公立醫(yī)院改革的“ROT”模式解讀及其適用探析

■ 鄧 勇袁學(xué)亮

公立醫(yī)院改革的“ROT”模式解讀及其適用探析

■ 鄧 勇①袁學(xué)亮②

公立醫(yī)院 ROT模式 醫(yī)院改革

通過(guò)全面考察門(mén)頭溝醫(yī)院“ROT”模式，提出公立醫(yī)院改革應(yīng)擺脫“市場(chǎng)派”與“計(jì)劃派”的理論桎梏，明晰產(chǎn)權(quán)體制與管理模式的內(nèi)在關(guān)系，拓寬公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)形式的外延，大力培育優(yōu)質(zhì)社會(huì)資本，傾聽(tīng)群眾和醫(yī)院職工呼聲的對(duì)策。這一系列“組合拳”式改革完善舉措的出臺(tái)將對(duì)今后在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛推廣和實(shí)施公立醫(yī)院“ROT”改革模式將大有裨益。

【Key words】public hospital， ROT mode， hospital reform

【Abstract】Based on the full study of ROT reform mode in Mentougou District Hospital， it shows that the barriers of the options of market and plan should be removed to clean the relationship between property rights and management mode. It also needs to expand the inherence of public interest and support private capital delivery hospital. It is benefit for ROT mode expanding and implementation with a integrated policy package. Author’s address：School of Art and Humanistic， Beijing University of Chinese Medicine. No.11， East Road of North Ring 3rd， Chaoyang District， Beijing， 100029， PRC

2 014年1月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的若干意見(jiàn)》。該文要求公立醫(yī)院資源豐富的地區(qū)，在滿足群眾基本醫(yī)療需求的情況下，支持并優(yōu)先選擇社會(huì)信譽(yù)好、具有較強(qiáng)管理服務(wù)能力的社會(huì)資本，通過(guò)多種形式參與部分公立醫(yī)院（包括國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)院）的改制重組。2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》。該文規(guī)定研究公立醫(yī)院資源豐富的縣（市）推進(jìn)公立醫(yī)院改制政策，鼓勵(lì)有條件的地方探索多種方式引進(jìn)社會(huì)資本。2015年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》。該文規(guī)定在公立醫(yī)療資源豐富的地區(qū)，有序引導(dǎo)和規(guī)范包括國(guó)有企業(yè)辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制，積極引入社會(huì)力量參與國(guó)有企業(yè)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)重組改制。

“ROT”（rehabilitateoperate-transfer，ROT）模式，即重構(gòu)-運(yùn)營(yíng)-移交。在門(mén)頭溝醫(yī)院改革中，采取“政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、醫(yī)院重組重構(gòu)”模式，探索“管辦分離”。在界定醫(yī)院所有權(quán)和管理權(quán)的基礎(chǔ)上，由政府抓改革原則和方案制定、抓績(jī)效考核和監(jiān)管，鳳凰醫(yī)療集團(tuán)負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理。區(qū)醫(yī)院公益職能、非營(yíng)利性質(zhì)、國(guó)有性質(zhì)、國(guó)有資產(chǎn)所有權(quán)、政府監(jiān)管、職工身份、黨團(tuán)工會(huì)婦聯(lián)等組織體系、醫(yī)院名稱(chēng)不變；建立以理事會(huì)為運(yùn)行決策機(jī)構(gòu)的現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)管辦分開(kāi)；改變決策機(jī)制，實(shí)現(xiàn)所有權(quán)、決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)和監(jiān)管權(quán)“四權(quán)分立”；改變運(yùn)行機(jī)制，由傳統(tǒng)醫(yī)院管理制度向現(xiàn)代醫(yī)院管理制度轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)政事分開(kāi)；改變監(jiān)管機(jī)制，由原來(lái)單一的行政監(jiān)管模式轉(zhuǎn)變?yōu)檎?、監(jiān)事會(huì)、第三方共同組成的多元監(jiān)管體系；改變投入機(jī)制，由原來(lái)的政府投入轉(zhuǎn)變?yōu)檎蜕鐣?huì)資本共同投入［1］。

