纖維支氣管鏡診療所致嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床分析及防治方法探討

劉文廣　李　勇　何正兵　喻廷鳳　劉飛宇　廖風(fēng)云湖南省益陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南益陽　413000

纖維支氣管鏡診療所致嚴(yán)重并發(fā)癥的臨床分析及防治方法探討

劉文廣李勇何正兵喻廷鳳劉飛宇廖風(fēng)云
湖南省益陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南益陽413000

［摘要］目的 探討纖維支氣管鏡檢查與治療過程中發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥及防治方法。方法 回顧分析2011年1月～2016年4月我科纖維支氣管鏡檢查與治療的2753例患者的臨床資料和發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥及防治方法。結(jié)果2753例患者纖維支氣管鏡檢查與治療共發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥12例，其中死亡2例，嚴(yán)重低氧血癥3例，繼發(fā)肺部感染6例，支氣管痙攣1例，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率4.36‰，死亡率0.73‰。結(jié)論 纖維支氣管鏡檢查與治療可以出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著纖維支氣管鏡介入治療的廣泛開展，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率有增加趨勢。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、檢查前的充分準(zhǔn)備是減少和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的有效方法。

［關(guān)鍵詞］纖維支氣管鏡；支氣管鏡；嚴(yán)重并發(fā)癥；防治

纖維支氣管鏡自1966年首次出現(xiàn)在國際胸部疾病大會(huì)上，就引起了世人的矚目。通過50年的發(fā)展，纖維支氣管鏡已成為呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要工具，目前廣泛應(yīng)用于臨床。纖維支氣管鏡診療是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，可引起多種并發(fā)癥。尤其是近年來隨著纖維支氣管鏡介入治療的開展，大咯血、嚴(yán)重低氧血癥、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥呈增加趨勢，應(yīng)該引起我們的高度重視。為此，本研究收集我院呼吸內(nèi)科2011年1月～2016年4月纖維支氣管鏡檢查與治療的患者2753例，回顧分析纖維支氣管鏡檢查與治療所致的嚴(yán)重并發(fā)癥及防治方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月～2016年4月纖維支氣管鏡檢查與治療的呼吸內(nèi)科門診或住院患者2753例，其中男1867例，女886例，年齡12～83歲，平均55.3歲。纖維支氣管鏡為Olympus BF-30、BF-1T60、BF-1T150。

1.2方法

纖維支氣管鏡檢查與治療前詳細(xì)詢問患者病史、評估心肺功能，完善胸片或胸部CT、血常規(guī)、凝血常規(guī)、心電圖等檢查，由呼吸內(nèi)科?？漆t(yī)師根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證決定患者能否行纖維支氣管鏡檢查與治療。術(shù)前向患者及其家屬說明檢查或治療目的、意義、安全性及配合檢查的有關(guān)事項(xiàng)，簡要介紹檢查方法，消除患者顧慮，緩解患者緊張情緒，主動(dòng)配合檢查。術(shù)前患者或家屬簽署纖維支氣管鏡檢查與治療知情同意書。

纖維支氣管鏡操作方法參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)頒布的《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南（2008年版）》［1］。①患者晨起空腹，禁飲禁食6 h。②2%利多卡因10 mL滴鼻、咽喉部噴霧、氣管支氣管滴注表面麻醉。③心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓、脈搏血氧飽和度，同時(shí)觀察患者神志情況。④給予患者鼻導(dǎo)管吸氧（2～7 L/min），必要時(shí)高頻通氣，保持脈搏血氧飽和度≥90%。⑤經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療患者，術(shù)前30 min給予甲強(qiáng)龍40 mg+氨茶堿0.25 g靜脈滴注，術(shù)前5～10 min給予咪達(dá)唑侖2.5～5 mg，芬太尼0.1 mg靜脈緩慢推注。⑥纖維支氣管鏡診療操作：主要有鏡下觀察、刷檢涂片、支氣管黏膜活檢、氣管支氣管內(nèi)新生物活檢、經(jīng)支氣管肺活檢、纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管、吸痰、止血、肺段灌洗、鉗取異物、球囊擴(kuò)張、氣管支架植入、氬等離子凝固、高頻電、冷凍及微波治療等。⑦纖維支氣管鏡診療術(shù)后禁飲禁食2 h，同時(shí)注意觀察有無咯血、呼吸困難等。

