橈動(dòng)脈穿刺置管的新進(jìn)展

李秀燕　方桂珍　楊丹華

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，浙江杭州　310006；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，浙江杭州　310006

橈動(dòng)脈穿刺置管的新進(jìn)展

李秀燕1方桂珍2楊丹華1

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，浙江杭州310006；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，浙江杭州310006

近年來(lái)，隨著高頻高清晰超聲設(shè)備的出現(xiàn)以及超聲探頭的不斷改良，超聲引導(dǎo)下行橈動(dòng)脈穿刺置管在急危重癥搶救和介入治療中的應(yīng)用呈上升趨勢(shì)，相關(guān)研究越來(lái)越多。因動(dòng)脈穿刺的相關(guān)并發(fā)癥比靜脈穿刺的更為嚴(yán)重，所以如何將動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥降到最少是目前研究的重點(diǎn)；而超聲技術(shù)在橈動(dòng)脈穿刺置管中的應(yīng)用已被證明較傳統(tǒng)盲穿方法有更多優(yōu)勢(shì)。

橈動(dòng)脈置管；超聲技術(shù)；Allen試驗(yàn)；并發(fā)癥

［Abstract］In recent years，with the emergence of high-frequency high-resolution ultrasonic apparatus and improvement of ultrasonic probe，the application of ultrasound-guided radial artery cannulation in rescue and intervention treatment of patients with emergency and severe illness is increasing.Since artery puncture may lead to more severe complications compared with the venous puncture，the current studies focus on how tominimize puncture-related complications.Among these，the ultrasound technique has been confirmed to presentmany advantages in radial artery cannulation compared with the traditional palpationmethod.

［Key words］Radial artery puncture and cannulation；Ultrasonic technology；Allen test；Complications

動(dòng)脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，可以動(dòng)態(tài)觀察患者的血壓變化，同時(shí)便于抽取動(dòng)脈血，因此在重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室和急診室中應(yīng)用較多。其中橈動(dòng)脈位置表淺、嚴(yán)重并發(fā)癥少，因而在動(dòng)脈穿刺置管中使用得最多［1］。但傳統(tǒng)的靠觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管的方法，常會(huì)造成許多并發(fā)癥，尤其是對(duì)置管困難的人群。超聲技術(shù)作為一種新型的可視技術(shù)，因其具有無(wú)創(chuàng)、安全、便攜、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于各種動(dòng)脈穿刺置管中。而應(yīng)用超聲技術(shù)也有不同的方法，每種方法都有其優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)，目前也是臨床研究的重點(diǎn)。本文就超聲技術(shù)在橈動(dòng)脈穿刺置管中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述，以供臨床參考。

1　橈動(dòng)脈的局部解剖

橈動(dòng)脈為肱動(dòng)脈的分支之一，自肱動(dòng)脈發(fā)出后先行于肱橈肌深面，此段約占前臂的1/3，位置較深，不適合行穿刺置管；然后沿前臂橈側(cè)循行，位置越來(lái)越表淺，可以摸到脈搏，此段約占前臂的2/3，是超聲引導(dǎo)下穿刺置管的最合適部位，而在腕橫紋上2 cm處，橈動(dòng)脈搏動(dòng)最為明顯，傳統(tǒng)觸摸式橈動(dòng)脈置管多選擇此處。同時(shí)，Velasco等［2］報(bào)道橈動(dòng)脈有變異情況；聶斌等［3］對(duì)931例中國(guó)人研究發(fā)現(xiàn)181例橈動(dòng)脈有變異，其中2例為橈動(dòng)脈發(fā)育不良，6例為橈尺動(dòng)脈環(huán)，4例為橈動(dòng)脈迂曲；Dehghani等［4］研究顯示橈動(dòng)脈變異的發(fā)生較為普遍；Nie B等［5］研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)人的橈動(dòng)脈變異總發(fā)生率為20.3%。

2　傳統(tǒng)橈動(dòng)脈穿刺置管方法

傳統(tǒng)橈動(dòng)脈穿刺置管為盲穿法，即靠觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)進(jìn)行穿刺置管，這種穿刺方法的穿刺成功率依賴于操作者的技術(shù)水平和患者的血管情況。當(dāng)患者存在重度肥胖、嚴(yán)重低血壓或橈動(dòng)脈細(xì)弱等情況時(shí)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)很難觸及，盲穿方法很難成功，且反復(fù)穿刺對(duì)局部損傷較大。若該穿刺點(diǎn)橈動(dòng)脈存有變異，或者橈動(dòng)脈彎曲，亦或橈動(dòng)脈痙攣，盲穿方法不但難以成功，還會(huì)造成局部較大損傷［6］。許勇等［7］研究表明，穿刺時(shí)間長(zhǎng)及穿刺次數(shù)增多可引起并加重橈動(dòng)脈痙攣，從而給后續(xù)的穿刺操作帶來(lái)困難。

