醫(yī)療器械相關性壓瘡護理進展

朱美玉，李苗苗，劉琳琳

青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院胃腸外一科，山東煙臺264000

醫(yī)療器械相關性壓瘡護理進展

朱美玉，李苗苗，劉琳琳

青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院胃腸外一科，山東煙臺264000

醫(yī)療器械相關性壓瘡（MDR PU）在壓瘡發(fā)生中占相當比重，其不僅直接增加患者的痛苦，影響疾病的轉(zhuǎn)歸，甚至引起糾紛。為了提高對其了解及重視程度，該文綜述了醫(yī)療器械相關性壓瘡的分類、影響因素及預防措施，以期為護理工作者提供借鑒。

壓瘡；醫(yī)療器械；護理

壓瘡是外科手術(shù)患者術(shù)后或住院觀察過程中經(jīng)常發(fā)生的一種以組織損傷和皮壞死為主要表現(xiàn)的病變。壓瘡通常發(fā)生在身體局部長期被壓以后，組織出現(xiàn)長期缺血、缺氧和營養(yǎng)不良，最終導致皮膚功能喪失。這一病理生理過程是多因素共同參與的結(jié)果。在壓瘡發(fā)生中，醫(yī)療器械相關性壓瘡（Medical Device Related Pressure Ulcer-MDR PU）因所占比例較高而越來越受到醫(yī)務工作者重視。但對于MDR PU目前尚無明確的定義，Coyer等［1］認為醫(yī)療器械相關性壓瘡的出現(xiàn)與基礎的治療設備有關，常見于醫(yī)療器械與患者皮膚或者黏膜密切接觸的部位，而很少發(fā)生于患者骨突部位；而Black等［2］通過橫斷面掃描研究表明，醫(yī)療器械相關性壓瘡還可發(fā)生于骨突部位。醫(yī)療器械相關性壓瘡的出現(xiàn)，不僅僅會增加患者的痛苦，惡化疾病的預后，而且還會增加患者的經(jīng)濟負擔以及護理人員的工作負擔，甚至有時也是醫(yī)患糾紛出現(xiàn)的根源。因此，如何減少醫(yī)療器械相關性壓瘡的發(fā)生，是值得醫(yī)護人員認真思考的命題。

1　醫(yī)療器械相關性壓瘡的分類及分期標準

醫(yī)療器械相關性壓瘡分為皮膚MDR PU及粘膜MDR PU。根據(jù)2014版國際壓瘡預防與治療指南制定的標準，發(fā)生于皮膚的MDR PU分為以下6期［1-3］：Ⅰ期：壓瘡部位出現(xiàn)紅腫，手指壓迫后不變白色，皮膚保持連續(xù)。Ⅱ期：皮膚深層部分出現(xiàn)損傷，累及部分真皮層，可出現(xiàn)表淺的粉紅色開放創(chuàng)口，其四周無組織壞死。亦可出現(xiàn)完整的水皰，其內(nèi)部充滿液體或血清，可出現(xiàn)破裂。創(chuàng)面為淺表潰瘍，光澤度好，周圍無組織壞死。Ⅲ期：皮膚全層均出現(xiàn)損傷，可暴露出皮下筋膜，但通常無肌肉或骨骼暴露；可出現(xiàn)肌肉腐爛，但尚未進入深部，有可能有竇道出現(xiàn)。Ⅳ期：皮膚及皮下筋膜組織均出現(xiàn)損傷，肌肉、肌腱和骨骼等深部組織暴露，創(chuàng)口處可被腐爛的肌肉覆蓋，竇道和潛行經(jīng)常出現(xiàn)。不可分期：皮膚損傷深度較大，涉及整層，但深度損傷常被表面的結(jié)痂所覆蓋，無法確定實際損傷程度，在徹底清除表面焦痂后可以較清晰暴露深部創(chuàng)面，這一類實際上可能屬于Ⅲ期或者Ⅳ期的病變。深部組織損傷期：由于外力導致深層的皮下組織損傷，深度較大，皮膚出現(xiàn)淤血，或者形成水皰；相對于周圍組織，損傷區(qū)域常伴有疼痛、紅腫、潰爛、發(fā)熱；該期尚包含在黑色創(chuàng)面上出現(xiàn)水皰，進而有結(jié)痂覆蓋表面，即使采用最先進的治療手段，也難以避免發(fā)展成為深層組織的潰爛。同時指南中明確指出發(fā)生于黏膜的MDR PU不適合采用此分期標準，由于黏膜MDR PU一旦發(fā)生，隨即形成開放的潰瘍，單靠肉眼無法分辨是否為更深層次的潰瘍，因而不可使用皮膚的壓瘡分期。

