產(chǎn)前超聲胎兒心室強回聲灶的臨床檢出意義探討

李雪梅 馮新恒 李敬府 陳寶霞 李媛媛

產(chǎn)前超聲胎兒心室強回聲灶的臨床檢出意義探討

李雪梅1馮新恒2李敬府1陳寶霞2李媛媛1

1.北京航空總醫(yī)院（100012）；2北京大學醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院

胎兒超聲心動圖在產(chǎn)前診斷胎兒心臟畸形篩查中發(fā)揮越來越重要的作用，隨著超聲儀器的不斷改進，超聲診斷技術(shù)的不斷提高，胎兒心內(nèi)強回聲灶（EIF）的檢出率日益增高［1－2］，其存在的意義仍困擾著臨床醫(yī)師，也給孕婦及家屬帶來諸多精神負擔。本研究應用超聲心動圖對胎兒EIF進行檢測及風險評估，探討其在胎兒發(fā)育異常中的臨床檢測意義。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2014年4～10月在本院行產(chǎn)前胎兒超聲心動圖檢查孕婦1409例，明確心室腔內(nèi)有EIF胎兒的62例（4.4%）。62例孕婦平均孕24.6（22～26）周、年齡32.7（22～35）歲。

1.2 儀器與方法

采用PHILPS IU22彩色超聲診斷儀，探頭采用腹部凸陣探頭，頻率3～5MHz。胎兒心臟檢查采用胎兒心臟檢查部分切面：掃查胎兒頭及脊柱來判定胎兒左右；胎兒腹部胃泡水平橫切面，判定其心臟與內(nèi)臟的位置關(guān)系及心尖指向［3］；在胎兒胸部切面顯示胎兒心尖四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管切面及三血管氣管切面；探頭與胎兒長軸平行顯示主動脈弓切面、動脈導管弓切面。在以上各切面觀察房室腔比例、卵圓孔、卵圓瓣、房室瓣及動脈瓣等情況，觀察心房及心室有無缺損，觀察靜脈與心房連接、心房與心室連接及心室與大動脈連接有無異常，觀察各心腔內(nèi)有無異?；芈?，并判斷是否有心臟畸形的存在。對新生兒心臟隨診時則采用常規(guī)超聲心臟檢查切面進行檢查。

2 結(jié)果

2.1 EIF檢出位置情況

62例胎兒中EIF有51例（82%）位于左心室，25例位于乳頭肌尖端，21例位于腱索水平，5例位于左心室心尖部；9例（15%）位于右心室（其中7例位于右心室調(diào)節(jié)束、2例位于右心室心尖部）；2例（3%）位于雙側(cè)心室。

2.2 EIF超聲心動圖表現(xiàn)

62例胎兒EIF超聲心動圖顯示為胎兒心室腔內(nèi)斑狀、灶狀或條索狀強回聲，直徑2～4.8mm；其回聲強度近似于骨骼，但無聲影。

2.3 隨訪

在妊娠晚期（35～40周）隨訪時發(fā)現(xiàn)，62例胎兒中58例（93.5%）隨孕齡增長或時間延長EIF回聲強度逐漸減低或消失；4例（6.5%）EIF仍可探及。產(chǎn)后行新生兒超聲心動圖檢查結(jié)果顯示，心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、血流均正常，EIF分別于產(chǎn)后3個月、6個月消失。

3 討論

產(chǎn)前胎兒超聲心動圖是排查胎兒心臟畸形的主要檢查手段，對診斷產(chǎn)前胎兒先心病具有重要意義。隨著胎兒超聲心動圖技術(shù)的提升，超聲分辨率的提高，胎兒EIF的檢出率不斷增加，最近有文獻報道在正常孕婦中EIF檢出率為2%～5%［4］。本文資料胎兒EIF檢出率為4.4%。胎兒EIF給臨床醫(yī)生帶來許多困惑。因此，明確胎兒EIF臨床病理價值、轉(zhuǎn)歸，對臨床決策具有重要意義。本研究應用胎兒超聲心動圖對胎兒心臟進行系統(tǒng)追蹤檢查。

3.1 胎兒EIF的來源及與心內(nèi)結(jié)構(gòu)的關(guān)系

EIF最早由Allan于1986年首次描述［5］。近年來國內(nèi)外學者亦對其做出不少研究報道，但其發(fā)生機制目前還不完全清楚，可能與以下幾方面有關(guān)：①心室內(nèi)局限性增厚的腱索、乳頭肌及移位肌束等形成的強回聲反射；②乳頭中央礦物質(zhì)沉積、鈣化；③微血管的異常發(fā)育可能導致乳頭肌內(nèi)冠狀動脈末梢分支早期缺血性改變，從而造成乳頭肌的微小鈣化；④可能是乳頭肌腱索不完全穿孔，這種穿孔可以是正常心房、心室發(fā)育過程中的一種變異［6］。