3　超聲技術(shù)在橈動(dòng)脈穿刺置管中的應(yīng)用

3.1超聲技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

超聲技術(shù)使橈動(dòng)脈清晰成像，并可以直接觀察橈動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)，從而確定最適合的穿刺位置，提高穿刺成功率。聶斌等［3］研究顯示橈動(dòng)脈穿刺置管應(yīng)用多普勒超聲檢查能發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈解剖變異，而且準(zhǔn)確性較高，超聲結(jié)果和造影結(jié)果的吻合率達(dá)92.9%。而且穿刺過(guò)程中應(yīng)用超聲技術(shù)可直接觀察穿刺針與血管的關(guān)系，實(shí)時(shí)引導(dǎo)操作。

穿刺前可根據(jù)超聲圖像顯示的橈動(dòng)脈內(nèi)徑選擇相應(yīng)型號(hào)的導(dǎo)管，減少橈動(dòng)脈閉塞和指端缺血的發(fā)生。按照聶斌等［3］應(yīng)用超聲檢查的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，常規(guī)6 Fr動(dòng)脈鞘管適合內(nèi)徑＞2.0 mm的動(dòng)脈，7 Fr動(dòng)脈鞘管適合內(nèi)徑＞2.4mm的動(dòng)脈，8 Fr動(dòng)脈鞘管適合內(nèi)徑2.7mm的動(dòng)脈，5 Fr動(dòng)脈鞘管適合內(nèi)徑＞1.7mm的動(dòng)脈，4 Fr動(dòng)脈鞘管適和內(nèi)徑1.4～1.6 mm的動(dòng)脈血管。偏小的動(dòng)脈應(yīng)用擴(kuò)血管藥物后動(dòng)脈擴(kuò)張，此時(shí)也可以選較粗的動(dòng)脈鞘管。

基于以上優(yōu)勢(shì)，超聲技術(shù)自用于動(dòng)脈穿刺以來(lái)受到廣泛推崇，在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)也已被證實(shí)［8］。2003 年Levin等第一次用隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)方法證實(shí)了超聲定位進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺的成功率高于傳統(tǒng)的盲法穿刺。反復(fù)穿刺的減少也降低了不良并發(fā)癥的發(fā)生［9］。Shiver等［10］的研究結(jié)果也顯示超聲組成功置管時(shí)間小于傳統(tǒng)盲法組。權(quán)哲峰等［11］研究表明，超聲引導(dǎo)能有效提高橈動(dòng)脈穿刺的準(zhǔn)確性，與盲穿比較有首次穿刺成功率高、穿刺失敗率低、穿刺時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于動(dòng)脈較細(xì)、搏動(dòng)微弱的患者更具優(yōu)勢(shì)。梅偉等［8］研究顯示，對(duì)于創(chuàng)傷后循環(huán)不穩(wěn)需行橈動(dòng)脈穿刺的患者，超聲定位法行橈動(dòng)脈穿刺效果優(yōu)于傳統(tǒng)盲法。對(duì)于盲穿3次仍失敗者應(yīng)采用超聲引導(dǎo)下置管。Sandhu等［12］對(duì)應(yīng)用傳統(tǒng)盲法進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺失敗后的3例患者采用超聲定位穿刺后成功。對(duì)橈動(dòng)脈較細(xì)的特殊人群來(lái)說(shuō)，超聲優(yōu)勢(shì)更明顯。蔣蒞等［13］對(duì)行先天性心臟病手術(shù)的嬰兒在進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管的研究顯示，超聲引導(dǎo)法比觸摸定位法可減少置管時(shí)間、提高穿刺成功率、減少并發(fā)癥?？梢姡暭夹g(shù)可以提高橈動(dòng)脈穿刺置管的成功率，降低相關(guān)并發(fā)癥。

3.2超聲引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺置管的方法

3.2.1平面外超聲引導(dǎo)技術(shù)平面外超聲引導(dǎo)技術(shù)是指超聲探頭與所穿刺血管呈垂直方向進(jìn)行定位引導(dǎo)，即采用短軸切面。其優(yōu)點(diǎn)是可以直接觀察到血管腔的橫截面，從而判斷穿刺針是否到達(dá)血管腔，穿刺首次成功率高，穿刺時(shí)間短；缺點(diǎn)是只能對(duì)穿刺針的局部成像，且較模糊，看不清針尖位置，穿透率較高。