1　門(mén)頭溝醫(yī)院改革前所面臨的困境分析

改革前，門(mén)頭溝醫(yī)院作為中國(guó)區(qū)縣醫(yī)院的一個(gè)縮影，積弊叢生，政事不分導(dǎo)致運(yùn)行效率低下、創(chuàng)收模式背離公益性基本定位、醫(yī)患雙方矛盾趨于白熱化、醫(yī)院補(bǔ)償方式與收費(fèi)制度相矛盾等。如北京市衛(wèi)生局從2006-2009年對(duì)北京市遠(yuǎn)郊區(qū)縣醫(yī)院服務(wù)能力進(jìn)行了為期三年的評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)院整體績(jī)效的宏觀評(píng)價(jià)和醫(yī)院危重病例救治能力評(píng)價(jià)兩個(gè)方面，共涉及十項(xiàng)內(nèi)容。2009年12月北京市衛(wèi)生局公布了對(duì)北京市遠(yuǎn)郊區(qū)縣醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià)的評(píng)估結(jié)果，門(mén)頭溝醫(yī)院在11個(gè)區(qū)域醫(yī)療中心的綜合排名為倒數(shù)第一。2008年門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院門(mén)診量達(dá)到221457次，病床使用率67.26%，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)16.57人次/年，全年出院人數(shù)4971人次，但是占全區(qū)總門(mén)診量的比重僅為22.3%，到2010年下降到20.5%［2］。這一系列指標(biāo)都說(shuō)明了該醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展面臨困境。

2　全國(guó)各區(qū)縣公立醫(yī)院改革模式范本分析

在門(mén)頭溝醫(yī)院意欲改革之際，其他省市公立醫(yī)院改革也開(kāi)始或者完成了自己獨(dú)特的改革，實(shí)施效果也在進(jìn)一步驗(yàn)證之中。如上海申康模式堅(jiān)持“管辦分離”，醫(yī)院所有權(quán)屬于政府，衛(wèi)生局負(fù)責(zé)監(jiān)管，醫(yī)院管理發(fā)展中心負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)決策，履行出資人責(zé)任，這樣真正實(shí)現(xiàn)所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離［3］。雖然上述決策在法人治理結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變上邁出了重要一步，但是由于醫(yī)院管理發(fā)展中心由政府出資設(shè)立，其官方背景仍然可能束縛市場(chǎng)發(fā)展的“手腳”，容易使得所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離有名無(wú)實(shí)。江蘇宿遷模式則是對(duì)縣級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)制度改革，把單一的公立醫(yī)院改造為合伙制、股份制、獨(dú)資等多種醫(yī)療主體，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營(yíng)化［4］。由于該產(chǎn)權(quán)制度改革觸及了公立醫(yī)院公益性定位的紅線，有導(dǎo)致國(guó)有資產(chǎn)流失的嫌疑，盡管?chē)?guó)家一再鼓勵(lì)民營(yíng)資本參與公立醫(yī)院改革，但是該種激進(jìn)方式一方面可能導(dǎo)致醫(yī)院職工因?yàn)榫幹茊?wèn)題而引發(fā)爭(zhēng)執(zhí)，另一方面可能有把公立醫(yī)院變賣(mài)、政府甩包袱的質(zhì)疑。因此，這種改革策略也在諸多地方衛(wèi)生行政部門(mén)的觀望下而曲高和寡。廣東高州模式則是對(duì)政府與公立醫(yī)院財(cái)務(wù)關(guān)系、法人治理機(jī)構(gòu)、人事管理制度、薪酬制度、市場(chǎng)準(zhǔn)入與發(fā)展進(jìn)行非行政化處理［5］。該種模式在不觸動(dòng)產(chǎn)權(quán)的前提下實(shí)現(xiàn)，走的是醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)與發(fā)展的路子，是市場(chǎng)化成功的典范。盡管走市場(chǎng)化道路，由于在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中降低了醫(yī)療費(fèi)用，提高了醫(yī)療質(zhì)量，很好地保障了居民的醫(yī)療權(quán)利，所以其模式也廣為群眾接受。

以上三種模式在地區(qū)醫(yī)改中發(fā)揮了重要作用，并成為了醫(yī)改中的標(biāo)桿。門(mén)頭溝醫(yī)院綜合以上幾種模式的優(yōu)劣，走出了一條獨(dú)有的“ROT”模式并取得了不錯(cuò)的成效。其中，醫(yī)院環(huán)境得到明顯改善，患者滿意度提升，運(yùn)營(yíng)管理效率提高，醫(yī)療技術(shù)和水平也都得到了明顯的改觀。如2011年患者次均住院費(fèi)用比2010年下降12.31%，而2012年次均住院費(fèi)用則比同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院平均水平低9.84%。2012年，門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院門(mén)診人次48萬(wàn)，比上年增加了10萬(wàn)，同時(shí)患者平均住院日、抗生素使用率分別下降了10.04%、30.34%［6］。