1.3嚴(yán)重并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］

在支氣管鏡操作過程中，所發(fā)生的直接或間接的由于操作引起的嚴(yán)重危害機(jī)體的后果。（1）死亡：支氣管鏡檢查和治療過程中患者出現(xiàn)呼吸、心臟驟停，經(jīng)搶救無效死亡或支氣管鏡檢查和治療所發(fā)生的并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的直接原因；（2）大咯血：患者檢查前無咯血、痰中帶血或少量咯血，檢查或治療操作過程中或檢查后1 h出現(xiàn)咯血＞200 mL；（3）喉、氣管或支氣管痙攣：支氣管鏡進(jìn)入聲門前后，突然出現(xiàn)聲門緊閉，氣道狹窄等喉、氣管或支氣管痙攣癥狀，患者有頻死感，不能繼續(xù)操作；（4）心律失常：操作過程中患者出現(xiàn)各種心律失常，主要為竇性心動(dòng)過速，房性、結(jié)性及室性早搏，亦可有T波低平，ST段下移，Q-T間期延長，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心搏驟停；（5）繼發(fā)肺部感染：術(shù)前肺內(nèi)無感染征象或感染已基本控制，檢查后48 h肺內(nèi)病灶出現(xiàn)或增多、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、發(fā)熱、抗生素治療有效；（6）結(jié)核播散：肺內(nèi)病灶經(jīng)活檢、刷檢或痰檢確診為結(jié)核，檢查時(shí)氣管、支氣管黏膜正常，支氣管鏡檢查后發(fā)生支氣管播散；（7）腫瘤轉(zhuǎn)移：肺內(nèi)活檢造成腫瘤的肺內(nèi)種植轉(zhuǎn)移；（8）氣胸、縱隔氣腫：操作時(shí)，或操作后出現(xiàn)氣胸或縱隔氣腫；（9）食管-氣管瘺：操作后患者出現(xiàn)進(jìn)食、飲水嗆咳癥狀，可見瘺口；（10）氣管穿孔：操作后出現(xiàn)氣管壁壞死、穿孔；（11）氣道梗阻：操作前氣道尚通暢并可通氣，操作后氣道較前明顯狹窄或完全梗阻，甚至患者窒息死亡；（12）嚴(yán)重低氧血癥：支氣管鏡檢查或治療過程中患者血氧飽和度明顯下降，停止支氣管鏡操作，吸氧后患者仍然缺氧且PaO2＜60 mmHg、SaO2或SpO2＜90%，需要呼吸機(jī)輔助通氣。

2　結(jié)果

大咯血窒息死亡2例（0.73‰），嚴(yán)重低氧血癥3例（1.09‰），繼發(fā)肺部感染6例（2.18‰），支氣管痙攣1例（0.36‰），2753例患者纖維支氣管鏡檢查與治療共發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥12例，其中死亡2例，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率4.36‰，死亡率0.73‰。

3　討論

纖維支氣管鏡是呼吸系統(tǒng)疾病最常用的檢查和治療工具之一，作為一種侵入性和有創(chuàng)的診療手段，有可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，根據(jù)一些文獻(xiàn)的報(bào)道，其主要并發(fā)癥的發(fā)生率為0.1%～0.5%［3］。陳世雄等［4］報(bào)道5986例接受支氣管鏡檢查的患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥5.85‰，死亡率0.17‰。

本研究2753例患者行纖維支氣管鏡檢查與治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率4.36‰，死亡率0.73‰。本組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較前者稍低，但死亡率明顯超過前者。1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)肺科學(xué)會(huì)纖維支氣管鏡學(xué)組調(diào)查結(jié)果為：嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為2.69‰，死亡率0.07‰［5］。與20年前調(diào)查結(jié)果比較，本組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均有增加，原因?yàn)榻?jīng)支氣管鏡介入治療的日益增多，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率有增加的趨勢［6-8］。

