骨科手術(shù)患者圍術(shù)期深靜脈血栓的護(hù)理管理

馮丹

白城市洮北區(qū)整骨醫(yī)院，吉林白城137000

骨科手術(shù)患者圍術(shù)期深靜脈血栓的護(hù)理管理

馮丹

白城市洮北區(qū)整骨醫(yī)院，吉林白城137000

要做好骨科患者圍術(shù)期深靜脈血栓的護(hù)理管理。術(shù)前評(píng)估、心理護(hù)理和健康教育為術(shù)前護(hù)理管理的主要措施，飲食和心理護(hù)理、病情觀察、引流管護(hù)理、功能鍛煉和藥物預(yù)防為術(shù)后護(hù)理管理的主要措施，要通過(guò)合理飲食、保護(hù)血管、術(shù)前預(yù)防性護(hù)理、術(shù)后機(jī)械性預(yù)防性護(hù)理和肺栓塞的預(yù)防性護(hù)理以及基礎(chǔ)護(hù)理、嚴(yán)密觀察病情和溶栓護(hù)理做好深靜脈血栓的預(yù)防和臨床護(hù)理，避免和降低深靜脈血栓的發(fā)生機(jī)會(huì)和對(duì)患者造成嚴(yán)重的危害。

骨科手術(shù)；圍術(shù)期；深靜脈血栓；護(hù)理管理

骨科手術(shù)可提高患者靜脈血栓的發(fā)生機(jī)會(huì)，是圍手術(shù)期死亡的一個(gè)主要原因，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因［1］。深靜脈血栓是指在深靜脈腔內(nèi)血液未正常凝結(jié)，致使靜脈管腔阻塞與靜脈回流障礙［2］。研究表明，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為40%～88%，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為47.1%，病死率達(dá)2%［3］，總發(fā)生率水平在35%～75%之間［4］，極易誘發(fā)肺栓塞、腦栓塞，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。所以必須做好骨科手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理管理，避免和降低深靜脈血栓的發(fā)生機(jī)會(huì)和對(duì)患者造成嚴(yán)重的危害。

1　術(shù)前護(hù)理管理

1.1術(shù)前評(píng)估

評(píng)估的重點(diǎn)對(duì)象是高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿腫脹、下肢靜脈曲張、心功能不全和既往有深靜脈血栓形成、偏癱等骨科患者。應(yīng)評(píng)估測(cè)量患者的雙下肢大、小腿同一部位的周徑，皮膚色澤，溫度，感覺(jué)，脈搏搏動(dòng)的強(qiáng)度；測(cè)定血漿D2聚體，血管B超，靜脈造影等其他相關(guān)輔助檢查。評(píng)估的目的是判定患者是否出現(xiàn)靜脈血流滯緩、靜脈血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)?；颊咝g(shù)后麻醉藥物致周圍靜脈擴(kuò)張，血流緩慢，因切口疼痛或其他原因臥床時(shí)間長(zhǎng)，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，可致血液滯緩的發(fā)生。靜脈血管壁的損傷包括化學(xué)性損傷、機(jī)械性損傷和感染性損傷。血液高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的基本因素之一，各種大型手術(shù)可引起高凝狀態(tài)和血小板黏連能力增高；術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶二者的抑制水平均升高，纖維蛋白溶解減少；開(kāi)放性創(chuàng)傷患者出血量多，應(yīng)用止血藥物后，可使血液呈高凝狀態(tài)。

1.2心理護(hù)理

耐心細(xì)致給患者解釋有關(guān)病情的預(yù)防和發(fā)展后果，使其保持良好的心態(tài)正確對(duì)待疾病，起到其積極配合的作用。

1.3健康教育

健康教育的內(nèi)容包括：①講解深靜脈血栓的病因及危害性，早期活動(dòng)的重要性。②講解深靜脈血栓常見(jiàn)的癥狀，如有不適時(shí)及時(shí)告知。③戒煙戒酒，多飲水，給予低脂、高纖維清淡飲食，保持大便通暢，出汗較多時(shí)及時(shí)補(bǔ)水，防止血液粘稠。④能下床的鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，不能下床者，鼓勵(lì)在床上主動(dòng)屈伸下肢促進(jìn)血液循環(huán)。⑤衣著舒適，避免穿緊身衣。

2　術(shù)后護(hù)理管理

2.1飲食和心理護(hù)理

患者術(shù)后應(yīng)選擇低脂、高纖維和易消化的食物，防止增加血液粘稠度。要食用適量的水果與蔬菜，保證大便通暢，防止腹壓增高而阻礙下肢靜脈回流。護(hù)士要積極進(jìn)行術(shù)后健康教育，取得患者及家屬的配合，消除其緊張、恐懼心理，保持良好心態(tài)。

2.2病情觀察

按時(shí)巡回病房，詳細(xì)觀察并記錄患者的生命體征、血氧飽和度、比較患肢與健側(cè)同一部位的周徑、皮膚色澤、溫度、感覺(jué)、脈搏搏動(dòng)強(qiáng)度等病情變化情況。術(shù)后出現(xiàn)輕度腫脹是正常的，若向近心端發(fā)展凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈，皮膚有青紫及潮紅等異常及時(shí)告知。