3　門(mén)頭溝醫(yī)院“ROT”模式改革的全面解讀

門(mén)頭溝醫(yī)院“ROT”模式改革作為“PPP”中的一個(gè)模式，遵循的是“PPP”基本原則，但又有自己的特色。是一種在綜合各種模式的基礎(chǔ)之上，取其精華、去其糟粕的溫和改革路線。整個(gè)模式的核心是如何保障醫(yī)院的公益性，同時(shí)又不失市場(chǎng)化的運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制，可謂相得益彰。門(mén)頭溝醫(yī)院的合作框架經(jīng)歷了從最初傳統(tǒng)的“托管”模式到政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)進(jìn)而逐步產(chǎn)業(yè)化模式，最后到創(chuàng)新的鳳凰“PPP”模式即“ROT”模式。

3.1從公益性主導(dǎo)權(quán)上建構(gòu)權(quán)力制衡的法人治理結(jié)構(gòu)

新醫(yī)改背景下，“管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)”是改革的主方向，也是各地改革中重點(diǎn)建構(gòu)的領(lǐng)域。門(mén)頭溝醫(yī)院在改革中以此為立足點(diǎn)，以法人治理結(jié)構(gòu)模式為制度依托，從而解決計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代落下的政府行政弊病。具體而言，即建立以理事會(huì)為核心的法人治理團(tuán)隊(duì)，理事會(huì)為區(qū)醫(yī)院的最高經(jīng)營(yíng)決策機(jī)構(gòu)，對(duì)其管理和運(yùn)營(yíng)擁有最高決策權(quán)。為了保障公立醫(yī)院的公益性定位，最終采納了“3+3”的理事會(huì)籌建方案，即政府和鳳凰醫(yī)療集團(tuán)在理事會(huì)中各占一半席位。同時(shí)，理事長(zhǎng)由政府委派，對(duì)鳳凰醫(yī)療集團(tuán)的違背公益性定位的提議擁有一票否決權(quán)［2］。

3.2從盈利模式上建立以公益性為核心的投資回報(bào)機(jī)制

提及盈利模式，不免要觸及醫(yī)改中的兩大敏感區(qū)域：一是國(guó)有資產(chǎn)流失，背離公益性定位；一是居高不下的醫(yī)療費(fèi)用，加重患者負(fù)擔(dān)。社會(huì)資本參與到公立醫(yī)院改革即是要在公益性和盈利性之間做出平衡抉擇，任何一方的單向利益輸導(dǎo)機(jī)制都無(wú)法達(dá)成合約。由于考慮到單純從醫(yī)院的利潤(rùn)中來(lái)提取一定比例的方案會(huì)導(dǎo)致民營(yíng)資本的逐利性?xún)A向加重。因此，最終采納了根據(jù)對(duì)該醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)的保值增值方面、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展層面、以及公益性的實(shí)現(xiàn)程度方面進(jìn)行綜合考核基礎(chǔ)上的基礎(chǔ)管理費(fèi)加浮動(dòng)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的投資回報(bào)形式［2］?；A(chǔ)管理費(fèi)可以保障鳳凰集團(tuán)不至于為了追求經(jīng)濟(jì)利益而采取降低醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療費(fèi)用的手段；浮動(dòng)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)則是根據(jù)綜合考評(píng)來(lái)決定，可以激勵(lì)鳳凰集團(tuán)真正從管理水平和患者滿意度出發(fā)打造精細(xì)化管理模式。

3.3從公益性保障水平上轉(zhuǎn)變政府補(bǔ)償機(jī)制形式

以市場(chǎng)化的形式減少政府財(cái)政支出是每一輪醫(yī)改面臨的重大困惑。因此，在醫(yī)院職工和患者層面也廣受詬病。門(mén)頭溝醫(yī)院從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)出發(fā)，將政府投入分為政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)和財(cái)政補(bǔ)助兩方面。購(gòu)買(mǎi)服務(wù)即是購(gòu)買(mǎi)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，財(cái)政補(bǔ)助即是保障基本的建設(shè)、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、離退休人員利益、政策性虧損補(bǔ)貼以及其他公共衛(wèi)生服務(wù)等［2］。從該補(bǔ)助的視角可以看出，隨著居民醫(yī)療消費(fèi)水平提高，政府補(bǔ)助除了傳統(tǒng)的公益范圍之外加強(qiáng)了對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的投入，力爭(zhēng)在法人治理結(jié)構(gòu)上添磚加瓦，也更加堅(jiān)定了此次改革的公益性?xún)r(jià)值取向。

