加強基層醫(yī)療衛(wèi)生建設助力分級診療水到渠成

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加強基層醫(yī)療衛(wèi)生建設助力分級診療水到渠成

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基層醫(yī)療 社區(qū)衛(wèi)生服務 分級診療

在深圳市羅湖區(qū)公立醫(yī)院綜合改革的大背景下，羅湖醫(yī)院集團將做實做強社康中心作為改革的重點。羅湖區(qū)堅持以居民健康管理為核心，政府加大政策性引導與支持，改革醫(yī)保支付方式，建立起重預防、保健康的醫(yī)保導向機制，完善社康中心人才隊伍建設，改善社康中心硬件環(huán)境，提高社康中心信息化水平，促使居民對社康中心的態(tài)度由不信到信任、到信賴、再到依賴，分級診療水到渠成。

Author's address：Shenzhen Luohu People's Hospital， No.47， Youyi Road， Luohu District， Shenzhen， 518000， Guangdong Province， PRC

1　背景

1.1我國醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的問題

“重治療，輕預防”。由于醫(yī)療衛(wèi)生體系建設對慢性重大疾病的防治體系不夠完善，導致國內(nèi)心腦血管病、糖尿病等重大疾病近10年來發(fā)病率及死亡率仍呈直線上升趨勢，社會和家庭醫(yī)療負擔沉重［1］。醫(yī)療資源配置不合理，過度集中在城市、大醫(yī)院、發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療資源稀缺與資源浪費并存。政府對公立醫(yī)院投入不足，公立醫(yī)院93%運營費要靠醫(yī)院自己去掙，只有7%的錢是政府投入［2］。醫(yī)療保險導向不正確，以保住院、保大病為主，按項目付費、人頭付費的支付方式操作簡單但不科學。價格體系不合理，沒有根據(jù)醫(yī)生獲得技術的培訓周期、風險等因素來制定價格，醫(yī)務人員陽光收入不足等。居民少生病、少住院、少負擔、看好病的醫(yī)療服務新模式”為目標的醫(yī)療改革；8月20日，整合轄區(qū)所有公立醫(yī)療機構，成立一體化緊密型惟一法人代表的醫(yī)院集團；建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實行理事會領導下院長負責制， 區(qū)政府履行出資人職責，理事會負責重大決策，區(qū)衛(wèi)生計生局負責行業(yè)監(jiān)管，醫(yī)院集團負責管理運作，實現(xiàn)各司其職、管辦分開。推行“總額管理，結余獎勵”的醫(yī)保支付方式改革，建立科學、合理的醫(yī)保導向機制：醫(yī)院只有關注居民的健康，做好預防保健工作，使居民少生病、少住院、少花錢，醫(yī)院的經(jīng)營狀況才能好、醫(yī)務人員的待遇才能提高，實現(xiàn)了保疾病向保健康的轉變。

2　羅湖區(qū)加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設

1.2深圳市羅湖區(qū)公立醫(yī)院改革

2015年羅湖區(qū)推動以建立“讓

公共衛(wèi)生與初級醫(yī)療保健能力的提升是羅湖區(qū)公立醫(yī)院改革的重中之重。改革重點解決社康中心硬件環(huán)境差、醫(yī)生不足、醫(yī)療技術水平不高、服務能力不強和流程不合理等問題，全面提高社康中心的整體實力，提升居民對社康中心的信賴度。

2.1政府高度重視,政策上傾斜

2.1.1政府引導性政策補貼。拉開三級醫(yī)院和社康的補貼標準，引導醫(yī)院集團重視社康中心的發(fā)展?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構是公益性服務機構，要使公民能享受到安全、方便、快捷、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，需要及時合理的衛(wèi)生服務補償機制來保障其正常運行［3］。2016年羅湖區(qū)建立以事定費的補償機制，在基本醫(yī)療服務補助項目中，社康每診療人次補助標準為37.02元，三級醫(yī)院每診療人次補助標準為30.85元，社康中心補助標準明顯高于高等級公立醫(yī)院，政策傾斜明顯。

2.1.2設置支持社康中心的專項經(jīng)費項目。根據(jù)社康中心發(fā)展現(xiàn)狀和現(xiàn)階段發(fā)展目標，設置了家庭醫(yī)生簽約服務專項補助、中醫(yī)進社區(qū)專項補助、設備經(jīng)費、基建工程經(jīng)費和其他補助項目等。

2.1.3集團層面明確發(fā)展重點。集團內(nèi)部醫(yī)院專家到社康中心坐診，診金實行差異化補貼。專家在社康中心坐診診金為5元/每人次，在醫(yī)院坐診診金為3元/每人次；并且印發(fā)《羅湖醫(yī)院集團社管中心醫(yī)療專業(yè)技術人員享受在編人員同等待遇的暫行規(guī)定》，提高社康中心醫(yī)務人員的薪酬待遇水平。目前，羅湖醫(yī)院集團的全科醫(yī)生薪酬待遇與同級?？漆t(yī)生的待遇水平基本持平，未來全科醫(yī)生的薪酬待遇將達到同級別?？漆t(yī)生的1.2～1.5倍。

