淺談醫(yī)院病案的數(shù)字仿真保護(hù)技術(shù)

■ 夏令國 王道峰 劉婷婷

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淺談醫(yī)院病案的數(shù)字仿真保護(hù)技術(shù)

■ 夏令國 王道峰 劉婷婷

隨著醫(yī)改的深入，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、司法部門、患者對病案利用的需求日益強烈，檔案數(shù)字仿真是保護(hù)檔案資源、傳播和傳承檔案文化的重要手段。在大數(shù)據(jù)背景下，珍貴病案是館藏醫(yī)院檔案之瑰寶，是醫(yī)學(xué)歷史文化的延續(xù)，珍貴檔案數(shù)字仿真復(fù)制品，能夠形象逼真的再現(xiàn)疾病的治療原貌，可以替代原件提供利用、舉辦病案文書展覽、促進(jìn)學(xué)術(shù)交流等。

一、病案數(shù)字仿真的重要性

病案數(shù)字仿真的重要性有二個方面：一是從管理角度看，有利于館藏檔案缺失部分的補充，提高檔案的系統(tǒng)性、連續(xù)性，更便于保存。數(shù)字化檔案作為醫(yī)院檔案中的一個重要組成部分，“一圖勝千文”，生動形象地記錄了醫(yī)院在教學(xué)、科研、醫(yī)療等活動中的真實面貌。隨著數(shù)碼相機的普及，數(shù)碼照片以其獨特的成像快捷、傳輸迅速、查閱便利的特點和易存貯、不沖洗的優(yōu)勢備受醫(yī)院重視圖像在記錄歷史，反映客觀事物方面有著文字不可替代的重要作用，從而在醫(yī)院圖像記錄領(lǐng)域大量病案、DR、CT、磁共振、病理圖片產(chǎn)生，成為醫(yī)院檔案管理的重要組成部分；二是從開發(fā)利用角度看，不僅方便利用，還可以起到展覽宣傳的社會效果。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展，病案室舉辦各種形式的病案文書展覽，健康檔案走進(jìn)千家萬戶。為了病案原件有效的保護(hù)和安全，需要盡量采用復(fù)制品代替原件，病案數(shù)字仿真復(fù)制品不僅能夠傳遞原件同樣的信息，還具備病案自身的質(zhì)感和歷史的滄桑感，可以從而實現(xiàn)較好的宣傳效果。對醫(yī)院病案數(shù)字仿真進(jìn)行科學(xué)整理和歸檔，充分發(fā)揮數(shù)碼優(yōu)勢，才能更好地提供開發(fā)利用，以推動醫(yī)院各項事業(yè)發(fā)展。

二、病案數(shù)字仿真的可行性

在病案信息大數(shù)據(jù)背景下，開展病案數(shù)字仿真工作的良好契機?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第五十三條中指出，“醫(yī)療機構(gòu)住院病歷的保存期不得少于三十年”。隨著每年住院病案的不斷累積，醫(yī)院使用面積有限，病案庫房保存病案的壓力越來越大，這就促使醫(yī)院尋求更好的方法來解決這個現(xiàn)實問題。我院結(jié)合國家對住院病案保存期限的規(guī)定，病案數(shù)字仿真復(fù)制工作的開展為解決這個難題提供了良機，為珍貴病案的永久保存提供了可能。病案為醫(yī)院科研、教學(xué)及臨床工作提供直接的原始資料，病案資料的借閱和復(fù)印在一定程度上對病案原件有損壞，病案數(shù)字仿真是檔案保護(hù)的一種技術(shù)途徑，是保護(hù)檔案原件的重要手段?；跀?shù)字技術(shù)的仿真復(fù)制技術(shù)的快速發(fā)展，為病案仿真工作提供了新的平臺。與傳統(tǒng)的病案復(fù)印相比，它具有高效、易用、易操作等特點，深受病案管理人員的推崇。采用數(shù)字技術(shù)進(jìn)行病案的仿真復(fù)制，在質(zhì)量上，能夠滿足病案復(fù)印工作的需求；在數(shù)量上，不受病案多少的限制；在時間上，可以即時操作完成，或先存儲數(shù)字圖像隨需隨印。對病案采用數(shù)字技術(shù)進(jìn)行仿真復(fù)制，從時間、成本、靈活性等方面看，是較為合理且行之有效的技術(shù)手段?？梢哉f，數(shù)字技術(shù)為仿真復(fù)制工作提供了技術(shù)支撐，同時，醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)及病案管理系統(tǒng)的應(yīng)用為病案數(shù)字仿真復(fù)制工作奠定了基礎(chǔ)。

三、病案數(shù)字仿真技術(shù)系統(tǒng)建設(shè)

軟件情況:數(shù)字化病案管理信息系統(tǒng)采用客戶機/服務(wù)器（C/S）和瀏覽器/服務(wù)器（B/S）相結(jié)合的架構(gòu)，采用Microsoft Orcale 作為數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)。

