左西孟旦治療1例難治性重癥心力衰竭的護(hù)理與體會

余 萍，葉明月*，劉慧慧

（解放軍第117醫(yī)院，浙江 杭州 310013）

部分心力衰竭患者經(jīng)過內(nèi)科治療之后，傳統(tǒng)療效不佳，仍然有癥狀出現(xiàn)，需要反復(fù)在院進(jìn)行長期治療，這種情況稱為頑固性心力衰竭[1]。為了優(yōu)化治療方案，左西孟旦作為需要增加心肌收縮力的患者（又稱ADHF）的短期治療藥物。作為一種鈣離子增敏劑，通過穩(wěn)定心肌纖維蛋白的空間結(jié)構(gòu)，增加心肌收縮力。同時通過激活三磷酸腺苷敏感的鉀通道使血管擴(kuò)張，使心臟前負(fù)荷降低，具有強(qiáng)力的擴(kuò)血管作用[2]。2012年至2017年11月，我科收治1例心功能四級、房顫、先心PDA、腎功能不全、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥的患者，2016年6月至2017年11月間斷共23次使用左西孟旦，經(jīng)不同方式的給藥，精心護(hù)理與觀察，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者湯某，女，56歲，患者于4年前因勞累后出現(xiàn)胸悶、氣急，無發(fā)熱，無咳嗽，無胸痛，于2012年01月09日來我院就診，于2月22日在我科行“動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)”，術(shù)后癥狀緩解出院。2015年06月16日，患者因胸悶氣急癥狀再發(fā)收住我科，心臟B超提示存在“動脈導(dǎo)管未閉術(shù)后殘余分流”，于06月25日再次行“動脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)”，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。2016年01月29日，患者再次因胸悶氣急來院治療，經(jīng)抗心衰，降肺動脈壓等對癥支持治療后，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

左西孟旦用藥期間簡要病史：2016年6月，患者胸悶加劇，自覺氣急癥狀逐漸加重，下肢水腫，不能平臥，患者自感呼吸費(fèi)力，端坐呼吸，胸悶氣急明顯加重，立即送至我院，門診擬“PDA介入術(shù)后、心房纖維顫動、肺動脈高壓（重度）、心功能不全（NYHF Ⅳ級）脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等”收治療入院。查體：血壓98/58 mmHg，消瘦貌，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈輕度怒張，雙側(cè)胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，呼吸相可聞及廣泛的哮鳴音，未聞及干濕啰音，心律超出常人范圍，心音強(qiáng)度分布不均勻，同時心瓣膜沒有發(fā)現(xiàn)強(qiáng)度高的生理性雜音，腹部無殊，雙下肢輕度凹陷性水腫，較前加重。血?dú)夥治觯憾趸挤謮?2 mmHg↓、氧分壓7 2 m m H g↓。復(fù)查肝腎糖+電解質(zhì)：尿素15.84 mmol/L↑、肌酐212 μmol/L↑、尿酸781 μmol/L↑、血清鈉134 mmol/L↓。BNP16426.00 pg/ml（危，＜900）。給予其它藥物療效不明顯，癥狀及體征五明顯改變，醫(yī)囑首次予左西孟旦注射液12.5 mg微泵靜推使用改善心肌收縮功能。效果明顯好轉(zhuǎn)后出院。之后至2017年11月反復(fù)住院，期間共使用左西孟旦22次。

1.2 用藥方案

經(jīng)過進(jìn)行的一系列傳統(tǒng)療效方案（使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等），沒有達(dá)到正常的理想的目標(biāo)治療效果，因此12.5 mg/5 ml的左西孟旦注射液加入500 mL的5%葡萄糖溶液在治療過程中被額外使用，在之前的治療方案基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，使用輸液泵對病人連續(xù)注射24 h或者左西孟旦(12.5 mg/5ml)+5%的葡萄糖注射液配至50 ml，持續(xù)微泵靜脈推注，24小時內(nèi)完畢。并予心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測。

2 觀察與護(hù)理

2.1 監(jiān)察追蹤指標(biāo)

在更新施藥內(nèi)容后，追蹤病人是否發(fā)生失眠、頭暈、便秘、腹瀉、嘔吐等臨床癥狀。注意輸液泵或者微量泵的運(yùn)轉(zhuǎn)情況和有無靜脈炎的發(fā)生。

心電監(jiān)護(hù)情況：微量泵給藥的整個過程中，需要實時追蹤病人的心電情況，個別情況特殊的病人需要使用心電圖機(jī)用來追蹤血壓和心率及心電圖變化。心電圖具體觀察是否有心電圖的觀察是否有低血壓、室性心動過速、室性早搏的出現(xiàn)，并注意心電圖ST段是否有有不同程度的改變。在微量泵泵入的前后一周的時間內(nèi)需要對病人進(jìn)行及時的腦鈉肽檢測、血液成分檢測以及無創(chuàng)超聲心動圖檢測。

