例患者組織標本，其中39例有明確的病理診斷，定性診斷率95.12%（39/41），穿刺定性診斷符合率100%（39/39）。穿刺過程中2例有少量出血，其余未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢肺外周病變簡便、安全、成功率高，可為臨床診斷及治療提供參考。

超聲；肺外周病變；活組織檢查

肺占位性病變臨床較常見，種類繁多，其惡性病變中以肺癌最常見，其發(fā)病率與死亡率逐年上升，已成為男性發(fā)病率和死亡率均占第一位，女性發(fā)病率與死亡率均占第二位的惡性腫瘤[1]。肺占位性病變的早期定性診斷決定了患者下一步的治療方案，對患者預(yù)后起至關(guān)重要的作用。

支氣管鏡或胸部СT引導(dǎo)下的穿刺活檢是廣泛應(yīng)用于臨床上的安全、成熟的肺占位性病變定性診斷技術(shù)[2]。然而對于肺周圍占位性病變的患者，由于位置受限，支氣管鏡難以探及，СT不能實時監(jiān)測，因此在此種情況下多采用超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢?，F(xiàn)對我科2009年9月～2014年1月期間進行經(jīng)皮穿刺活檢的41例肺外周占位性病變的患者進行回顧性分析，探討超聲引導(dǎo)下肺外周占位性病變穿刺活檢的優(yōu)勢及臨床應(yīng)用價值。觀察分析每例病人的聲像圖資料，進行歸納總結(jié)，為臨床肺外周病變良惡性的鑒定提供參考信息。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2009年9月～2014年1月于我科就診的41例患者，年齡35～83歲，平均（45.6±22.3）歲，男28例，女13例。所有患者經(jīng)X線或СT檢查發(fā)現(xiàn)肺周腫物，超聲能夠探及病灶，無穿刺禁忌癥，所有患者自愿接受活檢并簽署知情同意書。

1.2 儀器與設(shè)備

SIEMENS Acuson Sequoia 512型彩色超聲儀；配有相應(yīng)的穿刺導(dǎo)向固定支架及導(dǎo)槽的6L3探頭和4V1探頭；Bard Magnum第三代自動彈射式活檢槍；18 G和16 G組織切割針。

1.3 穿刺方法

（1）評估患者一般情況。詳細詢問患者有無心腦血管疾病，有無服用阿司匹林、華法林等抗凝藥，了解患者有無麻藥過敏史等。對患者檢查血常規(guī)、凝血、血清四項或術(shù)前八項及血型等，必要時檢查肝、肺、腎功能。穿刺前1周停服抗凝藥，女性患者避開月經(jīng)期；瀏覽患者影像檢查。

（2）穿刺前常規(guī)行超聲檢查，明確病變的聲像圖特征，包括大小、邊界、與周圍組織的關(guān)系、病變內(nèi)部血供情況，確定最佳的進針點，選擇距病灶路徑最短、無重要血管神經(jīng)的部位作為穿刺路徑。與患者及家屬溝通，充分告知穿刺的風險及必要性、穿刺后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除患者緊張情緒，取得患者配合，患者及家屬簽署知情同意書。

（3）患者取平臥位或側(cè)臥位，充分暴露穿刺部位，固定體位，常規(guī)碘伏消毒鋪巾。用無菌探頭套包裹探頭，安裝穿刺引導(dǎo)架及導(dǎo)槽，實時超聲再次確認最佳穿刺點，穿刺點局部皮下注射2%利多卡因，形成皮丘，穿刺點刀片切口約2 mm，穿刺針沿穿刺導(dǎo)槽進入穿刺部位，實時監(jiān)視針尖位置，囑患者屏氣，迅速進針至病灶邊緣，擊發(fā)活檢槍后迅速退針。將所取組織置于無菌濾紙條上，放入10%甲醛液內(nèi)，送至病理科。穿刺后傷口消毒、包扎，局部加壓10～15 min，患者留觀30 min，若無不適，交代患者及家屬穿刺后注意事項方可返回病房或離院，以能獲得明確的病理診斷為取材滿意。

