經(jīng)皮椎弓根系統(tǒng)復(fù)位固定治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折

羅文正 陳 誠 唐廷波

(湖南省永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，永州市 425006)

應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療胸腰椎骨折，具有創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等特點，較經(jīng)典的手術(shù)方式如開放復(fù)位固定、椎管減壓、植骨融合有明顯優(yōu)勢，已被越來越多的脊柱外科醫(yī)師所認可。我院自2010年1月至2012年1月采用經(jīng)皮椎弓系統(tǒng)復(fù)位固定治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎壓縮骨折18例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組無神經(jīng)癥狀胸腰椎壓縮性骨折患者18例，男11例，女7例，年齡17～45歲，平均32歲;受傷原因:車禍傷8例，壓砸傷4例，高處墜落傷6例;骨折節(jié)段:T102例，T112例，T125例，L16例，L22例，L31例;骨折類型:按Denis分類［1］方法，ⅠA型3例，ⅠD型3例，ⅡA型2例，ⅡB型3例，ⅡC型2例，ⅡD型3例，ⅡE型2例。所有病例均行X線正側(cè)位片和CT檢查，術(shù)前椎管容積減少＞30%以上5例;Cobb角平均25°。合并損傷:跟骨骨折3例，骨盆骨折2例;所有病例均無神經(jīng)癥狀。

1.2 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉，俯臥位，墊高胸部及恥骨聯(lián)合，腹部懸空。首先用C臂機定位骨折椎體，并體表標(biāo)記傷椎上下兩個相鄰的椎弓根“眼”。先于上位椎弓根“眼”做兩個1.5cm長的切口，在C臂機引導(dǎo)下擰入兩枚椎弓根螺釘。然后于下位椎弓根“眼”做兩個1.5cm長的切口，并用探針打好深部隧道。將連接棒沿隧道穿入，并證實插于上位椎弓根螺釘?shù)腢形槽，擰入下位兩枚椎弓根螺釘后，再將連接棒逆行插于下位椎弓根螺釘?shù)腢形槽。鎖緊下位椎弓根螺釘螺帽，安裝椎弓根螺釘延長棒，皮膚外在C臂機引導(dǎo)下予撐開上位椎弓根螺釘以復(fù)位，直至矯正后凸畸形、恢復(fù)骨折椎體及椎間隙正常高度。去除椎弓根螺釘延長棒，將上位椎弓根螺釘螺帽擰緊，不安裝橫連接。放置皮下引流并縫合四個小切口，術(shù)后24h內(nèi)拔出引流。本組有4例骨折壓縮超過椎體前緣1/4者，同時行椎體內(nèi)植骨。其方法是在擰入椎弓根螺釘后，先上一側(cè)棒予以撐開復(fù)位，用自制的植骨器通過椎弓根植骨后，再上另一側(cè)連接棒。

圖1、圖2:L1/L2骨折脫位患者的正側(cè)位X線法;圖3:術(shù)后切口小美觀，僅1.5cm;圖4:術(shù)后椎體高度及后突，側(cè)向畸形已糾正。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時間60～110min，平均90min;術(shù)中出血量50～200mL，平均80mL。無手術(shù)失敗而改行開放手術(shù)者，無神經(jīng)損傷癥狀的病例。15例椎體高度完全恢復(fù)。除合并跟骨、骨盆骨折患者外，其余病人均術(shù)后2周帶腰圍下床活動。所有病例均獲隨訪，時間10～30個月，平均18個月，術(shù)后功能恢復(fù)好，3個月后恢復(fù)工作10例?；颊吖钦圩刁w高度和椎體間隙高度均無丟失。