3.2.2平面內(nèi)超聲引導(dǎo)技術(shù)平面內(nèi)超聲引導(dǎo)技術(shù)是指超聲探頭與所穿刺血管呈平行方向進(jìn)行定位引導(dǎo)，即采用長(zhǎng)軸切面。其優(yōu)點(diǎn)是可以顯示完整進(jìn)針路線，易于顯示針尖位置，并使針尖停留在橈動(dòng)脈水平，這樣就可以防止穿刺針穿透血管后壁。所以，此法穿透率較低。但是，由于整個(gè)超聲聲束有一定厚度，當(dāng)穿刺針處于血管壁外側(cè)，同時(shí)處于超聲探頭的超聲范圍內(nèi)時(shí)，血管和穿刺針的顯影重疊，造成穿刺針已經(jīng)在血管內(nèi)的假象。所以，平面內(nèi)超聲引導(dǎo)技術(shù)首次成功率較平面外技術(shù)低［14］。

可見，平面外超聲引導(dǎo)技術(shù)和平面內(nèi)超聲引導(dǎo)技術(shù)各有利弊，很難評(píng)價(jià)哪一種更好，所以對(duì)這兩種方法的爭(zhēng)論也較多。高稚淇等［15］研究顯示，平面外超聲引導(dǎo)技術(shù)的穿透率和血腫率是平面內(nèi)技術(shù)的2倍。Mahler SA等［16］研究顯示，在平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行靜脈穿刺的穿刺時(shí)間比在平面外技術(shù)引導(dǎo)下的更短。Ball RD等［17］研究認(rèn)為，平面內(nèi)引導(dǎo)技術(shù)能更好的減輕穿刺針對(duì)血管的損傷，因?yàn)獒樇庠诠芮粌?nèi)成像更為清晰，所以臨床上更為安全，但存在更高的技術(shù)難度。Adhikari S等［18］認(rèn)為，平面外引導(dǎo)時(shí)看不清針尖的具體位置，當(dāng)穿刺針與超聲探頭所在平面夾角較大時(shí)，易穿透下側(cè)血管壁，Moon CH等［19］的研究結(jié)果與其一致。Michael等［20］研究顯示，平面內(nèi)引導(dǎo)技術(shù)能更好的看清穿刺針的針尖部分，防止針尖穿透下側(cè)血管壁。權(quán)哲峰等［21］研究發(fā)現(xiàn)，與平面外技術(shù)相比，用平面內(nèi)方法在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺時(shí)，超聲定位時(shí)間延長(zhǎng)，但首次穿刺成功率提高。

怎樣將兩種方法的優(yōu)勢(shì)巧妙結(jié)合，目前報(bào)道的文獻(xiàn)不多。陳廣俊等［14］將“先平面內(nèi)技術(shù)穿刺后平面外技術(shù)穿刺”和“先平面外技術(shù)穿刺后平面內(nèi)技術(shù)穿刺”兩種方法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)采用“先平面內(nèi)后平面外”的超聲引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管，前兩次成功率較高，操作時(shí)間更短，安全性也高。靳紅緒等［22］用“長(zhǎng)軸平面內(nèi)聯(lián)合短軸平面外超聲引導(dǎo)技術(shù)”對(duì)63例危重患者行橈動(dòng)脈穿刺置管，全部穿刺成功，其首次穿刺成功率為84.1%，但此法需在穿刺過(guò)程中將探頭旋轉(zhuǎn)90°，增加了操作難度。

我們認(rèn)為，平面內(nèi)超聲引導(dǎo)技術(shù)能顯示穿刺針體及針尖的位置，可以清晰的看到穿刺針進(jìn)入血管的過(guò)程，易于控制穿刺進(jìn)程，從而血管穿透率低，較平面外技術(shù)安全，應(yīng)在穿刺中占主導(dǎo)地位。對(duì)于因聲束厚度造成的偽像問(wèn)題，我們可以選取橈動(dòng)脈圖像管徑最大、管壁邊緣最清晰的位置，沿探頭長(zhǎng)軸中央位置進(jìn)針，以此來(lái)減少偽像的發(fā)生率。穿刺針進(jìn)入上側(cè)血管壁時(shí)，血管壁會(huì)有受到壓力而變形的現(xiàn)象，當(dāng)針尖進(jìn)入血管內(nèi)后，血管壁變形會(huì)恢復(fù)，操作者同時(shí)會(huì)有脫空感。如果沒(méi)有這些征象，存在偽像可能性較大。一旦發(fā)生偽像時(shí)，針尾無(wú)回血，針尖可能位于橈動(dòng)脈左側(cè)或右側(cè)，平行移動(dòng)探頭即可發(fā)現(xiàn)偏離方向，可先將針撤回少許調(diào)整角度后再進(jìn)針。隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，超聲聲束切片厚度偽像問(wèn)題將會(huì)不斷改善，平面內(nèi)超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用將會(huì)越來(lái)越廣泛。