2.2高度一體化管理，為做實做強社康提供保障

醫(yī)院集團創(chuàng)新一體化緊密型惟一法人代表改革模式，使人、財、物等醫(yī)療資源的流動合理化、合法化，使優(yōu)質醫(yī)療資源下沉具備可行性。集團成立后，醫(yī)院專家到社康中心坐診、查房、巡診等，不再是“幫扶”，而是分內(nèi)之事、日常工作。隨著優(yōu)質醫(yī)療資源的下沉、工作重點的下移，社康中心的實力逐漸提升，分級診療也將水到渠成。

2.3優(yōu)化全區(qū)社康中心規(guī)劃布局

按人口10萬以上、區(qū)域優(yōu)質醫(yī)療資源是否均衡、方便居民就醫(yī)的原則，在東門、黃貝、蓮塘等8個街道各設立一所規(guī)模在2000m2以上的一類社康中心，每個區(qū)域社康中心平均管理6個普通社康中心、服務約16萬人口。2015年，醫(yī)院集團已成功將羅湖區(qū)人民醫(yī)院東門門診部轉型為區(qū)域社康中心，運營狀況良好。

2.4全面改善社康中心硬件條件

社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本硬件條件的不足，使最基本的社區(qū)衛(wèi)生服務功能難以發(fā)揮，與“六位一體”的功能相差更遠，不但使社區(qū)衛(wèi)生服務機構生存困難，更損害了社區(qū)衛(wèi)生服務在居民心中的形象［4］。羅湖區(qū)政府每年安排專項經(jīng)費用于改善社康中心的硬件條件，完善社康中心醫(yī)療設備配置目錄，區(qū)域社康中心除標準配置外，還可配置CT、胃鏡、眼底照相等設備，不斷提升社康中心醫(yī)療配置水平。

2.5創(chuàng)新“四結合”模式，破解基層人員不足、技術水平不高難題

建設基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，提高居民的健康水平和生活質量，衛(wèi)生人才隊伍建設是關鍵［5］。羅湖醫(yī)院集團借助集團一體化的優(yōu)勢，通過“四結合”的模式，快速實現(xiàn)資源下沉，重心下移。一是全專結合：全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生相結合，集團?？漆t(yī)生積極參與到社康中心的健康管理工作，并組織?？漆t(yī)生轉崗培訓；二是醫(yī)護養(yǎng)相結合：羅湖區(qū)創(chuàng)新性地將社區(qū)養(yǎng)老與社康中心相結合，社區(qū)的醫(yī)療和養(yǎng)老服務由一個團隊完成，打破民政與衛(wèi)生的行政劃分，實行醫(yī)養(yǎng)融合，做到以老人為中心，而不是以行政職能為中心；三是內(nèi)外結合：國內(nèi)的全科醫(yī)生與國外的全科醫(yī)生相結合，引進英聯(lián)邦、北歐的優(yōu)秀全科醫(yī)生，全日制在區(qū)屬社康中心工作，將國外成熟的全科醫(yī)學理念、方法及流程引入深圳市的全科醫(yī)學領域；四是醫(yī)衛(wèi)結合：將區(qū)疾控中心的慢病管理、健康教育等相關人員編入社康中心家庭醫(yī)生服務團隊，工作職責由原來的收集數(shù)據(jù)業(yè)務為主，變?yōu)橹苯訛榫用裉峁┙】荡龠M服務。

通過“四結合”模式，組建由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護理骨干、公共衛(wèi)生人員、臨床藥師、健康管理師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、外國高級顧問構成的家庭醫(yī)生服務團隊，為居民提供日常預防保健、醫(yī)療康復、家庭臨終關懷和持續(xù)性醫(yī)療保健服務，讓簽約居民有了“健康守門人”。

2.6互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，切實做好居民健康管理

醫(yī)院集團以居民健康管理需求為導向，利用1年時間自主研發(fā)健康羅湖APP，將羅湖居民15年內(nèi)在羅湖醫(yī)院集團和家庭醫(yī)學工作站的全部數(shù)據(jù)整理到該平臺。通過移動醫(yī)療平臺，經(jīng)居民本人授權的家庭醫(yī)生團隊可以隨時了解居民的健康信息，做到病情分級管理，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療；居民本人也可以隨時查詢、維護和增加個人和家庭成員的健康信息。通過這種專業(yè)管理與自我管理相結合的管理手段，真正實現(xiàn)記錄一生、管理一生、服務一生。

2.7打造“基層檢查、醫(yī)院診斷”模式，提高社康中心診斷水平

2015年4月，羅湖醫(yī)學影像遠程診斷中心正式運營，為轄區(qū)和國內(nèi)有需求的醫(yī)療機構提供優(yōu)質診斷服務。依托遠程診斷中心，醫(yī)院集團抽調(diào)2臺社區(qū)流動診斷車（安裝移動DR），通過定點預約的方式，到社康中心提供檢查拍片服務，并通過遠程系統(tǒng)即時傳送至遠程診斷中心，30分鐘內(nèi)居民便可即地拿取診斷報告。除此之外，彩超診斷服務在羅湖區(qū)也普及了這種“基層檢查、醫(yī)院診斷”服務模式。

