知情同意在高齡IVF-ET患者中精準應用的探討*

閆娟娟，張海霞，艾海權(quán)，程建云，毛新敏

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖助孕中心，新疆 烏魯木齊 830054，893537561@qq.com)

1 高齡女性生育力現(xiàn)狀及面臨的風險

1.1 高齡女性生育力的現(xiàn)狀

女性的生育能力隨著年齡的增加而逐年下降,特別是35歲以上的婦女,生育能力下降更明顯[1]。高齡女性生育特點為：卵巢儲備功能減退；卵母細胞質(zhì)量下降；子宮器質(zhì)性病變、內(nèi)科合并證風險增加等[2]。高齡女性在輔助生殖技術過程中，由于卵巢儲備能力下降，卵巢對促排卵藥物反應能力下降，導致卵泡數(shù)目過少，獲卵率低，可能在受精和胚胎培養(yǎng)過程中出現(xiàn)胚胎損耗而最終無法完成IVF-ET過程[3]。

1.2 高齡IVF-ET女性妊娠結(jié)局的特點

2010年，人類受精及胚胎管理局(Human Fertilization and Embryology Authority，HFEA)數(shù)據(jù)顯示，每個IVF-ET周期活產(chǎn)率38～39歲女性為19.2%，40～42歲迅速降為12.7%，43～44歲為5.1%，而45歲以上僅為1.5%。另有研究顯示，40歲以上女性行IVF-ET助孕的活產(chǎn)率約3.5%～10%，且年齡每增加1歲，活產(chǎn)率就會顯著下降，而自然流產(chǎn)率則高達33%～42%[4]。盡管如此低的活產(chǎn)率和如此高的流產(chǎn)率，但高齡不孕癥患者仍然會選擇IVF-ET技術，作為孕育下一代的手段。

1.3 高齡女性生育子代面臨的潛在風險

輔助生殖技術從1978年成功應用，至今不過40年的光景，應用IVF-ET出生的孩子，遠期的觀察目前無法看到，遠期的影響也無法預測。瑞典、澳大利亞、法國等國家的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用單精子注射顯微技術試管嬰兒的精子質(zhì)量相對較差，胚胎壞死、流產(chǎn)、早產(chǎn)比例等遠高于正常妊娠者，孩子的智商也明顯偏低[5]。同時，有研究報道高齡女性子代發(fā)生白血病、視網(wǎng)膜母細胞瘤等的概率增加；子代發(fā)生自閉癥、雙相情感障礙、老年癡呆癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的概率增加；子代罹患高血壓、糖尿病等的概率增加[6]。每一對父母都希望生育一個健康的孩子，他們往往急于求成，易忽視這些風險，醫(yī)務人員在行醫(yī)過程中必須充分告知患者，以使患者深思熟慮后作出正確的選擇。

1.4 高齡不孕癥患者的特點

1.4.1 高齡不孕癥患者的疾病特點。

世界衛(wèi)生組織(WHO)將不孕癥定義為結(jié)婚后至少1年，同居有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育[7]。從不孕癥的定義可以看出，不孕只是一種狀態(tài)，并不是一種器質(zhì)性病變。在醫(yī)療實踐過程中，即使不治療也不會威脅患者的生命安全。同時，高齡患者由于年齡的關系身體各方面機能下降，有些患者已經(jīng)患有高血壓、糖尿病等疾病，任何一個臨床醫(yī)生都無法精準預測高齡患者的身體狀況能否承受妊娠帶來的風險。

1.4.2 高齡不孕癥患者的心理特點。

高齡不孕癥患者往往認為利用IVF-ET一定會得到一個健康的孩子。無論是“失獨”、二孩還是其他原因的高齡不孕癥患者，隨著生活閱歷增多、經(jīng)濟能力提升，心理承受能力可能遠遠超過年輕患者，由于長期不孕，來自家庭、社會等各個方面的壓力也遠遠超過年輕人。有研究表明：高齡女性不孕癥患者均存在不同程度的焦慮、抑郁等負性情緒，在輔助生育治療過程中易產(chǎn)生不安、抵觸、懷疑、治療依從性下降等態(tài)度行為[8-9]。在臨床治療過程中，由于患者存在這樣的心理因素，往往難以接受助孕失敗而致人財兩空的后果，甚至出現(xiàn)過激或不理性的行為。精準的知情同意，讓患者清楚了解所有不良后果，并在深思熟慮后再作決定，顯得尤為重要。