3.4從公益性的具體實(shí)施上重構(gòu)人事考評(píng)機(jī)制

由于人事制度涉及黨的領(lǐng)導(dǎo)問(wèn)題，所以最初門(mén)頭溝的規(guī)劃始終堅(jiān)持“黨管干部，黨管人才”這一基本原則，由黨委決定區(qū)醫(yī)院干部的任免，并將此作為人事制度改革的底線。盡管在此原則限制下，鳳凰集團(tuán)還是從中國(guó)體制經(jīng)濟(jì)改革的方向出發(fā)創(chuàng)新性地提出了自己的改革策略，最終贏得了政府方同意。該種方案堅(jiān)持鳳凰集團(tuán)從業(yè)務(wù)能力等方面對(duì)任免的干部進(jìn)行把關(guān)，思想方面通過(guò)黨委領(lǐng)導(dǎo)把關(guān)，二者共同對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的任免起決定作用，任何一方不可單方面決定醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的任免［2］。這一方面兼顧了黨在領(lǐng)導(dǎo)方面的基本權(quán)力，另一方面也考慮了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的基本需求，使得二者在權(quán)力制衡體系上達(dá)到了平衡。干部任免機(jī)制方案確定之后，便是醫(yī)院職工的雇傭和利益保障。該醫(yī)院在保持醫(yī)院人員編制不變的前提下，把具體的人事制度管理方案以及獎(jiǎng)金分配制度交由鳳凰集團(tuán)負(fù)責(zé)，明確了具體的責(zé)任方。更為主要的是將企業(yè)的績(jī)效管理制度運(yùn)用到醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)之中，提升工作效率，增強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量。

3.5從公益性評(píng)價(jià)上創(chuàng)新效果評(píng)價(jià)機(jī)制

在當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，由于缺乏市場(chǎng)公認(rèn)的醫(yī)院評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，而且由于此次改革的計(jì)劃安排和之前的考核評(píng)價(jià)制度不盡相同，如何保障評(píng)價(jià)的專(zhuān)業(yè)性和權(quán)威性便成了難題。經(jīng)過(guò)反復(fù)討論，最終采取了多元監(jiān)管的績(jī)效考核模式。根據(jù)政府衛(wèi)生部門(mén)、醫(yī)院監(jiān)事會(huì)、第三方機(jī)構(gòu)各自所肩負(fù)職責(zé)和任務(wù)的不同設(shè)定了各自所評(píng)價(jià)的對(duì)象。如衛(wèi)生部門(mén)主要考核醫(yī)院的公益性任務(wù)和政府制定的其他公共衛(wèi)生任務(wù)，醫(yī)院監(jiān)事會(huì)主要考核醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況，第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)主要對(duì)改革的效果進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)［2］。從最終破冰式的改革可以看出，整個(gè)評(píng)估的核心仍然是此次改革觸及的重心—公益性。當(dāng)然對(duì)于醫(yī)院的業(yè)務(wù)能力、運(yùn)營(yíng)能力以及增量成長(zhǎng)空間仍然需要理事會(huì)的重大決策來(lái)權(quán)衡，在考核的同時(shí)予以評(píng)價(jià)。

4　推廣適用公立醫(yī)院ROT改革模式亟待解決的問(wèn)題

門(mén)頭溝醫(yī)院“ROT”模式改革作為成功的典范，以第三路徑的形式開(kāi)辟了社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革的新形式，不免為一大進(jìn)步。因此，剖析其內(nèi)在的改革脈絡(luò)，從普適意義上提取成功因素將對(duì)未來(lái)醫(yī)改大有裨益。