4　關(guān)于Allen試驗(yàn)

4.1經(jīng)典的Allen試驗(yàn)

醫(yī)務(wù)人員用雙手拇指同時(shí)按住患者的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，讓患者用力握拳和伸開手掌5～7次，直到手掌顏色變白，然后解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化。若手掌在15 s內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，可以行動(dòng)脈穿刺；反之，若15 s后手掌顏色仍為蒼白，表明尺動(dòng)脈不能代償，禁止經(jīng)橈動(dòng)脈行介入、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等手術(shù)。

4.2改良Allen試驗(yàn)

抬高患者上臂，讓患者做三次握拳和伸開手掌動(dòng)作，醫(yī)務(wù)人員雙手拇指壓迫患者橈、尺動(dòng)脈直到手掌膚色變?yōu)樯n白，然后放下手臂，松開尺動(dòng)脈壓迫，若手掌顏色15 s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，可以行動(dòng)脈穿刺［23］。

4.3量化SaO2-Allen試驗(yàn)

給患者大拇指末節(jié)連接血氧飽和度監(jiān)測(cè)指套，先記錄基礎(chǔ)血氧飽和度。然后壓迫橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈，直到血氧飽和度讀數(shù)消失，解除尺動(dòng)脈壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈，患者手掌放松。根據(jù)血氧飽和度恢復(fù)到基礎(chǔ)值的時(shí)間判斷Allen試驗(yàn)結(jié)果［23］。對(duì)不能配合的患者可用此法。

4.4脈搏容積波試驗(yàn)

檢查者操作同Allen試驗(yàn)，觀察阻斷橈、尺動(dòng)脈，手指脈搏容積波消失后，解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫后容積波恢復(fù)的時(shí)間［24］。

4.5超聲檢查法

超聲可以準(zhǔn)確判斷橈動(dòng)脈被阻斷后手掌側(cè)支循環(huán)是否通暢。橈、尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良的指標(biāo)包括：①橈動(dòng)脈受壓后，尺動(dòng)脈多普勒血流速率不增加且伴有掌淺支血流信號(hào)消失［25］。②橈動(dòng)脈受壓后，橈動(dòng)脈掌淺支不出現(xiàn)反向血流。③橈動(dòng)脈受壓后，拇指動(dòng)脈多普勒血流信號(hào)消失。

目前，臨床專家對(duì)于Allen試驗(yàn)診斷準(zhǔn)確性仍存在爭(zhēng)議。Allen試驗(yàn)并不能很好地判斷橈動(dòng)脈阻斷后拇指的側(cè)支循環(huán)情況。拇指主要由橈動(dòng)脈供血，且側(cè)支循環(huán)相對(duì)較差。所以，量化SaO2-Allen試驗(yàn)法和脈搏容積波法較改良Allen試驗(yàn)更客觀，而超聲檢查法最為準(zhǔn)確。Vukovic等［26］建議以多種方式結(jié)合的方式來(lái)檢查手部動(dòng)脈供血，包括改良Allen試驗(yàn)，超聲監(jiān)測(cè)以及脈搏氧測(cè)定。對(duì)于供血不良的超聲下判斷標(biāo)準(zhǔn)為：阻斷橈動(dòng)脈后，手背部解剖鼻煙壺部位未出現(xiàn)反向血流；動(dòng)脈阻斷后尺動(dòng)脈血流增速低于20%。

5　動(dòng)脈穿刺置管的并發(fā)癥及預(yù)防

5.1橈動(dòng)脈痙攣（RAS）

5.1.1橈動(dòng)脈痙攣簡(jiǎn)述 橈動(dòng)脈痙攣是橈動(dòng)脈穿刺過(guò)程中最常見的并發(fā)癥。許勇等［7］研究證實(shí)RAS的發(fā)生率高達(dá)49.6%。根據(jù)痙攣的程度，橈動(dòng)脈痙攣由輕到重可分為較小的局限痙攣、稍大的局部痙攣和彌漫性的血管痙攣三類。