2 知情同意告知的法律規(guī)定與道德要求

2.1 知情同意告知的法律規(guī)定

美國《醫(yī)院法》規(guī)定,患者有權(quán)利從負責醫(yī)療的醫(yī)生那里得到關于目前診斷(直至已知的程度)治療及已知的預后的全部資料。患者有權(quán)利通過合理方式參與其有關的醫(yī)療決定[10]。芬蘭《患者權(quán)利法》規(guī)定,沒有患者的同意不得進行治療;在治療形式上也必須得到患者的同意;如果患者提出要求,他們有權(quán)知道自身的健康狀況、建議治療的程度、風險因素和其他可供選擇的治療方案;患者有權(quán)了解和更正自己的病歷記錄[10]。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定:“醫(yī)師應當如實向患者或者家屬介紹病情,但應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療,應當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意?！薄夺t(yī)療事故處理條例》規(guī)定:“在醫(yī)療活動中,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者,及時解答其咨詢;但是,應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。”在醫(yī)療行為過程中，知情同意的告知要依法進行，不得擅自更改，憑主觀意愿告知。

2.2 知情同意告知的道德要求

在醫(yī)療機構(gòu)工作人員對患者的診療行為中，即使醫(yī)師具有極高的醫(yī)療素養(yǎng)和專業(yè)的治療經(jīng)驗，其依然無法完全洞察患者的內(nèi)心世界，無法完全顧及其喜惡、習慣、價值觀以及患者個人家庭因素和環(huán)境因素，而對每個患者面面俱到的考慮也不符合現(xiàn)在的醫(yī)療現(xiàn)狀。因此，醫(yī)師必須站在患者的角度，對患者的個人情況作出理性評價之后，力所能及地為患者考慮，提出最適合他們的醫(yī)療方案，待患者審慎思考后進行選擇[11]。由于醫(yī)療知識的不對等，加上部分媒體和廣告誤導患者，一些以營利為目的的非法醫(yī)療行為泛濫，最終導致患者不明真相，以至于人財兩空。實施人類輔助生殖技術要求高、風險大，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員加強管理十分必要[12]。在知情同意告知過程中，對醫(yī)者的道德要求更為嚴格，慎獨精神應當時刻銘記。

3 常規(guī)助孕知情同意存在的問題

知情同意(informed consent)也稱知情許諾,即在醫(yī)務人員為患者提供充分的醫(yī)療信息的基礎上,由患者作出自主醫(yī)療決定(同意或不同意)。知情同意權(quán)作為患者的一項基本權(quán)利,指法律許可或倫理上可辯護的要求或利益,就其存在的狀態(tài)而言,知情同意權(quán)有道德權(quán)利、法律權(quán)利和現(xiàn)實權(quán)利之分。正確把握患者知情同意的狀態(tài)和組成部分，精準利用知情同意，為患者謀取最大利益。

高齡不孕癥患者作為不孕癥治療過程中的特殊群體，醫(yī)療風險及現(xiàn)實權(quán)益復雜，在傳統(tǒng)的IVF-ET患者知情同意中，并無特殊說明及體現(xiàn)，筆者認為存在以下問題：

3.1 知情同意的告知內(nèi)容不夠全面

3.1.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計偏差。

在傳統(tǒng)的知情同意中，不管是成胚率、優(yōu)胚率、胚胎復蘇率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、抱嬰率等都是中心的大數(shù)據(jù)，囊括了所有行IVF-ET的患者，而不是從高齡患者中得到的數(shù)據(jù)，很容易誤導患者，讓患者誤以為自己通過試管技術很容易懷上孩子，而作出錯誤的選擇。

3.1.2 社會公益原則。

所有實施輔助生殖技術的患者，醫(yī)務人員必須嚴格貫徹國家人口和計劃生育法律法規(guī),提前告知患者不得實施非醫(yī)學需要的性別選擇。

3.2 知情同意的告知沒有精準應用

在傳統(tǒng)的知情同意中，對不同患者采用相同的知情同意書、相同的告知方式及告知內(nèi)容，未做到知情同意的精準應用。

4 知情同意的精準應用

在IVF-ET醫(yī)療行為中，醫(yī)方對患者告知過多過少都有利弊，患者能否更好行使個人自主權(quán)利絕對不是被告知的醫(yī)療信息越多越好，患者知情同意權(quán)利的合理有效行使和醫(yī)療告知信息數(shù)量也絕對不是成正比的關系。因此，知情同意的精準應用非常重要。

知情同意的“精準應用”可以解釋為：給高齡IVF-ET患者在恰當?shù)臅r間使用恰當?shù)闹橥狻Ｖ橥獾木珳蕬檬且曰颊叩男枨鬄榛A，其具有針對性、高效性、預防性特點。