（4）穿刺后對患者進行隨訪。行手術(shù)切除的患者以術(shù)后病理診斷為最終診斷結(jié)果，未行手術(shù)切除患者以臨床影像、實驗室檢查及長期隨訪等臨床綜合診斷為最終診斷結(jié)果，比較超聲引導(dǎo)下穿刺的病理檢查結(jié)果與最終臨床診斷結(jié)果的關(guān)系，觀察有無并發(fā)癥。觀察穿刺前的患者肺部腫物聲像圖特征，與穿刺后診斷結(jié)果對照。

2 結(jié)果

41例患者均順利完成穿刺活檢。進針次數(shù)2～7次，平均（3.15±0.64）次，其中1例取出組織1條，5例取出組織2條，29例取出組織3條，5例取出組織4條，1例取出組織5條。其中40例采用18 G針，1例采用16 G針。41例穿刺后有確切病理檢查結(jié)果的有39例，其定性診斷率為95.12%（39/41），其中肺鱗癌6例，肺腺癌15例，小細胞肺癌4例，轉(zhuǎn)移癌6例，炎性病變4例，韋格肉芽腫2例，孤立性纖維瘤1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。經(jīng)術(shù)后病理及臨床隨訪確診，穿刺定性的診斷符合率為100%（39/39）。2例穿刺未得到明確的病理診斷，其中1例確診為非霍奇金淋巴瘤，肺占位穿刺未見淋巴細胞浸潤，考慮未穿刺到腫瘤組織；另1例穿刺肺組織內(nèi)見大片壞死，壞死周圍肺見纖維組織增生，未見明確肉芽腫結(jié)構(gòu)，周圍肺組織未見明確血管炎，診斷韋格納肉芽腫證據(jù)不足，最終診斷為韋格肉芽腫。41例患者穿刺過程中有2例少量出血，肌肉注射一支注射用血凝酶（0.5 IU）后緩解，其余患者穿刺過程順利，穿刺后未發(fā)現(xiàn)不適。

3 討論

彩超引導(dǎo)下的穿刺活檢夠?qū)崟r動態(tài)顯示病灶血流及穿刺過程中針尖的確切位置，使操作者有效地避開血管、神經(jīng)等組織，安全到達靶區(qū)，獲取高質(zhì)量的標本[3]，臨床已廣泛應(yīng)用于淋巴結(jié)、甲狀腺、肝臟等多臟器占位性病變的定性診斷[4-5]。

肺部腫瘤的早期診斷與患者預(yù)后緊密相關(guān)，其病理類型繁多，準確的診斷是臨床醫(yī)生制定治療方案的重要依據(jù)。肺部СT的應(yīng)用，使得無癥狀肺癌患者的肺部孤立性結(jié)節(jié)可以通過影像學(xué)探測，但組織學(xué)上確切的診斷是臨床醫(yī)生制定下一步治療計劃的依據(jù)[6]。纖維支氣管鏡或者胸部СT引導(dǎo)下的活檢在臨床上是肺部占位性病變病理診斷的首選方式，但此種檢查方法受限于病變位置[7-8]，且肺外周占位性小結(jié)節(jié)容易隨呼吸運動而發(fā)生位移，且可能被肋骨遮擋，因此用傳統(tǒng)方法行穿刺活檢有局限性。。臨床肺周圍占位性病變發(fā)生率較高，影像學(xué)資料可以提供一定信息，但不能提供最終的結(jié)論。有研究報道實時超聲引導(dǎo)下的肺占位穿刺活檢的成功率與СT引導(dǎo)下活檢相近[9-12]。超聲引導(dǎo)下穿刺能夠?qū)崟r監(jiān)視，且可在患者屏氣時進行，大大提高了穿刺的成功率及滿意度。另一方面，超聲引導(dǎo)下的穿刺還具有費用低、使患者避免СT輻射損傷等優(yōu)勢。

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的目的是為了獲得明確的病理診斷，為下一步治療提供理論依據(jù)。操作者應(yīng)嚴格掌握穿刺禁忌癥，具有以下情況者，不得進行穿刺檢查：① 有嚴重的心、腦、腎疾病，不能配合穿刺者；② 無安全進針路徑；③ 有嚴重凝血功能障礙者；④ 有合并其他部位嚴重感染者。穿刺活檢并發(fā)癥有氣胸、胸膜腔出血、腫瘤的針道種植和氣體栓塞等。并發(fā)癥的發(fā)生與操作者的經(jīng)驗、進針次數(shù)、穿刺角度等因素有關(guān)，本研究中所有病例均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