3.2 胎兒EIF與染色體的關(guān)系

近幾年，有學者認為胎兒心臟內(nèi)強回聲病灶與胎兒染色體異常有關(guān)，Smith－Bindman等在發(fā)表的3個相關(guān)論文基礎上進行的薈萃分析結(jié)果表明胎兒EIF與21三體有關(guān)，應用胎兒心臟內(nèi)強回聲病灶作為標記物進行胎兒染色體篩查的敏感性為11%［7］。也有報道表明，胎兒EIF出現(xiàn)使胎兒染色體異常的發(fā)生風險增加了2～4倍［8－9］。目前隨著研究深入和臨床工作實踐，普遍趨向認為EIF單獨出現(xiàn)沒有重要臨床意義，如果同時合并其他軟指標，如兒側(cè)腦室增寬、脈絡膜囊腫、后顱窩積液、腸管強回聲、股骨或肱骨短小、腎盂分離等，或結(jié)構(gòu)異常時，心臟畸形及染色體異常的幾率增加；胎兒EIF在低危人群中出現(xiàn)沒有重大臨床意義，但高危人群中出現(xiàn)警示的意義更大些［9］。限于條件，本研究未進行染色體篩查，對62例隨訪胎兒出生后均未發(fā)現(xiàn)明顯的心臟畸形和其它結(jié)構(gòu)異常。

3.3 胎兒EIF的預后

隨著孕周的進展，大多數(shù)EIF的回聲逐漸減弱或消失。本研究資料中93.5%的胎兒在孕晚期消失，6.5%在出生后6個月消失。本研究中所有EIF胎兒均不伴有先天性心血管畸形、心律失?；蚱渌危侍崾綞IF的存在并未增加心臟先天畸形的發(fā)生幾率。

3.4 胎兒EIF的鑒別診斷

當超聲檢查有多個EIF聚集成一個斑片狀強回聲或其在左右心室并存時，需要與胎兒多發(fā)心室橫紋肌瘤相鑒別。一般情況下EIF多為單發(fā)，與腱索、乳頭肌相連，大小通常＜6mm，隨時間延長逐漸減弱或消失；而腫瘤多為多發(fā)，心室腔等回聲或強回聲光團，與室間隔或心室壁相連，且逐漸增大［4］。

3.5 胎兒EIF的臨床處理原則

當發(fā)現(xiàn)胎兒EIF時，應根據(jù)不同情況進行不同方法處理：如為單發(fā)且低危人群則應超聲描述，不做病理診斷，建議動態(tài)觀察；如為高危人群則應結(jié)合多方面資料，綜合評估心臟畸形和染色體異常的風險幾率，慎重對待：如合并其他軟指標或結(jié)構(gòu)異常時，則應進行仔細的胎兒超聲心動圖檢查，進一步排除胎兒心臟畸形，同時建議行胎兒產(chǎn)前染色體核型分析。

3.6 局限性

本研究為小樣本研究，雖然進行了胎兒孕中期（妊娠24～27周）、孕晚期（妊娠35～40周）及產(chǎn)后新生兒超聲心動圖檢查，但仍需要進一步多中心積累更多的病例進行論證。綜上所述，產(chǎn)前超聲心動圖檢測胎兒EIF多為暫時性的，預后良好，不伴有明顯心血管畸形或其他胎兒畸形。但如果是高?；蚝喜⑵渌浿笜思敖Y(jié)構(gòu)異常時，胎兒心臟畸形及染色體異常的可能性將增加。尤其高危人群，更應在胎兒出生后行超聲心動圖隨訪，排除可能存在的胎兒期超聲心動圖未能檢出的心血管畸形。

［1］ Coco C，Jeanty P，Jeanty C.An isolated echogenic heart focus is not an indication for amniocentesis in 12 272unselected patients.J Ultrasound Med，2004，23（4）：489－496.

［2］ Sotiriadis A，Makrydimas G，Ioannidis JP.Diagnostic performance of intracardiac echogenic foci for Down syndrome：a metaanalysis.Obstet Gynecol，2003，101（5pt 1）：1009－1016.

［3］ Ryan D，Milis L，Misri N.Depression during pregnancy［J］.Can Fam Physician，2005，51（9）：1087－1093.

［4］ 何怡華胎兒超聲心動圖學［M］.北京：2013：325.

［5］ Allan LD.Mannual of fetal echocardiography.London：M TP Press，1986：134.

［6］ 裴蕾.胎兒B超心室內(nèi)強回聲灶的臨床意義分析［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志2010年第18卷第11期：102－104.

［7］ Smith－Bindman R，HosmerW，F(xiàn)eldstein VA，et al.Secondtrimester ultrasound to detect fetuseswith Down syndrome：a meta－analysis［J］.JAMA，2001，285：1044－1055.

［8］ SepulvedaW，Cullen S，Nicolaides K，et al.Echogenic foci in the fetal heart：a marker of chromosomal abnormality［J］.BJOG，1995，102：490－492.

［9］ Bromley B，Lieberman E，Shipp T，et al.Echogenic intracardiac focus（EIF）：association with aneup loidy in both high and low risk patients［J］.J UltrasoundMed，1998，77：127－131.

［責任編輯：董 琳］

2016－03－13

2016－06－17