2.3引流管護(hù)理管理

妥善固定并定時(shí)擠壓引流管，保持引流通暢，避免引流管扭曲、堵塞，形成局部血腫。引流管的位置低于切口30 cm，防止逆行感染。記錄量及顏色，一般術(shù)后當(dāng)天引流的量在50～300 mL。過(guò)多色暗紅先關(guān)閉引流管30～60 min再打開(kāi)，如繼續(xù)增多且色鮮紅及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；過(guò)少檢查引流管是否扭曲打折，24 h引流量小于50 mL時(shí)應(yīng)拔管。

2.4功能鍛煉

適當(dāng)抬高患肢，禁止單獨(dú)墊枕在腘窩處和小腿下，避免影響深靜脈血液回流。①術(shù)后第一天麻醉消失前給予患肢向心性按摩，麻醉消失后囑患者進(jìn)行股四頭肌鍛煉，3～5次/d，3～5 min/次。可進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)。②術(shù)后第2天可行直腿抬高訓(xùn)練，開(kāi)始不離床面只做動(dòng)作，高度慢慢增高，不超過(guò)45°。也可做空氣壓力波治療。③術(shù)后第3天在主動(dòng)鍛煉的基礎(chǔ)上進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如CPM機(jī)鍛煉，鼓勵(lì)能下床者早期下床鍛煉。

2.5藥物預(yù)防的護(hù)理管理

皮下注射4000 u低分子肝素鈣，2次/d；口服利伐沙班10 mg/d，硬膜外導(dǎo)管拔除6～10 h后開(kāi)始使用，一般應(yīng)用10～35 d，是預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的首選藥物［5］。

3　預(yù)防性護(hù)理管理

3.1合理飲食

宜清淡、多食含維生素，粗纖維和低脂食物，忌食油膩、甜食，保持大便通暢。研究表明吸煙能收縮血管，造成血液滯留，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，能促進(jìn)血栓形成，所以患者應(yīng)禁煙。

3.2保護(hù)血管

靜脈穿刺盡量在上肢完成，避免穿刺下肢靜脈，特別是避免反復(fù)穿刺，尤其是左下肢，下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍［6］。長(zhǎng)期輸液者最好應(yīng)用靜脈留置針。

3.3術(shù)前預(yù)防性護(hù)理

為促進(jìn)肺部血液循環(huán)，囑患者多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作。鼓勵(lì)患者下床主動(dòng)活動(dòng)，不能主動(dòng)活動(dòng)者應(yīng)按摩小腿肌肉，足趾、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，尤其是左側(cè)，3～5次/d，20～30 min/次。

3.4術(shù)后機(jī)械性預(yù)防性護(hù)理

具體方法有應(yīng)用加壓彈力襪或者間歇充氣加壓裝置，借助機(jī)械性原理，使下肢靜脈血流逐漸加速，減少深靜脈擴(kuò)張，保護(hù)靜脈內(nèi)膜損傷，避免足、股等部位的靜脈血流遲緩，進(jìn)而控制了術(shù)后深靜脈血栓的出現(xiàn)。

3.5肺栓塞的預(yù)防性護(hù)理

術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者的臨床癥狀，對(duì)伴有咳嗽、呼吸困難、胸疼等患者給予生命體征監(jiān)護(hù)、高流量給氧、建立靜脈通路等針對(duì)性護(hù)理措施。

3.6其他預(yù)防性護(hù)理

應(yīng)及時(shí)為出血量較多的創(chuàng)傷性骨折者補(bǔ)充血量，防止血液濃縮，促進(jìn)血栓形成?；贾⒁獗Ｅ乐估浯碳ひ痨o脈痙攣，造成血液淤積。

4　深靜脈血栓患者的護(hù)理管理

4.1基礎(chǔ)護(hù)理

絕對(duì)臥床休息10～14 d，抬高患肢20～30°，同時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈15°制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療和做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力，以免栓子脫落并發(fā)肺栓塞。同時(shí)給予心理安慰，消除緊張情緒。給低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，避免用力。

4.2嚴(yán)密觀察病情

嚴(yán)密觀察下肢腫脹程度及皮膚色澤、溫度、感覺(jué)、脈搏搏動(dòng)強(qiáng)度，并詳細(xì)記錄。觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞的征兆，如若出現(xiàn)立即給予半臥位，吸氧，通知醫(yī)生。

4.3溶栓護(hù)理

溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，溶解后于常溫下易失去活性，所以藥物要現(xiàn)配現(xiàn)用，在用藥期間應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血傾向。每次拔除后按壓15 min。