本組調(diào)查死亡2例，其中1例死亡病例為老年男性，76歲，右側(cè)中央型肺癌患者，纖支鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右主支氣管開口新生物形成，幾乎完全堵塞右主支氣管，行新生物活檢時(shí)患者出現(xiàn)劇烈咳嗽，導(dǎo)致活檢鉗意外插入過深，出現(xiàn)大咯血，血液迅速流入左側(cè)主支氣管，并且有部分新生物脫入左側(cè)主支氣管，數(shù)分鐘后患者出現(xiàn)窒息心臟驟停，立即行胸外心臟按壓、氣管插管后機(jī)械通氣及藥物治療，最終搶救無效患者死亡。本例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有兩點(diǎn)：①對于氣管或左右主支氣管腫瘤并有氣道嚴(yán)重狹窄的患者，應(yīng)高度警惕纖支鏡檢查和治療時(shí)發(fā)生大咯血導(dǎo)致患者窒息死亡，應(yīng)給予更為充分的局部麻醉、鎮(zhèn)靜和止咳處理。②搶救大咯血窒息患者時(shí)，因插管時(shí)視野不清導(dǎo)致氣管插管困難，往往不能順利的一次插管成功，從而耽擱了寶貴的搶救時(shí)間。因此，對氣管或左右主支氣管病變并有氣道嚴(yán)重狹窄的患者進(jìn)行腔內(nèi)治療時(shí)，最好選擇硬質(zhì)支氣管鏡，因硬質(zhì)支氣管鏡在大咯血時(shí)可維持氣道通氣且實(shí)施腔內(nèi)介入止血治療措施更為便捷。

另外1例死亡病例為65歲男性，臨床診斷右側(cè)中央型肺癌并肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，纖支鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右中葉支氣管前壁黏膜局限性隆起，約5 mm×5 mm大小，表面光滑，黏膜色澤正常，無搏動(dòng)，活檢第一鉗后局部少許滲血，第二鉗后出現(xiàn)大量出血，立即將患者右側(cè)臥位，給予冰生理鹽水和腎上腺素、凝血酶鏡下止血及靜脈推注蛇毒血凝酶治療，出血500 mL未見停止，因出血多，纖支鏡視野受限，無法定位右中葉支氣管行球囊壓迫止血，遂纖支鏡下球囊封堵右中間支氣管，封堵30 min松開球囊后仍有活動(dòng)性出血，繼續(xù)球囊封堵右中間支氣管，患者SpO2下降至85%左右，血壓由檢查前126/82 mmHg下降至82/55 mmHg，給予輸注濃縮紅細(xì)胞，行氣管切開后左主支氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，給氧濃度60%時(shí)，患者SpO2上升至92%左右，繼續(xù)球囊封堵右中間支氣管2 h后出血停止，撤出球囊，累計(jì)咯血約1000 mL?；颊咿D(zhuǎn)入呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房搶救，給予亞胺培南西司他丁鈉抗感染、輸血、補(bǔ)液、呼吸機(jī)輔助通氣等治療，第2天患者出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、SpO2下降，給氧濃度100%時(shí)，患者SpO2波動(dòng)在88%～92%左右，復(fù)查床旁胸片發(fā)現(xiàn)右中下肺不張并右側(cè)氣胸、左肺野廣泛滲出，行右側(cè)胸腔閉式引流，經(jīng)積極搶救6 d無效，患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染、感染性休克、DIC、消化道出血，患者最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡?；颊叻尾扛腥緹o法控制，呼吸衰竭不能得到糾正，我們考慮原因如下：①肺部惡性腫瘤患者本身免疫力下降的同時(shí)肺功能減退；②右側(cè)支氣管出血有部分血液流入左側(cè)支氣管，無法完全清除血液殘留易繼發(fā)感染；③纖維支氣管鏡檢查及氣管切開左主支氣管插管均為侵入性操作且時(shí)間較長增加感染風(fēng)險(xiǎn)；④突然右肺大部分功能喪失，左側(cè)單肺通氣難以代償，通氣壓力偏高，易致肺損傷；⑤嚴(yán)重感染并發(fā)DIC，同時(shí)出現(xiàn)左肺彌漫性滲血。該病例右中葉支氣管局限性黏膜隆起活檢病理結(jié)果為一小段完整的小動(dòng)脈，結(jié)合臨床、內(nèi)鏡結(jié)果考慮支氣管Dieulafoy病，該病又稱恒徑動(dòng)脈畸形，是由于胃腸、膽道或支氣管血管畸形，供血?jiǎng)用}進(jìn)入黏膜下后沒有逐漸變細(xì)形成毛細(xì)血管，而是一直保持管徑不變，凸出于管腔內(nèi)，在外界因素作用下破裂或自發(fā)性破裂所致的急性腔道大出血［9］。檢索國內(nèi)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)3例支氣管Dieulafoy病活檢后致患者大咯血死亡的病例報(bào)道［10-12］。支氣管Dieulafoy病在普通內(nèi)鏡下并無特異性表現(xiàn)，這給內(nèi)鏡醫(yī)師決定是否活檢帶來很大困難。當(dāng)懷疑該病時(shí)，可以行氣道內(nèi)超聲、窄帶成像、動(dòng)脈造影等檢查以助鑒別診斷［13］。