4.1 對所有高齡IVF-ET患者的精準應用

傳統(tǒng)的輔助生殖技術知情同意書，應用于高齡不孕癥患者明顯不適合，這就需要對這部分患者制定一份《高齡IVF-ET患者知情同意書》。

在這份知情同意書中，醫(yī)師首先應該根據(jù)自己的醫(yī)療經(jīng)驗、個人專業(yè)知識評估患者卵巢功能，充分告知高齡女性生育力的現(xiàn)狀，高齡IVF-ET女性妊娠結(jié)局的特點，高齡女性生育子代面臨的潛在風險，高齡IVF-ET不孕癥患者的疾病及心理特點，讓患者對高齡生育有更深刻的認識。對于急于求成的患者可能不會考慮后期的治療和妊娠給她帶來的風險，所以要充分告知可能因為妊娠帶來的嚴重不良后果，甚至可能危及身體健康及生命，為其選擇合適的輔助生殖治療方式，或者作出放棄助孕治療的艱難決定。

4.2 對不同理解能力高齡IVF-ET患者精準應用

高齡行IVF-ET患者的民族、文化水平和宗教信仰可能各不相同，患者對相同問題的理解能力也不盡相同，所有醫(yī)護工作者應敏銳觀察，對于文化水平低、理解能力差或者語言不通的患者，在IVF-ET治療的各個環(huán)節(jié)(檢查、促排卵、取卵、移植)，參與其中的醫(yī)務人員都應當精準告知。比如檢查環(huán)節(jié)，醫(yī)生應告知患者檢查前的注意事項、檢查地點、所需費用、出報告的時間、檢查結(jié)束下一步怎么做、什么時候返院、返院時就診哪個醫(yī)生，并及時反饋患者掌握情況，直到患者充分理解，以免患者對告知理解有誤而作出錯誤的決定，損害患者利益。

在新疆多民族聚居的地方，由于存在漢語、維語、哈語等多種語言，在知情同意的過程中，可以請求醫(yī)院志愿者協(xié)會的民族語言志愿者來進行翻譯，確?；颊卟粫霈F(xiàn)理解偏差。

4.3 對不同經(jīng)濟能力高齡IVF-ET患者精準應用

高齡不孕癥患者承受著巨大的心理痛苦，IVF-ET讓患者享受醫(yī)療技術帶來的福利，同時高昂的治療費用對于很多普通家庭來講并不是一個小數(shù)目。孩子對于一個家庭固然重要，但經(jīng)濟問題也不可忽視，況且也有可能得不到設想的結(jié)局。對于經(jīng)濟能力較差的患者，經(jīng)濟方面的知情告知尤為重要，給患者充裕的時間去思考，讓患者能夠權(quán)衡利弊，作出最適合自己的選擇。

4.4 對不同訴求高齡IVF-ET患者精準應用

隨著PGD、PGS的發(fā)展，懷著不同目的來做試管的患者逐漸增多，醫(yī)務工作者應告知患者正確的助孕診療方式及目的。

對于患者要求代孕訴求的處置。代孕技術主要解決子宮因素性不孕，以幫助因子宮疾病或子宮切除或患有嚴重遺傳病而不能懷孕的婦女，得到血緣關系的后代。但目前，代孕技術在我國是違法的。

配子(卵子或精子)贈送是目前配子缺乏患者獲得妊娠的唯一途徑，非商業(yè)化的配子捐贈在倫理上是被允許和接受的。多數(shù)國家在法律上是允許精子捐贈的，而且由于精子冷凍技術成熟與精子庫管理制度的完善，供精人工授精(AID)已得到認可并廣泛開展;但卵子贈送仍存爭議。我國法律允許卵子贈送，但對于卵子來源進行了嚴格要求：“禁止任何組織和個人以任何形式募集供卵者進行商業(yè)化的供卵行為；贈卵只限于人類輔助生殖治療周期中剩余的卵子?！?/p>

還有一些患者，要求通過試管技術來生育男孩或女孩。我國相關的輔助生殖技術規(guī)范及行業(yè)法規(guī)是嚴禁性別選擇的，醫(yī)師如果發(fā)現(xiàn)患者有這樣的想法應堅決拒絕，不要給患者留下任何性別選擇的念想。

5 討論

人類輔助生殖技術被譽為是“20世紀發(fā)展起來的最為激動人心的技術之一”[12]，雖然能為無數(shù)不孕癥夫婦解決生育問題，但并不能為每一位不孕夫婦達成心愿。對于高齡IVF-ET不孕癥患者，其面臨著各種風險及現(xiàn)實問題，在臨床治療過程中，我們應重視知情同意的精準應用，既能節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源，也有助于患者作出正確的選擇，提高患者的生活質(zhì)量及不孕癥的治療效果，為患者謀取最大利益。