4.1在思想觀念上，擺脫“市場(chǎng)派”與“計(jì)劃派”的理論桎梏

在公立醫(yī)院改革之中，“市場(chǎng)派”和“計(jì)劃派”的改革路徑存在理論上分歧。但眾所周知，醫(yī)療服務(wù)完全市場(chǎng)化運(yùn)行肯定行不通，仍然按照舊有的行政手段分配醫(yī)療資源已經(jīng)走到了“積貧積弱”的邊緣。由于醫(yī)療服務(wù)的不可逆性，醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱(chēng)，基本醫(yī)療服務(wù)是國(guó)家的一項(xiàng)基本職能等特點(diǎn)決定了醫(yī)療服務(wù)不能走純市場(chǎng)化道路，否則會(huì)激發(fā)資本的逐利傾向。然而，由于醫(yī)療服務(wù)按照計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的政府財(cái)政撥款解決醫(yī)院籌資問(wèn)題，人事權(quán)以行政命令規(guī)制，醫(yī)院運(yùn)行“管辦不分”、“政事不分”這些制度也導(dǎo)致了如今的醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)患雙方矛盾惡化，醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊等弊病。而從門(mén)頭溝醫(yī)院的第三路徑可以看出，其沒(méi)有陷入“市場(chǎng)派”和“計(jì)劃派”的爭(zhēng)論中止步不前，而是擇其善者而從之，其不善者而改之，走出了獨(dú)辟蹊徑的公立醫(yī)院改革“第三路徑”。

4.2順應(yīng)國(guó)家利好政策潮流，明晰產(chǎn)權(quán)體制與管理模式的內(nèi)在關(guān)系眼觀時(shí)下國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革的政策、法規(guī)可以看出，明晰產(chǎn)權(quán)體制和管理模式的關(guān)系已是大勢(shì)所趨。

4.2.1厘清政府與公立醫(yī)院權(quán)力界限。從門(mén)頭溝醫(yī)院改革中可以看出，政府與公立醫(yī)院權(quán)力的界分顯得尤為關(guān)鍵。政府與公立醫(yī)院權(quán)力界分無(wú)非就是在保障公立醫(yī)院在按照市場(chǎng)規(guī)則運(yùn)行過(guò)程中如何繼續(xù)發(fā)揮其公益性?xún)r(jià)值，防止改革主體在市場(chǎng)化的道路上偏離公益性方向。政府一方面在法人治理結(jié)構(gòu)的理事會(huì)中保證雙方的權(quán)力制衡，同時(shí)理事長(zhǎng)由政府委派，對(duì)于社會(huì)資本背離公益性?xún)A向的方案擁有一票否決權(quán)。這樣一方面可以保證政府在公益性方向的主導(dǎo)地位，另一方面也給予社會(huì)資本充分的運(yùn)營(yíng)管理自主權(quán)，只要不背離公益性?xún)A向，都可以由理事會(huì)自行決定。在人事任免上由黨委領(lǐng)導(dǎo)把握思想關(guān)，社會(huì)資本從業(yè)務(wù)能力方面對(duì)干部任免進(jìn)行把關(guān)。這樣從黨委和政府層面有力地保障了醫(yī)院宏觀的公益性定位，把具體的業(yè)務(wù)放手給社會(huì)資本，實(shí)現(xiàn)二者的權(quán)力分工，共同打造醫(yī)療界的“航母”。如此，政府和社會(huì)資本各自分管自己所擅長(zhǎng)的領(lǐng)域，劃分權(quán)力的邊界，最終推動(dòng)社會(huì)資本充分釋放自己的活力。

4.2.2建立醫(yī)院職業(yè)經(jīng)理人管理制度。建立醫(yī)院職業(yè)經(jīng)理人管理制度其實(shí)和法人治理結(jié)構(gòu)一脈相承。在門(mén)頭溝醫(yī)院的改革之中即是建立以理事會(huì)為核心的法人治理結(jié)構(gòu)。在我國(guó)“醫(yī)而優(yōu)則仕”是產(chǎn)生醫(yī)院管理者的主要途徑，這些管理者多是醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，醫(yī)院實(shí)行的是專(zhuān)家管理?，F(xiàn)代管理理論要求所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，特別是對(duì)于醫(yī)院高層管理人員更需要職業(yè)化的管理者。作為職業(yè)經(jīng)理人要具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和高水平的管理知識(shí)，包括對(duì)醫(yī)院發(fā)展的預(yù)見(jiàn)性和戰(zhàn)略決策、醫(yī)院管理技巧、與員工的溝通技巧、職業(yè)道德等［7］。具備這些技能和知識(shí)的職業(yè)經(jīng)理人才能真正把醫(yī)院管理好，洞悉醫(yī)院發(fā)展所需的條件和下一步的規(guī)劃，不偏袒自己所擅長(zhǎng)臨床科室，實(shí)現(xiàn)各個(gè)科室協(xié)同發(fā)展。其中最為主要的是處理好臨床科室和行政科室的關(guān)系，堅(jiān)持行政服務(wù)于臨床的前提下，保障行政科室行政效率的提高和行政質(zhì)量的提升，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化的精細(xì)管理。