2　醫(yī)療器械相關性壓瘡的風險評估

要有效預防壓瘡的發(fā)生，醫(yī)護人員應盡可能對其危險因素進行合理評估［4-6］，從而開展有效的護理措施，以期收到良好的預后。目前國際上尚無適用于評估MDR PU的評估工具，需要更多的研究探討適合于MDR PU的評估量表，但是許多研究已報道出MDR PU發(fā)生的危險因素，當患者滿足以下幾個危險因素時護士要引起重視并采取措施預防MDR PU的發(fā)生：使用多個器械設備、長期使用醫(yī)療器械、使用醫(yī)療器械的部位出現(xiàn)局部水腫、組織缺氧、周圍循環(huán)障礙、代謝狀態(tài)改變、營養(yǎng)失調(diào)、感覺障礙、醫(yī)療器械的質(zhì)地硬彈性差等。

3　醫(yī)療器械相關性壓瘡發(fā)生的影響因素

3.1患者方面

3.1.1器械固定不當在某些外科疾病中，因為治療需要，常常需要經(jīng)口或鼻氣管插管，以到達人工通氣的目的。實際操作中，常使用醫(yī)用膠布以及寸帶對氣管導管進行雙重固定于耳廓或者耳后，以防止其脫落［5］。但是由于氣管插管時間較長或者其他因素，常常會導致該部位皮膚出現(xiàn)損傷。由于部分患者皮膚對醫(yī)用膠布敏感，可能會因為粘貼時間較長而出現(xiàn)面部、鼻部皮膚的壓瘡。而經(jīng)口氣管插管的患者則常常出現(xiàn)口腔周圍的皮膚損傷。以上均為器械固定不當時，常出現(xiàn)的醫(yī)療器械相關性壓瘡。

3.1.2保護帶的應用在胸心外科患者，常需要使用胸帶包裹傷口。由于胸帶使用往往需要持續(xù)3～7 d，且包裹處因為排汗而潮濕或者固定過緊而透氣性較差，以及胸帶對包扎部位皮膚的壓迫及摩擦，均可導致其周圍皮膚出現(xiàn)損傷，出現(xiàn)紅腫、潰瘍等癥狀。

3.1.3各種管路的壓迫胸腔積液患者在翻身時，常會導致留置的引流管被轉(zhuǎn)移到身下，患者可能會因為管道的壓迫出現(xiàn)腰背部皮膚的淤青；長期留置導尿管的女性危重患者，常會因管道牽拉或者固定的因素導致陰唇部位出現(xiàn)損傷。

3.1.4監(jiān)測血壓和血氧飽和度儀器的損傷部分危重患者，需要進行長期血壓監(jiān)測。此時，袖帶常常會壓迫肘關節(jié)周圍皮膚，造成皮膚出現(xiàn)感覺障礙、皮膚受損、水皰形成等癥狀。這一現(xiàn)象的發(fā)生往往與袖帶包裹時間過長、檢測過于頻繁以及長期檢測一側(cè)肱動脈血壓有關。而血氧飽和度的監(jiān)測則常常會因為指夾使用時間過長造成手指部位皮膚損傷。

3.1.5患者排泄物的刺激部分患者由于疾病或者治療后出現(xiàn)排便失禁，其排泄的尿液、糞便較難做到及時清潔護理，由此常會刺激肛周皮膚，最終出現(xiàn)皮膚潮紅、潰瘍、缺損，并可能會由于繼發(fā)性感染而導致病情進一步加重甚至惡化［6］。

3.2護理方面的因素

3.2.1護士對壓瘡的發(fā)生缺乏清醒的認識由于部分護理人員對壓瘡防范意識不強，未能及時、準確的對患者傷口周圍皮膚狀況進行風險評估，或者評估不全面，未對非骨突部位加以重視，最終很難依據(jù)患者病情變化制定相應的行之有效的護理方案，且醫(yī)療器械固定使接觸部位皮膚破損隱秘難以被及時發(fā)現(xiàn)，加重了醫(yī)療器械相關性壓瘡的發(fā)生和發(fā)展。

3.2.2護士經(jīng)驗不足或操作不規(guī)范護士對患者的整體病情短時間內(nèi)未能充分了解，認為患者病情危重，只要做好患者的病情觀察，落實骨突部位皮膚的保護即可，未及時松開或更換受醫(yī)療器械壓迫的部位，因而忽視皮膚與醫(yī)療器械接觸處的護理。