系統(tǒng)開發(fā)軟件活動：Visual Studio 2010+ MVC4.0

系統(tǒng)開發(fā)硬件活動：Window 7 （Intel Core 15-3470+ 4GB內(nèi)存）

病案數(shù)字化加工具體有如下兩種方式：1、拍攝病案：主要用到的設(shè)備是高拍儀；2、掃描病案：主要用到的設(shè)備是掃描儀，高掃模式的加工速度在60張/min以上。在病案數(shù)字化加工過程中，系統(tǒng)支持大屏幕的顯示器，分辨率在1920*1080以上，在屏幕下右邊顯示當(dāng)前拍攝的病案信息，左邊顯示為拍攝后的效果。該系統(tǒng)同時支持第三方圖片的加載和PDF文件的導(dǎo)入。

工作量統(tǒng)計:可以根據(jù)病案的錄入日期、患者出院日期、病案是否上傳、是否審核、病案號、住院號等進(jìn)行查詢統(tǒng)計工作量。查詢到的工作量支持excel文件導(dǎo)出。工作量統(tǒng)計是按天統(tǒng)計掃描員工作情況，該模塊的設(shè)計有利于查詢掃描員工作量的多少，從而易于安排工作，另一方面方便管理者對數(shù)字化病案的管理與應(yīng)用。

四、病案數(shù)字仿真業(yè)務(wù)流程

數(shù)字仿真業(yè)務(wù)主要由病案接受、病案編碼、病案掃描、病案開發(fā)利用等環(huán)節(jié)組成。

1、病案接收：根據(jù)醫(yī)院關(guān)于病案回收的相關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)出院病案的回收、登記工作。

①患者出院后，臨床科室整理好出院病案，由護(hù)工送至病案接收處，核對所送病案數(shù)量及姓名后，病案接收員簽字確認(rèn)，并在已打印好的出院患者名單上做好出院病案的回收日期登記工作，以便計算每月各科的病案歸檔率；

②將每日回收的病案整理好順序，由病案編碼員錄入病案；錄完后，與病案審閱室認(rèn)真交接，雙方簽字確認(rèn)；審閱后，送至病案掃描室，進(jìn)行病案掃描；掃描后，再回到病案接收室，接收員裝訂好病案，以科室為單位按住院號由小到大排序；

③及時向臨床科室查詢未歸病案的下落，及時催還。下月初，計算各臨床科室病案歸檔率；并將該月病案按住院號排序上架入庫。

2、病案編碼：嚴(yán)格按ICD-10國際疾病分類和ICD-9-CM-3手術(shù)操作分類，為所有疾病手術(shù)給出精確完整的分類編碼；對分類編碼實際工作中出現(xiàn)的各方面問題，及時與臨床大夫溝通、討論，以保證分類編碼工作準(zhǔn)確完整。

3、病案掃描：

①打開今創(chuàng)CDMS數(shù)字化病案系統(tǒng)，點擊病案拍攝模塊；

②把病案放到高拍儀的文件臺上，調(diào)整好攝像頭的高度及設(shè)置好拍攝范圍，并將攝像頭旋轉(zhuǎn)至A4位置；

③根據(jù)病歷內(nèi)容，將每頁病歷歸類到相應(yīng)的分類框內(nèi)，分類框設(shè)置很詳細(xì)，如：病案首頁、入院證明、出院記錄、手術(shù)記錄、會診記錄、同意書與告知書等；

④掃描時認(rèn)真檢查病案完整性、清晰度，防止漏掃并準(zhǔn)確保存和歸檔；對醫(yī)護(hù)人員未完成的病案及時聯(lián)系，盡快處理。

4、病案開發(fā)利用（復(fù)印、查詢等）：

①患者出院半個月后，其本人或其代理人攜帶患者及代理人的身份證前往病歷復(fù)印、查詢處填寫《病歷復(fù)印登記表》；

②將填好的《病歷復(fù)印登記表》交給工作人員，工作人員在今創(chuàng)CDMS數(shù)字化病案系統(tǒng)的打印模塊中輸入該患者的住院號，即可彈出相對應(yīng)的病歷，復(fù)印前認(rèn)真核對患者姓名和身份證號、代理人姓名和身份證號、住院號、出院科室、復(fù)印目的等信息；

③根據(jù)患者的復(fù)印、查詢目的，來勾選復(fù)印、查詢內(nèi)容，嚴(yán)格按規(guī)定復(fù)印客觀病案資料；并按規(guī)定收取病案復(fù)印工本費；

④病案復(fù)印、查詢后核對姓名、內(nèi)容、復(fù)印專用章、騎縫章，核對正確交給病歷使用者。

總之，利用數(shù)字仿真技術(shù)進(jìn)行病案仿真復(fù)制順應(yīng)病案管理信息化的發(fā)展趨勢，是病案信息大數(shù)據(jù)的重要存儲形式。病案管理工作者應(yīng)抓住機遇，利用新技術(shù)的成果，積極探索、勇于實踐、敢于創(chuàng)新，推動病案管理技術(shù)新發(fā)展，為病案事業(yè)發(fā)展做出新貢獻(xiàn)。

（作者單位：滕州市中心人民醫(yī)院 山亭區(qū)人民醫(yī)院）