5.1.2橈動(dòng)脈痙攣的影響因素 主要有以下幾點(diǎn)：（1）穿刺時(shí)間長(zhǎng)；（2）穿刺次數(shù)多；（3）穿刺動(dòng)作粗暴；（4）患者較緊張；（5）女性、高齡、糖尿病和血管直徑較窄也是橈動(dòng)脈痙攣的危險(xiǎn)因素［7］。

5.1.3預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣的方法預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣主要有以下幾個(gè)方法：（1）使用利多卡因局部麻醉；（2）減少操作時(shí)間和穿刺技術(shù)，進(jìn)針輕柔；（3）避免選擇過(guò)細(xì)的動(dòng)脈。周芳明等［27］嘗試在腕橫紋上4～5 cm處穿刺，發(fā)現(xiàn)可以減少橈動(dòng)脈痙攣和橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生，并可明顯提高橈動(dòng)脈穿刺首次成功率，減少操作時(shí)間。

5.2局部滲血

局部滲血是指穿刺置管成功后，有少量血液從穿刺口不斷滲出，與反復(fù)穿刺、手腕活動(dòng)、凝血功能障礙等有關(guān)。減少穿刺次數(shù)、限制腕部活動(dòng)可以減少滲血。陳杏元［28］研究發(fā)現(xiàn)選擇在腕橫紋上2.5～3.0 cm穿刺，可以避免穿刺后患者腕部活動(dòng)扯動(dòng)留置針尾部而造成局部滲血，且該部位動(dòng)脈搏動(dòng)比較清楚，易于穿刺。劉結(jié)芳等［29］用自制輸液夾板限制患者手腕活動(dòng)可以降低留置管折曲、局部出血、留置管堵塞、留置管滑脫及血腫的發(fā)生率。周蓉［30］研究發(fā)現(xiàn)用止血器壓板壓迫穿刺點(diǎn)可以防止?jié)B血及導(dǎo)管移位、折疊，其穩(wěn)定性高且佩戴更舒適。

5.3血腫

血腫的發(fā)生與穿刺針穿破橈動(dòng)脈、按壓不當(dāng)、患者凝血功能障礙等有關(guān)，使用超聲引導(dǎo)提高首次成功率等方法可減少血腫的發(fā)生。張科靜等［31］提出由助手壓迫尺動(dòng)脈，可增加橈動(dòng)脈穿刺成功率，必要時(shí)可采用。

5.4橈動(dòng)脈阻塞（RAO）

橈動(dòng)脈阻塞與動(dòng)脈痙攣、血栓形成、局部血腫壓迫、導(dǎo)管外徑與動(dòng)脈內(nèi)徑比值過(guò)大等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為置管側(cè)手指麻木，顏色蒼白，溫度下降等。其中血栓形成是造成橈動(dòng)脈置管后遠(yuǎn)端缺血的最主要原因。在預(yù)防血栓形成方面，應(yīng)盡量減輕穿刺時(shí)對(duì)血管內(nèi)壁的損傷，動(dòng)脈測(cè)壓管防止回血形成血栓，沖洗裝置加壓袋壓力保持在300mm Hg左右。盡量減少置管時(shí)間。陸翠玲等［32］采取一系列集束化措施后，橈動(dòng)脈穿刺置管并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

6　小結(jié)

隨著介入技術(shù)的廣泛開展，橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)使用越來(lái)越多，目前臨床部分醫(yī)生仍習(xí)慣于使用盲穿技術(shù)，對(duì)盲穿造成的并發(fā)癥未予重視，從而增加了患者痛苦。對(duì)于橈動(dòng)脈穿刺困難的患者，也延誤了治療時(shí)間。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展、超聲儀器在臨床的普及和服務(wù)理念的不斷提升，相信臨床醫(yī)務(wù)人員會(huì)越來(lái)越多的使用超聲引導(dǎo)技術(shù)。

熟練的應(yīng)用平面外和平面內(nèi)技術(shù)，并將兩者有效結(jié)合，針對(duì)不同的問(wèn)題選擇更適合的方法，靈活地運(yùn)用超聲技術(shù)必將成為一種常規(guī)技術(shù)。隨著各種更清晰，更多維超聲探頭的出現(xiàn)，超聲技術(shù)必將更多的應(yīng)用在臨床中，橈動(dòng)脈穿刺置管的一次成功率必將越來(lái)越高，相關(guān)并發(fā)癥也將越來(lái)越少。

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Research progress in radial artery cannulation

LIXiuyan1FANG Guizhen2YANG Danhua1

1.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou310006，China；2.Department of Nursing，the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310006，China

R472

A

1673-9701（2016）20-0154-04

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015111582）

2016-03-04）