4　醫(yī)療器械相關性壓瘡預防措施

4.1注重醫(yī)療器械相關壓瘡的預見性護理

壓瘡的發(fā)生是多種因素引起的復雜的病理過程，如護理人員能夠有較強的壓瘡風險防范意識，對患者切口周圍皮膚狀況及危險因素進行準確評估，從而預測壓瘡出現(xiàn)的可能性并制定相應的護理方案，將可以及時發(fā)現(xiàn)各種潛在性的壓瘡，并采取必要的預防措施，從而大大降低醫(yī)療器械性壓瘡的發(fā)生率。

4.2做好壓瘡風險評估

在疾病的極高危、高危、中危及低危的各個階段，均可能出現(xiàn)醫(yī)療器械相關壓瘡［7］。其發(fā)生與醫(yī)療器械與皮膚的密切接觸緊密相關。所以在對患者開展各種醫(yī)療器械輔助治療或監(jiān)測的同時，需要護理人員根據(jù)評估量表即時對可能出現(xiàn)壓瘡的風險進行評估，并關注器械接觸部位皮膚可能出現(xiàn)的病理改變。如果可以早期、客觀、全面地對患者可能出現(xiàn)壓瘡的風險進行評估，采取必要的預防措施，將大大降低醫(yī)療器械相關性壓瘡的出現(xiàn)［8］。

4.3根據(jù)醫(yī)療器械及患者情況制定個性化護理方案

根據(jù)患者病情選擇易固定、低壓力的醫(yī)療器械，頭頸部與機械通氣有關醫(yī)療器械相關性壓瘡發(fā)生率相對較高，更需要個體化護理，氧氣面罩長期使用造成鼻梁耳廓的壓瘡，可以改進面罩和掛耳系帶，使與皮膚接觸面更大更柔軟；鼻部和耳廓使用保護敷料減少面罩系帶使用帶來的壓力，及時更換面罩固定位置。使用呼吸機時，要經(jīng)常評估調(diào)節(jié)呼吸管道支撐架，防止導管重力和牽拉摩擦損傷口唇皮膚，經(jīng)常巡視流涎患者，用軟紙巾清除，必要時吸引器及時清除口腔分泌物；對于貼敷在口腔、鼻腔及面部等部位皮膚，可以考慮應用透明貼膜，并且根據(jù)皮膚情況不定期更換，從而起到更好的預防作用［9］，班班交接，用手電筒仔細檢查口腔黏膜等。

4.4提高護理人員對醫(yī)療器械相關壓瘡的認知和護理水平

定期進行規(guī)范化培訓，指導護士正確評估病人，評估與器械接觸的皮膚，用最小的力來系緊和定位管子和線繩；將醫(yī)療器械相關壓瘡納入護理部壓瘡預防干預范疇，按不良事件上報制度上報與管理，可及時得到傷口護理學組的專業(yè)指導和干預［10-11］，以正確預防醫(yī)療器械相關性壓瘡。

5　結(jié)語

壓瘡發(fā)生率是評價醫(yī)院護理水平的重要指標之一，其發(fā)生率沒有隨著醫(yī)學水平的進步而降低。出現(xiàn)壓瘡，一方面會損傷到患者的身心健康，影響疾病的預后，增加醫(yī)療負擔，另一方面也會增加護理工作量。盡管醫(yī)療器械相關性壓瘡已被認為是醫(yī)院內(nèi)獲得性不良事件，但由于其評估及管理仍未形成規(guī)范，因而導致該類壓瘡極易被忽視，該文綜述醫(yī)療器械相關性壓瘡近年來的研究進展，供廣大醫(yī)護工作者及管理者借鑒。

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Nursing Progress of Medical Device Related Pressure Ulcer

ZHU Mei-yu，LI Miao-miao，LIU Lin-lin
First Department of Gastrointestinal Surgery，Yantai Yuhuangding Hospital Affiliated to Qiingdao University，Yantai，Shandong Province，264000 China

The proportion of medical device related pressure ulcer in the pressure ulcer is quite high，which not only directly increases the sufferings of patients，and affects the disease outcome，and even causes disputes.In order to improve the awareness and attention degree of it，the paper summarizes the classification，influence factors and prevention measures of medical device related pressure ulcer thus providing reference for the nursing staff.

Pressure ulcer；Medical device；Nursing

R4

A

1672-5654（2016）09（c）-0193-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.27.193

朱美玉（1974.2-），女，山東煙臺人，本科，主管護師，主要從事胃腸外科護理工作。

（2016-06-26）