2.8以網(wǎng)絡藥師為抓手，全面提升社康中心藥學服務能力

醫(yī)院集團社康中心藥品統(tǒng)一采購，統(tǒng)一配送。社康中心的藥品品規(guī)按照羅湖醫(yī)院標準配備，對短缺藥品由集團24小時內(nèi)調(diào)劑配送，解決社康“少藥”問題。2016年2月，深圳市首個智慧藥房在羅湖醫(yī)院集團的東門社康中心上線使用，通過信息化手段完成藥品調(diào)劑、自動發(fā)藥等工作，不僅降低了調(diào)劑差錯、增強了藥品監(jiān)管，而且將藥師從機械的藥品調(diào)配工作中解放出來，為居民提供面對面的用藥咨詢和指導。與此同時，集團以“網(wǎng)絡藥師”為指導，研發(fā)了移動審方APP，實現(xiàn)藥師在線審核處方，保證患者的用藥安全，1名藥師可以負責3～4個社康中心的審方工作。

3　實施效果

通過改革，羅湖區(qū)呈現(xiàn)出公立醫(yī)院社康中心工作人員積極性增高，社會辦社康中心活躍的良好局面。

3.1社康中心人才隊伍不斷壯大，服務水平不斷提高

改革前，全區(qū)僅156名全科醫(yī)生。截止2016年4月，全科醫(yī)生增加至222名，社區(qū)醫(yī)務人員增加至742名，社康中心的服務能力和服務水平顯著提升。2015年年底，羅湖醫(yī)院集團面向全國公開招聘優(yōu)秀的全科醫(yī)生，吸引了全國各地逾千名全科醫(yī)生報名，經(jīng)考核，最終確定50名優(yōu)秀全科醫(yī)生加盟羅湖社康。

3.2社康中心服務量明顯增加，普通門診下沉明顯

2016年1～5月，集團下屬社康中心診療量增長了65.9%，市屬及駐區(qū)醫(yī)院主辦的社康中心診療量增長了40.3%，預計全年診療量突破350萬人次。醫(yī)院集團的專家愿意到社康中心坐診，社康中心診療人次逐步增加，一定程度上緩解了大醫(yī)院的壓力。

3.3家庭醫(yī)師簽約工作穩(wěn)步推進

2016年1～5月新增家庭醫(yī)生簽約對象28.27萬人，全人口簽約率達到30.16%。簽約居民除可以享受政策規(guī)定的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，還將享受羅湖醫(yī)院集團特制的10項優(yōu)惠、優(yōu)質、便捷服務，包括提供家庭醫(yī)生服務、動態(tài)電子健康檔案管理服務、優(yōu)先診療服務、慢病管理服務、用藥咨詢與指導服務、健康促進服務、預防保健服務、家庭病床服務、社區(qū)康復服務和醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務。

3.4居民對社康中心滿意度明顯提升

2015年，羅湖區(qū)社康中心社會滿意度全市排名第一，其中蓮塘社康被評為深圳市十大優(yōu)秀社康中心。隨著醫(yī)療資源下沉和醫(yī)療衛(wèi)生工作重點下移，社康中心的整體服務能力和服務水平的提升，逐漸具備了基層首診和承接“下轉”患者的能力，加之居民對社康中心的態(tài)度由不信到信任、到信賴、再到依賴，那么社區(qū)首診、分級診療將水到渠成。

［1］ 王霞.關注基層醫(yī)療，讓患者病有所醫(yī)［J］.中國當代醫(yī)藥，2016，23（10）：1-3.

［2］ 中國經(jīng)濟導報.公立醫(yī)院“公益性”是政府繞不開的“功課”［EB/OL］.（2016-03-12）［2016-06-27］.http：//www.ceh.com.cn/ shpd/2016/03/902984.shtml.

［3］ 王芳，朱巖，張麗芳，等.東部片區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務體制機制綜合改革的做法及啟示［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31（3）：41-44.

［4］ 梁萬年，王亞東.全國社區(qū)衛(wèi)生服務現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國全科醫(yī)學，2005，8（9）：705-708.

［5］ 陳飛燕，張連云.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設現(xiàn)狀分析［J］.中國醫(yī)院管理，2013，33（3）：26-27.

宮芳芳：深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院黨政辦公室主任

E-mail：fang670872977@163.com

Strengthening primary health care system and prompting hierarchical healthcare system implementation

/ GONG Fangfang， SUN Xizhuo， ZHANG Tianfeng， WANG Chengxin// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：67-69

primary healthcare， community health care， hierarchical healthcare system

Under the background of the comprehensive reform of public hospitals in Luohu District， Luohu hospital group makes decision on strengthening Shekang community health center as the key point. Hierarchical healthcare system has successfully implemented by countermeasures of resident's health management oriented， policy supported， medical insurance payment matched healthcare system， human resources training， facility and information development.

①深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院（深圳大學附屬羅湖醫(yī)院），518001 深圳市羅湖區(qū)友誼路47號

②大連市中心醫(yī)院，116000 大連市沙河口區(qū)學工街42號

2016-06-29］（責任編輯 王遠美）