4.3加強(qiáng)“ROT”制度建設(shè)，拓寬公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)形式的外延

借鑒門(mén)頭溝醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)“ROT”模式的制度建設(shè)，使其具有可持續(xù)性便是當(dāng)下公立醫(yī)院改革的內(nèi)生動(dòng)力。從門(mén)頭溝醫(yī)院的破除舊有公益性實(shí)現(xiàn)形式的“堅(jiān)冰”來(lái)看，只要保障公益性的大方向不變，其實(shí)現(xiàn)形式完全可以朝市場(chǎng)化邁進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)改革的“破冰之旅”。門(mén)頭溝醫(yī)院從鳳凰集團(tuán)盈利模式、公益性評(píng)價(jià)方式等給未來(lái)醫(yī)改提供了范本。

4.3.1創(chuàng)新社會(huì)資本投資回報(bào)形式。對(duì)于社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革，其盈利模式一直是困擾醫(yī)改的大難題。借鑒“ROT”模式，采取基礎(chǔ)管理費(fèi)加浮動(dòng)績(jī)效管理費(fèi)的雙重考核機(jī)制進(jìn)行雙方利益分配。基礎(chǔ)管理費(fèi)可以保障社會(huì)資本基本的投資回報(bào)率，而浮動(dòng)績(jī)效管理費(fèi)則是從醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)發(fā)展、公益性實(shí)現(xiàn)程度以及第三方評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行綜合考評(píng)，是激勵(lì)社會(huì)資本運(yùn)營(yíng)醫(yī)院的利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制。這種模式有力地平衡了政府方和投資方的利益，避免了只顧及引進(jìn)社會(huì)資本卻無(wú)法保障投資回報(bào)率而導(dǎo)致社會(huì)資本參與積極性小的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也有力地保障了公益性?xún)A向的社會(huì)定位。

4.3.2完善公立醫(yī)院第三方評(píng)價(jià)機(jī)制。由于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)缺乏競(jìng)爭(zhēng)，第三方評(píng)價(jià)也只是夾縫生存，并沒(méi)有形成氣候，其權(quán)威性也存在質(zhì)疑。針對(duì)這些疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)主體的選擇，應(yīng)在各方監(jiān)督下，通過(guò)“主動(dòng)培育、公開(kāi)招標(biāo)、嚴(yán)格評(píng)估、平等競(jìng)爭(zhēng)、公正選定、動(dòng)態(tài)管理、優(yōu)勝劣汰”的形式進(jìn)行［8］，從制度上對(duì)主體監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，從而避免了人治的隨意性和不可持續(xù)性；創(chuàng)新醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)理論和方式，探索建立“圍評(píng)價(jià)期”評(píng)價(jià)模式，將評(píng)價(jià)過(guò)程分為評(píng)價(jià)前、評(píng)價(jià)中、評(píng)價(jià)后三期，并做到三期的耦合與聯(lián)動(dòng)［9］。再以戰(zhàn)略PDCA 循環(huán)及多維評(píng)價(jià)和改進(jìn)工具為手段，促進(jìn)管理長(zhǎng)效機(jī)制的形成；規(guī)范量化指標(biāo)篩選機(jī)制，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)采取定性評(píng)價(jià)和定量評(píng)價(jià)相結(jié)合，并以定量評(píng)價(jià)為主的策略。量化指標(biāo)的選取要結(jié)合醫(yī)院管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)多重指標(biāo)進(jìn)行類(lèi)似關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的篩選和標(biāo)準(zhǔn)化，真正提高考核的信度和效度。