3 討 論

3.1 經(jīng)皮椎弓根系統(tǒng)復(fù)位固定治療胸腰椎骨折的優(yōu)點 無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折的治療目的是預(yù)防畸形發(fā)展，防止慢性疼痛和遲發(fā)性神經(jīng)損害。傳統(tǒng)的開放手術(shù)雖然可以達到此目的，但有可能造成脊柱穩(wěn)定性的破壞。微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為治療胸腰段脊柱骨折新的發(fā)展趨勢，經(jīng)皮穿刺椎弓根螺釘內(nèi)固定的植入是微創(chuàng)手術(shù)的主要方法。許多學(xué)者對椎弓根螺釘植入的方法和步驟已作了詳盡的描述并達成共識［2，3］?？偨Y(jié)其優(yōu)點在于:①最大程度減少對后柱穩(wěn)定性的破壞，減少組織損傷和肌肉剝離，從而維護脊柱的軟組織平衡，避免脊柱活動影響［4］;②能更加有效地避免脊神經(jīng)后支及其內(nèi)外側(cè)支的損傷，從而減少因腰背部深層肌肉的失神經(jīng)營養(yǎng)而導(dǎo)致的腰背部疼痛［5］;③利用后縱韌帶、椎間關(guān)節(jié)軟骨及椎間盤軸向撐開力使椎管內(nèi)占位小骨塊間接復(fù)位，擴大椎管矢狀徑，故不行椎板切除即可達到間接減壓目的［6］;④利用經(jīng)皮椎弓根螺釘植入技術(shù)結(jié)合皮下隧道和垂直安裝原理，達到使傷椎恢復(fù)椎體及椎間正常高度的目的，進而恢復(fù)脊柱的生理曲度，維護節(jié)段完整性和穩(wěn)定性;⑤無論是住院時間還是術(shù)中出血均大為減少，具有術(shù)后恢復(fù)較快、住院時間短、切口小、平整美觀、費用少等優(yōu)點。

3.2 經(jīng)皮椎弓根固定技術(shù)要點與注意事項 經(jīng)過本組的臨床應(yīng)用，我們認為經(jīng)皮椎弓根螺釘置入、連接棒的安裝和壓縮椎體的復(fù)位是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。在椎弓植入時，進入點為椎弓根兩“眼睛”中點外側(cè)緣，正位投照時，導(dǎo)針進入后其針頭距離上終板約1 cm，距棘突中心線約1～1.5 cm。椎弓根軸心位投照時，定位克氏針針尖不超越椎弓根“眼睛”的周邊;側(cè)位像上應(yīng)為椎弓根中軸線上，平行于上終板。擰入椎弓根螺釘時，要用套筒保護好軟組織以避免加大損傷。兩螺釘尾端“U”型開口相對，需在同一直線上，以便順利插入連接棒。我們采用的“逆行插棒法”可以避免連接棒的反復(fù)插入而造成的不必要的軟組織損傷。骨折椎體復(fù)位的方法有體位復(fù)位、撐開復(fù)位和椎體前緣的復(fù)位。對于壓縮較多或椎管內(nèi)占位明顯的骨折，我們應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用這些方法，可以使骨折脫位完全復(fù)位。

3.3 手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證和手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防 目前，對于經(jīng)皮椎弓根系統(tǒng)復(fù)位固定胸腰椎骨折的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證還沒有金標(biāo)準(zhǔn)。我們認為，該手術(shù)適應(yīng)證包括:①T9～L2單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折不穩(wěn)定性骨折或輕度脫位，椎弓根和小關(guān)節(jié)突完整;②單節(jié)段胸腰椎爆裂性伴椎管占位脊髓受壓，但無明顯的神經(jīng)癥狀;③壓縮超過椎體高度1/2，以前柱壓縮為主的單純性壓縮性骨折;④需要同時復(fù)位和椎體強化的骨質(zhì)疏松性骨折。而多個椎體壓縮骨折，傷椎至相鄰椎的椎弓根有骨折，有出血傾向的患者，伴有嚴(yán)重椎管狹窄或神經(jīng)癥狀較重需要減壓者，不能耐受手術(shù)者，我們將其列為禁忌證。文獻報道經(jīng)皮椎弓根螺釘置入過程中，可能發(fā)生脊髓或神經(jīng)根損傷及內(nèi)臟或大血管損傷等并發(fā)癥，前者與螺釘進入椎管、椎間孔傷及脊髓或神經(jīng)根有關(guān)，而后者則與螺釘穿出椎體前緣皮質(zhì)傷及內(nèi)臟或大血管有關(guān)［7］。我們認為椎弓根螺釘經(jīng)皮準(zhǔn)確置入是脊柱后路微創(chuàng)手術(shù)預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。在導(dǎo)針定位時，我們本著“寧上勿下，寧外勿內(nèi)，寧淺勿深”的原則，在進針時根據(jù)C形臂正側(cè)位透視調(diào)整角度和方向，本組病例未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

［1］Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spine injuries［J］.Spine，1983，8(8):817－831.

［2］馬華松，譚 榮，鄒德威，等.經(jīng)皮空心椎弓根螺釘AF系統(tǒng)治療胸腰椎骨折［J］.臨床骨科雜志，2010，13(3):266－268.

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