本組2例死亡病例均因大咯血而死亡，大咯血的防治方法有：①術(shù)前完善血小板計(jì)數(shù)、凝血常規(guī)檢查；②對可疑大出血或有大出血病史的患者，應(yīng)在氣管插管或有充分準(zhǔn)備的情況下檢查；③適當(dāng)鎮(zhèn)靜、充分黏膜表面麻醉、操作熟練、手法輕柔，防止活檢時(shí)患者劇烈咳嗽導(dǎo)致活檢鉗意外刺入病變組織導(dǎo)致大出血；④活檢鉗要銳利，防止活檢時(shí)撕脫大塊組織導(dǎo)致大出血；⑤中央大氣道病變活檢時(shí)要細(xì)心觀察，懷疑血管畸形時(shí)要停止活檢，完善氣道內(nèi)超聲、窄帶成像、動(dòng)脈造影等檢查；⑥中央大氣道病變活檢前給予1：10000腎上腺素局部噴灑；⑦一旦發(fā)生大出血，立即將患者患側(cè)臥位或頭低位，使用支氣管鏡快速吸出氣道內(nèi)血液，保持氣道通暢，鏡下灌注冰生理鹽水和腎上腺素、凝血酶止血及靜脈使用蛇毒血凝酶、垂體后葉素、氨甲環(huán)酸、止血敏等止血治療，必要時(shí)使用支氣管鏡下電凝或球囊壓迫封堵止血。必要時(shí)建立人工氣道、輸血治療，使用抗菌藥物預(yù)防肺部感染。