4.4改善社會(huì)資本成長(zhǎng)環(huán)境，培育優(yōu)質(zhì)社會(huì)資本

從門(mén)頭溝醫(yī)院的合作來(lái)看，優(yōu)質(zhì)社會(huì)資本的投入也是成功的重要保障。否則，只為追求短期投資回報(bào)率的社會(huì)資本在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域顯然無(wú)法長(zhǎng)久立足。從當(dāng)前公立醫(yī)院改革的進(jìn)程來(lái)看，參與的社會(huì)資本包括了基金公司、投資公司以及醫(yī)藥公司等金融資本與產(chǎn)業(yè)資本，他們作為獨(dú)立的市場(chǎng)主體，在自由競(jìng)爭(zhēng)的格局中得以整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。因此，在醫(yī)改的進(jìn)程中，也要注意保護(hù)社會(huì)資本的利益，以穩(wěn)定的政策預(yù)期保障投資者的基本利益，改善社會(huì)資本的成長(zhǎng)環(huán)境，對(duì)不觸及醫(yī)改紅線的社會(huì)資本投資方案要積極論證并給出具體的實(shí)施計(jì)劃，保障改革的穩(wěn)步進(jìn)行。不僅僅從國(guó)家政策層面上改善社會(huì)資本的準(zhǔn)入門(mén)檻，而且要在雙方的談判地位、風(fēng)險(xiǎn)防控、投資回報(bào)等關(guān)系社會(huì)資本生存與發(fā)展的因素上保障其合法權(quán)益。

4.5傾聽(tīng)民間呼聲，平衡醫(yī)院職工和群眾利益

實(shí)際上，在門(mén)頭溝醫(yī)院正式確立“ROT”模式之前，鳳凰集團(tuán)在2005年參與的燕化醫(yī)院改制為其奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。隨后京煤集團(tuán)總醫(yī)院及其分院也沿用該模式進(jìn)行了改革，取得了成功。鑒于其成功經(jīng)驗(yàn)，2012年該“ROT”模式擴(kuò)展到了區(qū)中醫(yī)院、齋堂醫(yī)院和門(mén)城社區(qū)。因此，該模式在燕化集團(tuán)醫(yī)院、京煤集團(tuán)醫(yī)院、門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院、門(mén)頭溝中醫(yī)醫(yī)院以及其他社區(qū)醫(yī)院、診所中取得的巨大成功足以可見(jiàn)該模式的可普遍適用性特征。但是，2015年1月，鳳凰醫(yī)療以“ROT”模式對(duì)煤炭總醫(yī)院及石龍醫(yī)院實(shí)施資產(chǎn)改制的計(jì)劃遇到內(nèi)部職工的抵制，并最終導(dǎo)致合作進(jìn)程受阻。該煤炭總醫(yī)院的改革也遇到了在門(mén)頭溝醫(yī)院遇到的困境，即醫(yī)院內(nèi)部職工的質(zhì)疑和抵制。這實(shí)際上是中國(guó)新時(shí)期改革面臨的普遍性問(wèn)題，即既得利益者的抵制和群眾的惶恐。因此，社會(huì)資本在參與公立醫(yī)院改革之時(shí)，一方面要把握我國(guó)公立醫(yī)院改革的大方向；另一方面要注重醫(yī)院內(nèi)部職工和社會(huì)群眾的反映，從而避免集體性沖突，最終形成互利共贏局面。

5　結(jié)語(yǔ)

門(mén)頭溝醫(yī)院的改革，獨(dú)立走出一條圍繞“公益性”這個(gè)核心的“第三路徑”，為門(mén)頭溝醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量、提高患者滿意度提供了發(fā)展契機(jī)。以市場(chǎng)化的運(yùn)作模式重構(gòu)現(xiàn)代企業(yè)治理機(jī)制，以政府方與投資方、醫(yī)院方與患者方、投資方與醫(yī)院方的雙向民主互動(dòng)機(jī)制保障醫(yī)改的大方向和公益性?xún)A向，同時(shí)又有力地保障了投資方的基本利益需求，激發(fā)了社會(huì)資本的投資積極性，從而為社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革提供了藍(lán)本，對(duì)于當(dāng)下新時(shí)期醫(yī)改大有裨益。

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鄧 勇：北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院講師

E-mail: 18610015092@163.com

An interpretation and application of ROT mode in public hospital reform /

DEND Yong， YUAN Xueliang// Chinese Hospitals. -2016，20（5）:45-48

2015年度北京中醫(yī)藥大學(xué)中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)中青年教師項(xiàng)目（2015-jms-268）；北京市社會(huì)科學(xué)基金研究基地一般項(xiàng)目（15JDFXB004）

①北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院，100029 北京市朝陽(yáng)區(qū)北三環(huán)東路11號(hào)

②清華大學(xué)公共管理學(xué)院，100084 北京市海淀區(qū)清華大學(xué)清華園1號(hào)

2016-01-25］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）