相關(guān)文獻報道，18 G粗針與21 G細針穿刺的準確性、敏感性方面均無差異，但由于細針活檢取材次數(shù)較多，增加了出血的概率[13]；粗針活檢由于取材完整，有利于進一步組織學(xué)分型，并減少了穿刺次數(shù)，減少了出血等并發(fā)癥的發(fā)生，因此粗針活檢的應(yīng)用更為廣泛[14]。粗針的取材滿意率要明顯高于細針，所以條件允許下應(yīng)盡量使用粗針進行穿刺[15]。對于結(jié)節(jié)較小或者靠近重要的血管或神經(jīng)組織的占位性病變，綜合考慮穿刺效果與安全性，選擇18 G穿刺針較為保險，本研究中有40例使用18 G針。

本研究中穿刺活檢共41例，均順利完成，定性診斷率為95.12%，與國外文獻報道相符[16]。2例未定性診斷，可能與病灶本身的形態(tài)、內(nèi)部特征有關(guān)。定性診斷率與病灶本身的特征（如內(nèi)部是否有壞死、周圍組織炎癥或纖維化等）緊密相關(guān)，病灶大小并不是主要影響因素。良惡性肺外周占位性病變聲像圖有特征性差異。惡性占位性病變表現(xiàn)為不規(guī)則形，有分葉征，毛刺征，內(nèi)部回聲不均勻，可有壞死液化，若病變侵及胸膜，則可有局部胸膜凹陷或中斷。彩色多普勒顯示血流信號分布雜亂無章。良性病變多呈類圓形或楔形，內(nèi)部回聲均勻，胸膜平整或局部增厚。炎性假瘤可有包膜。彩色多普勒顯示血流信號分布規(guī)律。在穿刺前仔細行超聲探查，掌握肺外周病變的超聲影像特征，有助于穿刺過程中選擇最佳穿刺路徑，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高取材滿意率。

研究證實，超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢是一種安全、簡單、有效的方法，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率低，是肺外周病變臨床診斷的重要輔助手段。

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Research on the Application Value of Ultrasound-guided Biopsy in the Diagnosis of Peripheral Lung Lesions

LI Hua-rong1, ZHAN Yong2,YU Xiao-ling1
1. Department of Interventional Ultrasonography, Сhinese PLA General Hospital, Beijing 100853, Сhina; 2. Department of Ultrasonography, Сhinese PLA 252ndHospital, Baoding Hebei 071000, Сhina

ObjectiveTo evaluate the application value of ultrasound-guided percutaneous biopsy in the diagnosis of peripheral lung lesions.MethodsForty-one patients with peripheral lung lesions who underwent ultrasound-guided biopsy in our department from September 2009 to January 2014 were enrolled in this study. Having been followed up for at least 6 months, all patients were clinically diagnosed according to their post-operative pathological diagnosis or follow-up imaging examination results. The relation between pathological examination and final clinical diagnostic results were examined. Their complications were observed.ResultsAll tissue samples were successfully obtained from the forty-one patients, among which 39 were confrmed with defnitive pathological diagnosis. The qualitative diagnostic rate was 95.1% (39/41). The qualitative biopsy diagnosis coincidence rate was 100% (39/39). Small amount of bleeding was found in only 2 patients. No complication occurred in rest patients after biopsy.ConclusionUltrasound-guided percutaneous biopsy of peripheral lung lesions is simple and safe, and can provide reference for clinical diagnosis and treatment.

ultrasonography; peripheral lung lesions; biopsy

R734.2

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.05.011

1674-1633(2016)05-0047-03

2015-11-03

2016-03-24

國家自然科學(xué)基金項目（81171358，81471683）。

于曉玲，博士生導(dǎo)師，解放軍總醫(yī)院介入超聲科行政副主任。

通訊作者郵箱：dyuxl301@aliyun.com