5　討論

靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)以及創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床及應(yīng)激反應(yīng)等因素可以影響骨科手術(shù)患者發(fā)生深靜脈血栓。其中創(chuàng)傷所致肢體水腫會(huì)損傷或壓迫靜脈，此時(shí)靜脈內(nèi)血流相對(duì)緩慢，激活凝血系統(tǒng)后使血液呈現(xiàn)出了高凝狀態(tài)；應(yīng)激反應(yīng)會(huì)減少靜脈血流、降低血流速度，極易引發(fā)血栓的出現(xiàn)。臥床時(shí)間超過(guò)5 d，便會(huì)減緩血流、增加血粘度。骨科手術(shù)實(shí)施過(guò)程中，受到麻醉藥物的影響下肢末梢血液循環(huán)血量大幅度下降，出現(xiàn)肌肉松弛，下肢失去緊張性。一旦出現(xiàn)深靜脈血栓，不僅影響手術(shù)療效，還會(huì)增加患者身心負(fù)擔(dān)，如未能實(shí)施有效的護(hù)理管理，會(huì)進(jìn)一步增加深靜脈血栓的發(fā)生率。深靜脈血栓主要有下肢腫脹與疼痛等臨床表現(xiàn)，如果未能及時(shí)治療，則極易誘發(fā)肺栓塞，進(jìn)而威脅患者生命安全［7］。因此，應(yīng)重視骨科患者圍術(shù)期深靜脈血栓的護(hù)理管理。

骨科患者圍術(shù)期深靜脈血栓的護(hù)理管理包括術(shù)前準(zhǔn)備、健康教育、心理疏導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)鍛煉，術(shù)后基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防、患肢護(hù)理、疼痛護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防等基本措施［8］。術(shù)前護(hù)理管理的重點(diǎn)是健康教育。主要是由于患者缺乏了解疾病的基本知識(shí)和手術(shù)治療的必要性和重要性，受疼痛的影響會(huì)出現(xiàn)負(fù)性心態(tài)，這可降低患者手術(shù)治療依從性，會(huì)增加患肢的損傷程度［9］?；颊呷朐汉?，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)其檢查、用藥等，告知術(shù)前相關(guān)事宜，如存在疑惑應(yīng)積極詢問(wèn)，以緩解患者及其家屬的不良心態(tài)，并使其逐漸形成積極的、樂(lè)觀的治療心態(tài)；護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者患肢的情況，協(xié)助其正確擺放，并加強(qiáng)巡視與檢查，防止某一部位長(zhǎng)期受壓。

應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)開(kāi)展術(shù)后護(hù)理管理活動(dòng)。骨科大手術(shù)患者發(fā)生深靜脈血栓的高峰時(shí)間為1～4 d，發(fā)生的癥狀與體征主要為患肢腫脹。為及時(shí)掌握病情變化，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生命體征，如患者主訴患肢伴有疼痛及腫脹感，經(jīng)檢查周徑增大、皮溫升高、皮膚潮紅，此時(shí)可能發(fā)生深靜脈血栓［10］。要密切觀察患者患肢是否出現(xiàn)發(fā)亮、發(fā)白及淺靜脈怒張等異常改變，密切觀察患者是否出現(xiàn)心率加快、呼吸困難、胸痛等肺栓塞癥狀，發(fā)現(xiàn)后要及時(shí)處理［11］。在骨科患者圍術(shù)期，護(hù)士應(yīng)應(yīng)落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防性護(hù)理管理措施。應(yīng)以藥物預(yù)防為主，并輔助基礎(chǔ)護(hù)理和機(jī)械預(yù)防，保證預(yù)防效果。術(shù)后應(yīng)結(jié)合疼痛的程度，實(shí)施分散注意力止痛、按摩止痛或藥物止痛等護(hù)理管理措施［12］。

綜上所述，做好圍術(shù)期護(hù)理管理能夠保護(hù)和減少骨科手術(shù)患者的血管損傷，降低發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，不僅減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，顯著降低了疾病負(fù)擔(dān)。因此，有效的護(hù)理預(yù)防能大大減少深靜脈血栓的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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Nursing Management of Deep Venous Thrombosis of Patients with Orthopedic Surgery during the Perioperative Period

FENG Dan
Taobei District Osteopathic Hospital，Baicheng，Jilin Province，137000 China

We should do a good job in the nursing management of deep venous thrombosis of patients with orthopedic surgery during the perioperative period，the preoperative evaluation，mental nursing and health education are the main measures of preoperative nursing management，and the dieting and mental nursing，disease observation，drainage tube nursing，functional exercise and drug prevention are the main measures of postoperative nursing management，and we should do a good job in the prevention and clinical nursing of deep venous thrombosis through the rational dieting，protecting blood vessel，preventive nursing before operation，mechanical preventive nursing after operation and preventive nursing and basic nursing of pulmonary embolism，closely observing disease conditions and thrombolytic therapy to avoid and reduce the occurrence chance of deep venous thrombosis and serious harm to patients.

Orthopedic surgery；Perioperative period；Deep venous thrombosis；Nursing management

R47

A

1672-5654（2016）09（c）-0132-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.27.132

馮丹（1980.7-），女，吉林白城人，本科，主管護(hù)師，研究方向：護(hù)理學(xué)。

（2016-06-27）