用藥期間采血復(fù)查電解質(zhì)及血常規(guī)，注意低鉀血癥，血紅蛋白減少的發(fā)生。

2.2 護(hù)理

2.2.1 給藥的護(hù)理

護(hù)理人員堅持三查七對的審查程序，使用輸液泵輸注或微量泵推注，并使用安全留置針單獨(dú)給藥，以致更好地控制藥物用量。醫(yī)囑予一級護(hù)理，用藥期間護(hù)士定時加強(qiáng)巡視,能及時發(fā)現(xiàn)異常情況并做出正確的處理。尤其注意避免患者因體位改變、用力等情況改變遠(yuǎn)端靜脈回流；被刺入血管與相應(yīng)針頭的位置，可以影響試劑滴落的速度，進(jìn)而對人體吸收的試劑含量產(chǎn)生影響。因此左西孟旦用藥期間加強(qiáng)對患者宣教，使病人對左西孟旦有足夠的了解，進(jìn)而配合醫(yī)生完成整個治療過程。

2.2.2 不良反應(yīng)的治療

用藥時病人可能會出現(xiàn)頭痛、低血壓等情況。在用藥量大的前提下出現(xiàn)概率會大大提升。該病人用藥中發(fā)生有低血壓9次。護(hù)理人員需要密切關(guān)注血壓、心率等參數(shù)，實時調(diào)節(jié)輸液速度，必要時可建立靜脈通路以多巴胺微泵靜推升壓。常見的情況有病人的血清鉀濃度低于正常值，甚至?xí)儆盟幤陂g重復(fù)多次出現(xiàn)低鉀血癥的情況。該患者在23次用藥中有11次出現(xiàn)低鉀血癥，醫(yī)囑給予重新建立深靜脈管路，并予微量泵靜脈注射氯化鉀3 ml/h，觀察患者用藥后反應(yīng)，并定時抽血復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)電解質(zhì)中血鉀濃度調(diào)節(jié)微量泵氯化鉀的走速；準(zhǔn)確記錄出入量，實時監(jiān)測病人的生理情況。另外為預(yù)防靜脈炎，輸液時給予醫(yī)用冷敷貼貼至輸液側(cè)肢體血管的沿路。在患者出現(xiàn)靜脈炎癥狀的同時，在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用多磺酸粘多糖乳膏，七天后基本緩解。由于左西孟旦的藥效在正常情況下會保持一周，長則不超過十天，所以病人在停止使用左西孟旦后還應(yīng)每天測血壓，來觀察身體在停藥后的各種反應(yīng)。

2.2.3 生活護(hù)理

輸入左西孟旦耗時較長，護(hù)理人員要妥善幫助病人進(jìn)行排泄和排遺。特殊情況指導(dǎo)病人使用通便藥物。若患者用藥后1天出現(xiàn)便秘，也可給予腹部按摩和溫鹽水300 ml灌腸。當(dāng)患者排泄量過低時，需要檢查血壓在排泄前后的動態(tài)變化量，避免全身微循環(huán)功能障礙的出現(xiàn)。同時也因為長時間呆在床上，要注意預(yù)防病人產(chǎn)生壓瘡。飲食方面要做到營養(yǎng)豐富、少油少鹽、多吃蔬果。身體允許時在人員監(jiān)管下進(jìn)行適量運(yùn)動。

2.2.4 心理護(hù)理

病人湯某由于極度復(fù)雜的身體狀況和各種慢性病的折磨，身患心力衰竭多年，住院診療的時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于一般患者，加上左西孟旦的費(fèi)用較高，患者在后期的緊張狀態(tài)嚴(yán)重影響了療效。在這種情況下，護(hù)理人員應(yīng)對病人進(jìn)行耐心的講解和疏導(dǎo)，使其對接下來的治療產(chǎn)生足夠的信心，并通過耐心與患者及其家屬溝通，使患者放松心情，積極配合治療。

3 討 論

該患者是一名難治性的心力衰竭患者，從2016年6月開始每次入院后常規(guī)使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI改善心肌重構(gòu)，ARB、β-受體阻滯劑和洋地黃類等常規(guī)治療等藥物治療后病人心功能無明顯效果，仍然有不良癥狀出現(xiàn)，在此時左西孟旦的使用極大的改善了患者的療效。作為一種鈣離子增敏劑，通過穩(wěn)定心肌纖維蛋白的空間結(jié)構(gòu)，增加心肌收縮力。同時通過激活三磷酸腺苷敏感的鉀通道使血管擴(kuò)張，使心臟前負(fù)荷降低，具有強(qiáng)力的擴(kuò)血管作用，而心率、心肌耗氧無明顯變化[5]。通過護(hù)理這個病人，讓我們更加熟練的掌握了左西孟旦的作用機(jī)制與副作用，尤其是對不良反應(yīng)的預(yù)防及正確的處理方式。也體會到在使用左西孟旦過程中細(xì)致認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理，正確掌握用藥濃度和輸注速度，并保證藥量，杜絕浪費(fèi)；加強(qiáng)病情監(jiān)測，密切觀察用藥效果，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，在取得最大療效的同時防止不良事件的發(fā)生，是左西孟旦抗心衰治療的關(guān)鍵。護(hù)理人員無微不至的照顧是改善治療過程的重要因素。

[1] 朱海東.小劑量左西孟旦治療老年重癥急性左心衰竭的臨床觀察[J].武警醫(yī)學(xué),2013,24(1):13-15.

[2] FiggittDP,GilliesPS,GoaKL.Levosimendan[J].Drugs,2001,61.