該組纖維支氣管鏡診療所致的嚴(yán)重并發(fā)癥中，嚴(yán)重低氧血癥3例，其中肺癌2例，肺炎1例。2例肺癌患者同時(shí)合并慢性阻塞性肺疾病并阻塞性肺炎，行纖維支氣管鏡新生物活檢及局部生理鹽水灌洗，操作時(shí)間稍長，患者出現(xiàn)喘息加重，SpO2下降至80%～85%，停止支氣管鏡操作，高流量吸氧后患者仍然SpO288%，給予高頻通氣后患者SpO2＞90%，轉(zhuǎn)入呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)無創(chuàng)通氣，經(jīng)治療2 d后患者好轉(zhuǎn)，恢復(fù)到檢查前狀態(tài)。1例肺炎患者，雙肺廣泛滲出，纖支鏡檢查前有呼吸困難，但SpO2＞92%，行纖維支氣管鏡無污染刷檢及局部生理鹽水灌洗100 mL左右，患者出現(xiàn)呼吸困難明顯加重，心電監(jiān)護(hù)示SpO2下降至83%，立即停止支氣管鏡操作，高流量吸氧后SpO288%，給予口鼻罩無創(chuàng)通氣后患者SpO2上升至95%，最后該患者好轉(zhuǎn)出院。在肺泡灌洗過程中，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，低氧血癥的程度與操作的持續(xù)時(shí)間和灌洗液的量直接相關(guān)［14］。嚴(yán)重低氧血癥的防治方法有：纖支鏡檢查前肺功能測定、動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，評估患者肺功能情況；對呼吸功能不全的老年患者慎用鎮(zhèn)靜藥物；術(shù)前靜脈滴注氨茶堿、甲強(qiáng)龍等藥物或吸入支氣管擴(kuò)張劑；術(shù)中必要時(shí)行高頻通氣治療可有效減少嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生。該組嚴(yán)重并發(fā)癥中，繼發(fā)肺部感染6例，其中支氣管擴(kuò)張4例、矽肺2例，纖維支氣管鏡檢查前患者均無發(fā)熱，肺內(nèi)感染基本控制，行纖維支氣管鏡檢查并灌洗病變側(cè)肺葉生理鹽水200～300 mL，6例患者術(shù)后數(shù)小時(shí)至48 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，復(fù)查胸部CT肺內(nèi)病灶增多、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，經(jīng)過抗感染治療后患者均好轉(zhuǎn)出院。繼發(fā)肺部感染的原因可能有：纖支鏡消毒不徹底；患者之間交叉感染；鏡檢時(shí)將上呼吸道致病菌帶入下呼吸道或肺活檢導(dǎo)致肺部感染［15］；肺泡灌洗導(dǎo)致病原菌播散；患者免疫力下降。繼發(fā)肺部感染的防治方法如下：嚴(yán)格消毒纖支鏡及輔助設(shè)備，內(nèi)鏡醫(yī)護(hù)人員要有嚴(yán)格的無菌觀念指導(dǎo)操作，術(shù)中盡量吸出分泌物及灌洗液，病灶部位鏡下灌注抗菌藥物，縮短操作時(shí)間，術(shù)后抗感染治療等，可以減少繼發(fā)感染的發(fā)生。1例肺癌患者并發(fā)支氣管痙攣，患者纖支鏡檢查前無呼吸困難，查體雙肺未聞及干濕性啰音，經(jīng)2%利多卡因注射液局麻后，纖支鏡檢查中出現(xiàn)明顯呼吸困難，雙肺可聞及大量哮鳴音，SpO2下降至85%，立即終止檢查，給予高流量吸氧，異丙托溴銨/沙丁胺醇溶液+布地奈德混懸液氧氣霧化，靜脈滴注氨茶堿和甲強(qiáng)龍解痙平喘等處理后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。支氣管痙攣的發(fā)生可能與患者的高過敏體質(zhì)、氣道高反應(yīng)性、支氣管鏡的刺激及患者的緊張情緒有關(guān)。要避免支氣管痙攣的發(fā)生首先要了解患者有無食物藥物過敏史、有無支氣管哮喘病史。檢查前向患者詳細(xì)解釋纖支鏡檢查的目的，解除患者緊張情緒，適當(dāng)鎮(zhèn)靜；操作纖支鏡時(shí)動(dòng)作輕柔，手法熟練，盡量縮短操作時(shí)間。

綜上所述，纖維支氣管鏡檢查與治療可以出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著纖維支氣管鏡介入治療的廣泛開展，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率有增加趨勢。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、檢查前的充分準(zhǔn)備是減少和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的有效方法。

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［中圖分類號(hào)］R768.1

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）19-0047-04

收稿日期：（2016-05-20）

［基金項(xiàng)目］湖南省益陽市科技計(jì)劃項(xiàng)目（YK1554）

Clinical analysis and discussion of prevention and treatment methods for severe complications induced by the diagnosis and treatment under fiber bronchoscope

LIU WenguangLI YongHE ZhengbingYU TingfengLIU FeiyuLIAO Fengyun
Department of Respiratory Medicine，Yiyang Central Hospital in Hu'nan Province，Yiyang413000，China

［Abstract］Objective To explore severe complications and prevention and treatment methods during the examination and treatment under fiber bronchoscope.Methods Clinical data of 2753 patients who were examined and treated under fiber bronchoscope in our department from January 2011 to April 2016，as well as severe complications induced by it and prevention and treatment methods were retrospectively analyzed.Results In the examination and treatment under fiber bronchoscope for 2753 patients，severe complications were seen in 12 patients，among whom 2 cases were deaths，3 cases of severe hyoxemia，6 cases of secondary pulmonary infections，and 1 case of bronchospasm.The incidence rate of severe complications was 4.36‰，and the mortality rate was 0.73‰.Conclusion Examination and treatment under fiber bronchoscope may induce severe complications.With the wide application of interventional therapy of fiber bronchoscope，the incidence rate and mortality rate of severe complications have been increasing.Strict mastering of indications and thorough preparation before examination are effective methods to reduce and prevent severe complications.

［Key words］Fiber bronchoscope；Bronchoscope；Severe complications；Prevention and treatment